《脾胃論》用藥將息法初探*

翟付平，白海燕，王力普，李春蕾，馬偉

1.河北中醫(yī)學院研究生院，河北 石家莊 050091； 2.河北中醫(yī)學院附屬醫(yī)院，河北 石家莊 050011

《脾胃論》是由金元四大家之一李東垣晚年所著，是東垣學說中理論精華最為集中的部分。李東垣在《傷寒論》的基礎上開創(chuàng)了疾病的內傷學說，強調“元氣為人身之本，脾胃是元氣之源，脾胃傷則元氣損，元氣損則諸疾生”，開創(chuàng)了中醫(yī)對脾胃的新認識，重視脾胃在精氣升降中的作用，獨樹一幟地形成了脾胃學派，對后世影響極大。脾胃為元氣之源、氣機升降樞紐，是貫穿《脾胃論》的一大思想特色[1]。書中同時論述的還有五證五藥、升降浮沉、分經隨病、因時隨病制方、君臣佐使制方以及用藥宜禁、藥后將息事宜，以上幾個方面共同構成了脾胃學說的內涵。

1 脾胃為元氣之源

元者，為萬物之本也[2]。元氣首次記載于《春秋繁露》，與《黃帝內經》中所提的真氣內涵具有重疊性，故在《黃帝內經》及《難經》中稱之為真氣、原氣[3]，是維持人體生命活動的原動力和最基本的精微物質，化源于腎，為先天之本，并依賴脾胃所化生的水谷之精充養(yǎng)，中醫(yī)經典多重視腎氣的充足與否，而李東垣在此基礎上進一步發(fā)展了該理論，認識到諸疾的形成是由于自身氣的不足，究其根源是由于脾胃功能受損所致。正如《脾胃虛實傳變論》所載：“脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之所由生也?！?/p>

元氣的充裕與否和機體功能的正常發(fā)揮密切相關。元氣的主要功能一方面為促進人體生長發(fā)育和生殖，另一方面為激發(fā)和推動臟腑、經絡等組織器官的生理功能活動[4]。元氣充裕，各臟腑、經絡得以充養(yǎng)，功能旺盛，機體強健。反之，則會因元氣虧虛而產生種種疾病。“養(yǎng)生當實先天之元氣，而欲實元氣，當重視調理脾胃”[5]。元氣為人身之本，脾胃為元氣之源，脾胃虛損，元氣失充，諸疾得生。故欲使疾病得愈，先使脾胃得調。

2 脾胃為氣機升降樞紐

同時，李東垣在注重脾升胃降中尤其強調脾生長、升發(fā)的重要性，認為只有精微之氣上輸心肺，流轉周身，元氣才得以充實，身體機能才得以活躍，陰火才得以下潛。反之，精微之氣不升，脾氣下行，元氣虧虛，機能消沉，陰火上逆，諸病以生。故在臨床治療疾病時，喜用補氣升陽藥，諸如升麻、柴胡等，以從其生升之性[7]。

3 五證五藥

李東垣在長期的臨床經驗中總結出一套脾胃病的常規(guī)處理方法，稱之為“五證五藥”，用之如臂使指，無不效。因脾居中州主運化，其性喜躁而惡濕，機體濕邪較著時，阻滯于中焦，脾失健運，濕邪愈重，氣機阻滯，出現(xiàn)怠倦嗜臥，四肢沉重，口淡乏味，大便溏瀉，此應燥濕運脾，治從平胃散加減；脾肺二臟在五行生克制化的關系中屬母子相生，脾胃虧虛，脾不生金，肺脾兩虛，肺衛(wèi)不固，氣弱自汗，身發(fā)低熱，大便泄瀉，皮糙毛枯，毛發(fā)脫落，此應益氣建中，治從黃芪建中湯加減；《黃帝內經》載：“脾胃乃后天之本，氣血生化之源?！比粑笟馓撍?，胃之受納、腐熟功能受損，脾之運化、升清功能不全，陽虛不能生陰血，氣血生化乏源，營血虛滯，脈虛而細澀，此應調和陰陽，補血活血，使得陽生陰長，陰陽和合，治從四物湯加減；脾胃元氣虛弱，運化乏力，氣血生化不足，面色萎黃，言語低微，氣短脈弱，此應健運中焦，治從四君子湯加減；脾之運化水濕失常，脾土乘腎水，脾濕下流，下焦氣化失司，頭目暈眩，煩渴欲飲，臍下動悸，小便閉澀，黃赤而少，此應溫和脾陽，化氣利濕，治從五苓散加減[8]。

4 升降浮沉

升降浮沉理論源于《黃帝內經》，后世歷代醫(yī)家對此進行了不同程度的發(fā)展[9]，尤其是金元時期，名家輩出，從不同角度對升降浮沉理論進行補充。李東垣在繼承其師張元素臟腑辨證學說的基礎上，創(chuàng)立內傷學說[10]，《脾胃論》中所載補中益氣湯，可充分體現(xiàn)李東垣對升降浮沉理論的理解[11]?！饵S帝內經素問》提出人體活動基礎為“升降出入，無器不有”，針對疾病的病因病勢不同給予不同的治法，提出“其高者，因而越之；其下者，引而竭之；中滿者，瀉之以內；其有邪者，漬形以為汗；其在皮者，汗而發(fā)之”等[12]。

