《傷寒論》六經(jīng)病中風(fēng)法度

田同良，馬萌

1.鄭州市第一人民醫(yī)院，河南 鄭州 450004； 2.上海中醫(yī)藥大學(xué)，上海 201203

營(yíng)衛(wèi)學(xué)說是《黃帝內(nèi)經(jīng)》中論述最完整的理論體系，而在營(yíng)衛(wèi)與氣血的關(guān)系上，則氣血為體、營(yíng)衛(wèi)為用[1]，這就是經(jīng)方理法重視營(yíng)衛(wèi)之根本原因。仲景基于此，將營(yíng)衛(wèi)理論發(fā)展到了極致，賦予了中風(fēng)以病機(jī)概念。醫(yī)圣把包括《湯液經(jīng)法》在內(nèi)的許多經(jīng)驗(yàn)之方打造成為經(jīng)典之方?！秱摗妨?jīng)統(tǒng)于太陽(yáng)經(jīng)，而太陽(yáng)經(jīng)又統(tǒng)司營(yíng)衛(wèi)，由此可知，營(yíng)衛(wèi)實(shí)為六經(jīng)辨證之法眼。桂枝湯作為調(diào)和營(yíng)衛(wèi)的代表方，因衛(wèi)行于脈外，而營(yíng)行于脈中，衛(wèi)強(qiáng)而營(yíng)弱、陰虛而陽(yáng)亢，因此桂枝湯不單純是一個(gè)解表方?！秱摗妨?jīng)中風(fēng)均在原文中有明確條文，六經(jīng)皆可中風(fēng)，不止太陽(yáng)一經(jīng)。仲景傷寒學(xué)術(shù)特點(diǎn)就是以中風(fēng)法度為中心思想貫穿表里，重視表里觀，并以中風(fēng)體現(xiàn)里病出表、陰病轉(zhuǎn)陽(yáng)之病解途徑。

仲景傷寒六經(jīng)體系的形成及其中風(fēng)法度的確立，奠定了其前無古人、后無來者之地位，使得六經(jīng)中風(fēng)成為《傷寒論》中最核心的病機(jī)理論而自成體系?！秱摗妨?jīng)體系中，解表是總則，解表法是汗法，為祛邪而設(shè)，這是傷寒經(jīng)方不可更易之定法。汗法是泄津液以發(fā)汗，為常規(guī)解表法，而解肌法是在解表的基礎(chǔ)上再細(xì)辨津液虛實(shí)，是為存津液而發(fā)汗所設(shè)的一種特殊治法。解肌是仲景對(duì)表證經(jīng)方理法的一次創(chuàng)新，完善了經(jīng)方表證理論體系，使中風(fēng)法度這一經(jīng)方最為重要的病機(jī)概念，具備了更為完善的治療方案。桂枝湯作為傷寒六經(jīng)病第一方，不僅蘊(yùn)含了經(jīng)方理法之表里觀、津液觀和正邪觀，而且蘊(yùn)含了里病出表、陰病轉(zhuǎn)陽(yáng)的病解法度，而且桂枝湯本身又內(nèi)涵陽(yáng)法復(fù)脈、陰法解肌的經(jīng)方理法。

1 《傷寒論》六經(jīng)中風(fēng)之陰陽(yáng)、表里、正邪觀

仲景繼承扁鵲陰陽(yáng)、表里二分法并認(rèn)識(shí)到其不足，加入半表半里的病位概念，創(chuàng)立三分法，開創(chuàng)了三陰三陽(yáng)病論治之先河。以表里分陰陽(yáng)，即表之陰陽(yáng)為少陰病、太陽(yáng)病，里之陰陽(yáng)為太陰病、陽(yáng)明病，半表半里之陰陽(yáng)為厥陰病和少陽(yáng)病[2]。至此，《傷寒論》六經(jīng)病辨證體系得以確立。所以六經(jīng)經(jīng)方理法就是表里、陰陽(yáng)，為萬(wàn)病之宗。六經(jīng)病的治療總則是解表，表里觀是貫穿六經(jīng)病的一條主線，解肌是醫(yī)圣對(duì)解表法的一次創(chuàng)新。傷寒經(jīng)方理法首重表里，尤重表證，醫(yī)圣在陰陽(yáng)表里之基礎(chǔ)上，將表證再拆，分出傷寒與中風(fēng)，不但給予《傷寒論》中風(fēng)以特定之含義，而且還賦予了《金匱要略》雜病以豐富內(nèi)容，使得中風(fēng)最能代表機(jī)體表里合病、里病出表之特點(diǎn)[3]。

《傷寒論》六經(jīng)中風(fēng)理論蘊(yùn)含了津液觀、表里觀、正邪觀，津液觀首當(dāng)其沖。傷寒病雖分六經(jīng)，但津液本具陰陽(yáng)，在表即營(yíng)衛(wèi)，在里曰胃氣。經(jīng)方理法就是基于“津液觀”闡釋營(yíng)衛(wèi)、陰陽(yáng)，因此人體津液既含有陽(yáng)的層面，如陽(yáng)氣、衛(wèi)陽(yáng)、衛(wèi)氣；又含有陰的層面，如陰液、營(yíng)陰、營(yíng)血，這也是仲景傷寒經(jīng)方體系獨(dú)具之概念。津液虧虛不能濡養(yǎng)的同時(shí)，亦必然表現(xiàn)出在表不能溫煦，從而進(jìn)一步影響到營(yíng)衛(wèi)的交合。傷寒經(jīng)方理法可謂以解表為第一要義，以存津液為基本宗旨，故表證之中，必以中風(fēng)法度為核心。對(duì)于津液不足而有表證者，仲景立解肌法護(hù)津液而解表以治之，補(bǔ)充了解表之麻黃湯與麻桂湯之不足，而讓里邪得以出表，陰證得以轉(zhuǎn)陽(yáng)，使得諸多疑難病癥有了針對(duì)性的治療方向。

其次是表里觀，仲景對(duì)扁鵲表里觀推崇備至?！秱摗烽_篇即論曰：“余每覽越人入虢之診，望齊侯之色，未嘗不慨然嘆其才秀也”。傷寒六經(jīng)體系把表里觀推向了極致，在仲景之前的經(jīng)方體系中，表證是表證，里證是里證，表里關(guān)系是割裂的。而醫(yī)圣把表證拆分出中風(fēng)法度，打通了疾病的表里關(guān)系?！秱摗芬怨鹬沃酗L(fēng)，而遍見于三陰三陽(yáng)各篇，所宗乃風(fēng)無定位，通行六經(jīng)之義。中風(fēng)之陽(yáng)旦法度不但解決了太陽(yáng)病傳變及六經(jīng)病里病兼表的問題，而且還揭示了六經(jīng)里病出表、陰病轉(zhuǎn)陽(yáng)愈病之規(guī)律。

《傷寒論》第7條曰：“病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽(yáng)也；無熱惡寒者，發(fā)于陰也”。有一分惡寒便有一分表證，前者即為太陽(yáng)病，后者說的就是少陰病。因此，傷寒大家胡希恕認(rèn)為，傷寒表證絕非太陽(yáng)獨(dú)有，少陰病與太陽(yáng)病同屬表證[4]，只不過證有陰陽(yáng)之別，全在于機(jī)體虛實(shí)之反應(yīng)耳，前者是表陰證，后者為表陽(yáng)證。

最后，《傷寒論》中風(fēng)理法之正邪觀以祛邪為第一要?jiǎng)?wù)，主辨虛實(shí)，細(xì)分胃虛，注重六經(jīng)病傳變與虛熱轉(zhuǎn)實(shí)病機(jī)，用津液的疏布離合來架構(gòu)疾病的水火、氣血的虛實(shí)正邪關(guān)系。中風(fēng)經(jīng)方理法之三觀又以津液觀為基礎(chǔ)，一部《傷寒論》也是一部津液大論，處處體現(xiàn)著保胃氣、存津液的觀點(diǎn)，從而達(dá)到扶正祛邪之目的。

《傷寒論》之中風(fēng)法度遍及六經(jīng)病，亦體現(xiàn)了土主四時(shí)這一理論內(nèi)核，而且，凡是冠名“中風(fēng)”的條文，均為表里同病，而以表證為所急所苦，這就是解讀《傷寒論》中風(fēng)之密碼。也就是說，中風(fēng)營(yíng)衛(wèi)不和之衛(wèi)緩，源于津液的不足。桂枝湯及其類方作為陽(yáng)旦法度，同時(shí)內(nèi)涵陽(yáng)法復(fù)脈、陰法解肌治病大法，而且還蘊(yùn)含了傷寒六經(jīng)病之病傳觀，以及里病出表之愈病觀，絕不能僅局限于太陽(yáng)病。醫(yī)圣又以太陰中風(fēng)病傳為內(nèi)傷雜病之根基，強(qiáng)調(diào)了傷寒與雜病并非各自為政，原本就是一脈相承。

《傷寒論》經(jīng)方理法特點(diǎn)之所以首辨表里、尤重表證，是因?yàn)楸硎切皻獾膩砺?，愈病就是要讓邪氣出表，給邪氣以出路。醫(yī)圣對(duì)表證進(jìn)行了進(jìn)一步的劃分，確立了中風(fēng)、傷寒、溫病為主之表證的不同證治法度。寒性凝滯收引，羈絆百骸而困表，因此只有表證的太陽(yáng)、少陰有傷寒。而風(fēng)性開泄善行，洞開腠理而入里，因此六經(jīng)皆有中風(fēng)。而中風(fēng)又最能代表機(jī)體表里合病、里病出表之特點(diǎn)。由此，《傷寒論》當(dāng)里病兼表、表里合病，而以表證為所苦所急時(shí)，有一種法度叫中風(fēng)，即桂枝湯法度。與溫病之黃芩湯之陰旦法度相對(duì)應(yīng)，或稱為陽(yáng)旦法度；亦與麻黃湯解表大法相對(duì)應(yīng)，抑可稱之為解肌大法。

2 《傷寒論》六經(jīng)病各兼營(yíng)衛(wèi)、皆有其表，六經(jīng)皆可中風(fēng)

在《傷寒論》條文中，傷寒只見于太陽(yáng)病的麻黃湯證，以及少陰病的麻黃附子甘草湯證，而中風(fēng)則在六經(jīng)病中均有明確條文。六經(jīng)之太陽(yáng)中風(fēng)、太陰中風(fēng)、陽(yáng)明中風(fēng)、少陽(yáng)中風(fēng)、厥陰中風(fēng)、少陰中風(fēng)均在仲景原文中有明確指出。因此，六經(jīng)皆可中風(fēng)，不止太陽(yáng)一經(jīng)，六經(jīng)皆有表證。醫(yī)圣在表證中納入中風(fēng)病機(jī)概念，就是為此而設(shè)。由此，前人所認(rèn)為“三陽(yáng)為表，三陰為里”的觀點(diǎn)，以及認(rèn)為太陰病就是單純的里虛寒證等，都是值得商榷的。凡仲景言中風(fēng)者，均是里病兼表，而以表證為所急所苦，這就是中風(fēng)的內(nèi)涵，因此六經(jīng)病均有中風(fēng)，不但有表證，還有很多里病也是中風(fēng)范疇。在《傷寒論》六經(jīng)本病的基礎(chǔ)上，因外邪侵襲導(dǎo)致的營(yíng)衛(wèi)不和、津液渙散等病機(jī)轉(zhuǎn)化，稱為六經(jīng)中風(fēng)。六經(jīng)中風(fēng)也是貫穿整個(gè)《傷寒論》的一條主線，三陰三陽(yáng)中風(fēng)在《傷寒論》各篇中均有明確的條文，《傷寒論》以桂枝湯治中風(fēng)，而遍見于三陰三陽(yáng)各篇，所宗乃風(fēng)無定位，通行六經(jīng)之義。

中風(fēng)除了解決里病兼表的問題，同時(shí)還揭示了六病痊愈之規(guī)律。仲景表里體系源于扁鵲，扁鵲認(rèn)為，邪氣由表入里，層層深入。因此，病愈即相反的過程，里邪出表是病愈機(jī)轉(zhuǎn)?！秱摗け婷}法》曰：“陰病見陽(yáng)脈者生，陽(yáng)病見陰脈者死”。即陰病見陽(yáng)脈說明疾病轉(zhuǎn)愈而恢復(fù)，而陽(yáng)病見陰脈是病情加重。又如仲景對(duì)三陰中風(fēng)的論述。太陰中風(fēng)，四肢煩疼，陽(yáng)微陰澀而長(zhǎng)者，為欲愈；少陰中風(fēng)，脈陽(yáng)微陰浮者，為欲愈；厥陰中風(fēng)，脈微浮，為欲愈，不浮，為未愈。均為陰病陰脈而逐漸出現(xiàn)陽(yáng)脈浮脈而愈，然必兼發(fā)熱微惡風(fēng)寒之候，仲景不言者，以脈言證也。因此，六經(jīng)中風(fēng)脈象的沉浮亦決定了疾病的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后。

《傷寒論》六經(jīng)病皆有中風(fēng)，而六經(jīng)中風(fēng)又是貫穿傷寒六經(jīng)病的核心病機(jī)，這就是仲景之學(xué)術(shù)體系特點(diǎn)，是對(duì)扁鵲陰陽(yáng)二分法的一次創(chuàng)新，表證再拆，納入中風(fēng)概念，打通表里，使表里關(guān)系可以非常圓通地體現(xiàn)出來。傷寒表證入里，里病和表證的聯(lián)系要用中風(fēng)法度去解析?！秱摗妨?jīng)統(tǒng)于太陽(yáng)經(jīng)，而太陽(yáng)一經(jīng)，又統(tǒng)司營(yíng)衛(wèi)，由此可知，營(yíng)衛(wèi)實(shí)為六經(jīng)辨證之法眼。桂枝湯是《傷寒論》開宗明義第一方，柯韻伯謂“此方為仲景群方之冠，乃滋陰和陽(yáng)，解肌發(fā)汗，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之第一方”，可謂一語(yǔ)中的。

《傷寒論》所列之經(jīng)方理法，因證而設(shè)，非依經(jīng)而出，是醫(yī)圣傷寒定法?！秱摗返?5條曰：“太陽(yáng)病，發(fā)熱汗出者，此為衛(wèi)強(qiáng)營(yíng)弱，故使汗出，欲救邪風(fēng)者，宜桂枝湯”。因?yàn)樾l(wèi)行于脈外，而營(yíng)行于脈中，桂枝湯也就不能單純理解為一個(gè)解表方，其實(shí)中風(fēng)已經(jīng)就是表里合病了[5]。六經(jīng)病痊愈之規(guī)律即為里邪出表、陰病轉(zhuǎn)陽(yáng)，這就是經(jīng)方理法強(qiáng)調(diào)“首辨表里、尤重表證”之原因。有表證則立足于“表里觀”先解表，無表證則立足于“正邪觀”創(chuàng)造機(jī)會(huì)透邪出表。而陰病轉(zhuǎn)陽(yáng)的本質(zhì)即是津液一元論在“正邪觀”中的體現(xiàn)，所以經(jīng)方理法是立足于“津液觀”的陰陽(yáng)規(guī)律來辨析“正邪觀”所統(tǒng)攝的病傳病解路徑。不但如此，桂枝湯補(bǔ)津液而解表，作為傷寒第一方，還蘊(yùn)含了陽(yáng)法復(fù)脈、陰法解肌的經(jīng)方表證理法，若真能領(lǐng)悟《傷寒雜病論》桂枝湯表證經(jīng)方理法之本義，則仲景傷寒心法，思過半矣。

3 桂枝湯之陽(yáng)法復(fù)脈

《傷寒論》極其重視表里觀，傷寒六經(jīng)就是表里觀統(tǒng)攝之下的水火病證論治。桂枝湯源自《湯液經(jīng)法》陽(yáng)旦法，蘊(yùn)含了陽(yáng)法復(fù)脈之桂甘法與陰法解肌之芍甘法兩種不同的證治法度，用以燮理陰陽(yáng)。相對(duì)于復(fù)脈法的正虛，解肌法又以邪盛為主，醫(yī)圣在陰法解肌的基礎(chǔ)上衍生出陰旦法度的緣由，在于擴(kuò)充了陰法解肌應(yīng)用的適應(yīng)證，并揭示了傷寒六經(jīng)病之陰陽(yáng)二旦兩種不同的病解途徑。

桂枝湯之陽(yáng)旦法度，出于《湯液經(jīng)法》，又源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》虛邪賊風(fēng)理論及仲景營(yíng)衛(wèi)學(xué)說，方中內(nèi)含復(fù)脈法與解肌法陰陽(yáng)相對(duì)。復(fù)脈法的核心是顧護(hù)陽(yáng)氣而救里，解肌法的核心是顧護(hù)津液而解表。桂枝陽(yáng)法復(fù)脈，炙甘草和胃。孫思邈《千金要方》炙甘草湯一云復(fù)脈湯，而能復(fù)脈的炙甘草湯恰恰是桂枝湯去芍藥，就是為了不讓芍藥羈絆，從而更好地發(fā)揮桂枝化陽(yáng)復(fù)脈的功效。桂枝為陽(yáng)法是復(fù)脈的，芍藥為陰法是解肌的，這就是桂枝湯所蘊(yùn)含的治病法度。復(fù)脈法以正虛為主，若陽(yáng)氣不足，四肢冰冷疼痛，神志昏昧，脈道不利，脈結(jié)代或沉微時(shí)，經(jīng)方常用桂枝、附子這樣的陽(yáng)藥為主回復(fù)陽(yáng)氣，故言陽(yáng)法復(fù)脈。而當(dāng)機(jī)體津液不足，于表里均不能溫煦推動(dòng)，就可以用到復(fù)脈法，復(fù)陽(yáng)而救里。此時(shí)最忌用茯苓、白術(shù)這一類淡滲利濕藥更傷津液，以免犯“虛虛實(shí)實(shí)”之戒?！秱摗返?9條曰：“傷寒脈浮，自汗出，小便數(shù)，心煩，微惡寒，腳攣急，反與桂枝欲攻其表，此誤也。得之便厥，咽中干，煩躁吐逆者，作甘草干姜湯與之，以復(fù)其陽(yáng)。若厥愈足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸。若胃氣不和，譫語(yǔ)者，少與調(diào)胃承氣湯。若重發(fā)汗，復(fù)加燒針者，四逆湯主之”。

《傷寒論》體現(xiàn)醫(yī)圣陽(yáng)法復(fù)脈的代表方劑是桂枝甘草湯?！秱摗返?4條曰：“發(fā)汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之。太陽(yáng)病本用發(fā)汗之法，若汗出過多，內(nèi)傷心陽(yáng)，心陽(yáng)虛衰而失其所主功能，則心中悸動(dòng)不安；胸中陽(yáng)氣不足，心虛則喜按，故其人常叉手按其心胸，以安心悸”。針對(duì)這種臨床癥狀，醫(yī)圣創(chuàng)陽(yáng)法復(fù)脈法度，用桂枝辛甘性溫，入心助陽(yáng)，炙甘草甘溫，益氣和中。兩藥相伍，辛甘化陽(yáng)，則心陽(yáng)得復(fù)。必須清楚的是，真正的復(fù)脈法并不只是辛甘化陽(yáng)或回陽(yáng)救逆，因?yàn)榻蜓膩碓春突A(chǔ)是津液，津液不能溫煦的同時(shí)，亦必不能濡養(yǎng)，從而容易產(chǎn)生燥結(jié)。因此，津液不足自然就不能溫煦，必須先補(bǔ)足津液，血脈才能暢通，得以發(fā)揮防御和溫煦之功能。

值得注意的是，在傷寒六經(jīng)體系中，陽(yáng)法復(fù)脈是運(yùn)用解表法的基礎(chǔ)，表實(shí)證加入麻黃以開泄腠理，表虛證則加用芍藥以顧護(hù)津液。因此醫(yī)圣在麻黃湯中配伍桂甘法以辛甘化陽(yáng)，以加強(qiáng)發(fā)汗解表之功；而在桂枝湯中配伍芍藥以酸甘化陰，以顧護(hù)津液，行解肌之用。陽(yáng)法復(fù)脈之法在臨床中應(yīng)用極其廣泛，經(jīng)方中體現(xiàn)陽(yáng)法復(fù)脈的方劑還有當(dāng)歸四逆湯、炙甘草湯、桂枝去芍藥加麻黃附子細(xì)辛湯、千金桂甘磁石附子復(fù)脈湯等。

4 桂枝湯之陰法解肌

在傷寒六經(jīng)理法中，解表是總則，解表法為汗法，這是《傷寒論》不可更易之法度。汗法以泄津液發(fā)汗而為常規(guī)解表法，而解肌法是在解表的基礎(chǔ)上，再細(xì)辨津液虛實(shí)，是為存津液而發(fā)汗之表證的一種特殊、細(xì)膩的治法。實(shí)者解表、虛者解肌，醫(yī)圣分別立麻黃湯與桂枝湯對(duì)治。解表法適用于傷寒或溢飲水寒病機(jī)；解肌法適用于中風(fēng)或風(fēng)水水熱病機(jī)。相對(duì)于復(fù)脈法的正虛，解肌法又以邪盛為主。當(dāng)機(jī)體津液絕對(duì)不足，于表里均不能溫煦推動(dòng)，在復(fù)陽(yáng)而救里的同時(shí)，就可以用到解肌法，即補(bǔ)津液而解表。

宋版《傷寒論》謂：“桂枝本為解肌，若其人脈浮緊，發(fā)熱汗不出者，不可與之也?！薄肮鹬Ρ緸榻饧　睂?shí)則是指“桂枝湯本為解肌”，比如原句在《玉函經(jīng)》中就得到了完整的保留。《玉函經(jīng)》及《千金翼方》皆謂“桂枝湯本為解肌”。許家棟進(jìn)一步指出，桂枝湯真正發(fā)揮解肌作用的是芍藥。而陰液不足，四肢攣急疼痛，煩熱驚悸，血府不充，脈象緩弱或細(xì)數(shù)時(shí)，經(jīng)方常用芍藥、葛根、知母等這樣的陰藥去滋養(yǎng)陰液，故言陰法解肌，如桂枝加芍藥湯、桂枝加葛根湯等。

曹穎甫《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》曰：“蓋桂枝湯一方，外證治太陽(yáng)，內(nèi)證治太陰”。桂枝湯統(tǒng)治表里的作用機(jī)制，主要在于調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，振奮脾陽(yáng)。肌肉層次在表之皮毛之里，內(nèi)由中焦脾胃所主。而且，桂枝湯營(yíng)衛(wèi)不和之病機(jī)，同樣可以通過平?jīng)_降逆來達(dá)到調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之目的?？梢?，桂枝湯也是調(diào)節(jié)氣機(jī)升降與出入之樞機(jī)方[6]。因此，桂枝湯之解肌，本與其調(diào)和營(yíng)衛(wèi)作用密切相關(guān)，但其臨床應(yīng)用范圍早已突破了這一范疇，只要是津液不足，導(dǎo)致筋脈失養(yǎng)的各種肌肉拘攣、疼痛等，都可以應(yīng)用。

許家棟明確指出，《傷寒論》桂枝湯解肌，實(shí)質(zhì)是指以桂枝湯中之芍藥配生姜為代表的補(bǔ)津液而解表之法門，經(jīng)方的解肌大法及其方陣，使得經(jīng)方表證理法不但有麻桂方陣之決泄津血者，亦有芍藥葛根等生津解肌者，而讓里邪得以出表，陰證得以轉(zhuǎn)陽(yáng)，也使中風(fēng)法度這一經(jīng)方最為重要的病機(jī)概念，具備了更為完善的對(duì)治方案?！秱摗敷w現(xiàn)醫(yī)圣陰法解肌的代表方劑是芍藥甘草湯。芍藥酸苦微寒，益陰養(yǎng)血，炙甘草甘溫，補(bǔ)中緩急，二藥合用，酸甘化陰，陰液恢復(fù)，筋脈得養(yǎng)，則攣急自伸。陰法解肌在臨床中應(yīng)用極其廣泛，尤其是在血液病、腫瘤等疾病如血小板減少癥等突出以肌膚表證為所急所苦時(shí)。經(jīng)方中體現(xiàn)陰法解肌的方劑還有當(dāng)歸芍藥散、《千金》諸解肌湯等。醫(yī)圣在陰法解肌的基礎(chǔ)上衍生出陰旦法度的緣由，在于擴(kuò)充了陰法解肌應(yīng)用的六經(jīng)格局。

5 《傷寒論》六經(jīng)中風(fēng)病機(jī)及病傳病解

仲景創(chuàng)立了中風(fēng)病機(jī)概念，打通了疾病的表里關(guān)系，使表里不再孤立，也使疾病傳變觀得以確立。而臨床中，《傷寒論》三陰三陽(yáng)病證各自相對(duì)獨(dú)立，病理上并非有必然的聯(lián)系，但又不可分割，而臨床更多見的是本病經(jīng)內(nèi)之傳變。因此，傷寒表里傳變，不但存在于傷寒六經(jīng)之間，更是體現(xiàn)于各自的三陰三陽(yáng)病之中，而并不一定存在各經(jīng)先后規(guī)律性的問題。因此，六經(jīng)中風(fēng)才是病傳核心，傷寒六經(jīng)病傳立足于津液的輸布離合，愈病規(guī)律是使里病出表、陰病轉(zhuǎn)陽(yáng)。中風(fēng)之陽(yáng)旦法度不但解決了太陽(yáng)病病傳及六經(jīng)病里病兼表的問題，而且還揭示了六經(jīng)里病出表愈病之規(guī)律。

傷寒六經(jīng)病傳并非外邪一路傳下去，而是受邪之經(jīng)氣變成邪氣侵害下一經(jīng)腑。醫(yī)圣立半表半里概念的依據(jù)是正邪相爭(zhēng)的病位，而非陰陽(yáng)病性，因此傷寒六經(jīng)病傳依次應(yīng)為太陽(yáng)、少陽(yáng)、陽(yáng)明，然后傳太陰、少陰、厥陰，而后循環(huán)往復(fù)。寒邪入里，首先為皮毛至肺臟本體，再往里就是脾家所主之筋肉，病在此處仍屬太陽(yáng)病。若再往里傳便是肝臟，肝臟傷寒，則膽腑燥淫，此病在少陽(yáng)也。少陽(yáng)為病，未必有肝膽病癥，但膽腑燥淫，可以客犯三焦，致胃腑與脈腑發(fā)病。因此，所謂太陽(yáng)傳陽(yáng)明，往往是少陽(yáng)傳陽(yáng)明而不自知?！秱摗分?yáng)多寒、陽(yáng)明多熱、少陽(yáng)則寒熱并作，正如成無己《注解傷寒論》曰：“邪在表則多寒，邪在里則多熱，邪在半表半里，則寒熱亦半矣”。

《傷寒論》之少陽(yáng)病諸證，既有本經(jīng)之膽火上炎、經(jīng)氣不利諸證，又有太陽(yáng)病之頭痛、發(fā)熱、微惡寒、頭汗出，以及陽(yáng)明病之默默不欲飲食、陽(yáng)微結(jié)、口渴等癥狀。因此，少陽(yáng)病的癥狀，既有太陽(yáng)之表證，又有陽(yáng)明之里證，其定位理應(yīng)當(dāng)在太陽(yáng)病與陽(yáng)明病之間?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰：“厥陰之表，名曰少陽(yáng)”，以此知少陽(yáng)與厥陰亦并非純粹之病傳關(guān)系，厥陰病本應(yīng)包含少陽(yáng)在內(nèi)。因此，不同于少陽(yáng)為三陽(yáng)病之半表半里，厥陰乃六經(jīng)病三陰三陽(yáng)之半表半里。

然而，臨床中的三陰病傳又有所不同，因?yàn)橛袀橹敝猩訇幎l(fā)，只因少陰腎經(jīng)易虛故也。因此，胡希恕又稱少陰病為表陰證，其病傳規(guī)律則依次為少陰、厥陰至太陰，以太陰為至陰故也。與陽(yáng)病入陰的病傳規(guī)律不同，陰病傳至太陰則為不治。所謂不治乃不太平也，即太陰為雜病之藪、太陰中風(fēng)為雜病之機(jī)。傷寒六經(jīng)以上二種病傳途徑依次對(duì)應(yīng)于由傷脾及傷腎引起的傳變規(guī)律。與仲景所處的時(shí)代不同，現(xiàn)代疾病傳變多傾向于后者，尤其是絕大部分的血液病、腫瘤等復(fù)雜病種，因此，腫瘤血液病的三陰論治或許是突破其辨證論治瓶頸之正確的打開方式。而傷精的概念在《傷寒論》中幾乎是空白的，好在醫(yī)圣在《金匱要略》中予以了必要的補(bǔ)充。桂枝湯本為太陽(yáng)病調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之代表方，內(nèi)含酸甘化陰、辛甘化陽(yáng)配伍，因此又是調(diào)和陰陽(yáng)第一方。而營(yíng)衛(wèi)均源于中焦，由此可知，桂枝湯從發(fā)汗解肌至調(diào)和陰陽(yáng)這一過程之轉(zhuǎn)化中，太陰中風(fēng)占中樞地位。因此，醫(yī)圣用營(yíng)衛(wèi)統(tǒng)言氣血陰陽(yáng)，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)就是調(diào)和脾胃、調(diào)和氣血、調(diào)和陰陽(yáng)。

6 結(jié)語(yǔ)

《傷寒論》六經(jīng)體系來源于《湯液經(jīng)法》而非《黃帝內(nèi)經(jīng)》，這就是經(jīng)方派與醫(yī)經(jīng)派各自的淵源[7]?！稘h書·藝文志·方技略》對(duì)醫(yī)經(jīng)與經(jīng)方分別做了明確的劃分。醫(yī)圣完善了傷寒六經(jīng)理論，賦予了許多經(jīng)驗(yàn)之方以理法的高度。伊尹陰陽(yáng)二旦為經(jīng)方理法主線，在《湯液經(jīng)法》中屬于中土劑，以此二方和胃氣、扶脾陰，以升降陰陽(yáng)[8]。張仲景繼承了這一思路，又與天之六氣學(xué)說相融合，將陰土劑與陽(yáng)土劑分別委以主溫病與中風(fēng)之任，迎合其開陰啟陽(yáng)之本義。而且陽(yáng)旦法度中蘊(yùn)含陰旦法，揭示了醫(yī)圣六經(jīng)病經(jīng)方理法之重視表里觀、津液觀、正邪觀這一傷寒定理。

迄名醫(yī)輩出的魏晉南北朝以降，《傷寒雜病論》幾經(jīng)沉浮，蒙塵民間數(shù)百年?！肚Ы鹨健烽_篇即引用張湛之語(yǔ)“夫經(jīng)方之難精，由來尚矣”，孫真人由此發(fā)出“江南諸師秘仲景要方而不傳”之嘆。經(jīng)方浩如煙海，其理法之精深，若無醫(yī)圣傷寒六經(jīng)體系以及包括中風(fēng)法度在內(nèi)的諸多經(jīng)方理法以統(tǒng)攝，后學(xué)者自是難以駕馭。《傷寒論》之魅力，就在于其所建立的六經(jīng)格局和所蘊(yùn)含的經(jīng)方理法可以容納后來的一切病證，且歷久彌新。仲景《傷寒論》不輕易使用合方，這是因?yàn)獒t(yī)圣重在昭示經(jīng)方中蘊(yùn)含的證治法度，用傷寒經(jīng)方理法架構(gòu)疾病不同層面，并非醫(yī)圣不提倡后學(xué)者使用合方。而且《傷寒雜病論》中凡是有明確意義之合方，又皆逃不脫桂枝湯的影子，這就是醫(yī)圣應(yīng)用合方之定律，其獨(dú)到之處，值得后學(xué)者深思。