李東垣所創(chuàng)補中益氣湯是針對因起居不時、勞倦內傷造成脾胃虛弱、氣虛下陷的患者而設，強調病變臟腑在中焦脾胃，脾升胃降功能失常，納運乏力，清陽下陷，故治療時以益氣補中，舉陽升陷為主[13]。在選藥組方中根據(jù)藥性寒、熱、溫、涼之別，藥味酸、苦、甘、辛、咸、淡之差，作用趨勢之升降浮沉的不同，分陰陽下藥，以對應春夏的升浮和秋冬的沉降之性[11]。方中黃芪、甘草、人參三藥同用，為除濕熱煩熱之圣藥，可祛氣虛發(fā)熱，身煩躁擾之癥；“脾始虛，肺氣先絕”，故加性溫味甘的黃芪益氣補中，升陽固表，大補脾肺之氣，以資化源，使氣旺血生[14]，故全方用量最大，為君藥，配以少量輕清升散的柴胡(性寒味辛)引清氣，行少陽，少許性寒味辛的升麻引陽明清氣上升以復本位，達到“益皮毛之氣，而閉腠理，不令自汗而損其元氣”的效果；上喘少氣懶言，不足之癥，少量性平味甘的人參徐徐補之；脾胃虛弱，脾不升清，精微下流，心肺陰虛，虛熱內生，此為陰火[15]，少量性溫味甘的炙甘草、性溫味甘苦的白術培補脾胃，除胃中火熱；陰火中生，以傷陽氣，恐其耗血，故加性溫味甘辛的酒當歸養(yǎng)血和血脈；脾胃虛弱，運化無力，方中滋陰藥偏多，恐清濁相干，故加性溫味苦辛的橘皮助清氣上升而導滯氣，使全方補而不滯。本方藥量普遍較小，皆因脾胃虛弱類疾病為慢性久病，治療時恐過猶不及，故以少量藥物微微扶持，正所謂“欲虛而下陷之氣，有升而上浮之機”，待脾胃升清降濁功能得以正常，方可見功[16]。

5 分經隨病

李東垣在《分經隨病制方》中以通氣防風湯[17]和羌活勝濕湯為例，講述了察一癥狀而知所犯何病，歸于何經，用何引經藥[18]。如風寒汗出，肩背痛，小便頻而短，歸屬于手太陰肺經；肩背痛，不可回顧，頰頜腫，歸屬于手太陽小腸經；脊痛項強，腰似折，項似拔，歸屬于足太陽膀胱經；嗌痛頜腫，脈洪大，歸屬于足陽明胃經。在用藥時，根據(jù)患者具體病情，選用合適的引經藥物，直達病所，如腳腿沉重無力，加漢防己、附子，重則加烏頭少許，引經療病，散其寒；肺脹，膨膨而喘，胸高氣滿，壅盛而咳，加五味子、人參、麥冬、黃連，散其熱，斂其氣，養(yǎng)其津，止其咳；耳明目黃，頰頜腫，頸、肩、肘、臂外后兼痛而面赤，加防風、羌活、藁本、甘草、黃連、黃芪以通其經血、消其腫痛、益其元氣[19]。亦如書中所言：“脾胃不足之證，須少用升麻，乃足陽明、太陰引經之藥也……更少加柴胡，使諸經右遷，生發(fā)陽明之氣?！?/p>

6 因時隨病

李東垣在《脾胃虛弱隨時為病隨病制方》中以黃芪人參湯和除風濕羌活湯及調中益氣湯為例，講述了治病用藥因病癥的不同、發(fā)病時節(jié)的差異而選用合適的治療方法及藥物，此亦迎合了《傷寒雜病論》中辨證論治的觀點[20]。在治療夏月飧泄，完谷不化，胸悶短氣，便后赤白下血，所用調中益氣湯益氣健脾，祛濕和中，無不見效。若治療期間兼夾其他變化，諸如身體燥熱、虛煩，此為下焦陰火蒸騰而上所致，可酌加生地黃、黃柏少許，以滋陰瀉火除蒸；大便時有時無，排之不凈，此為機體血虛不得濡養(yǎng)所致，可酌加當歸身少許，以補血潤腸通便；身體沉重，小便頻數(shù)，此為足太陰脾病，運化無力所致，可酌加茯苓、蒼術少許，以健脾利濕排濁；惡熱而煩渴或偶有腹痛，此為中焦熱盛，燒灼胃陰所致，可酌加白芍、黃芩少許，以清熱緩急止痛；惡寒而腹痛，此為中焦陰氣較盛所致，可酌加桂枝少許，以通陽化氣散寒。

李東垣治病養(yǎng)生思想秉承于《素問·四氣調神大論》，“圣人春夏養(yǎng)陽，秋冬養(yǎng)陰，以從其根，與萬物沉浮于生長之門?！敝尾○B(yǎng)生用藥皆須遵循自然界規(guī)律，則機體陰陽平衡，精神乃治，邪不可干[21]。其主張不當于五臟中用藥法治之，當從《素問·臟氣法時論》中升降浮沉法用藥耳[22]。治療用藥方面，李東垣常根據(jù)四時節(jié)氣差異而選用不同性味的方藥，春月加清涼之藥，夏月加苦寒之品，秋月加溫氣之藥，冬月加辛熱之品，依據(jù)四時用藥方可“不絕生化之源”[18]。《隨時加減用藥法》中以治療咽喉堵塞為例，以辛甘氣味俱陽之藥暢胃氣治其本，堵塞之藥調氣機瀉其標，另隨四時節(jié)氣進行加減，夏月陽氣旺，于方中加理氣之青皮等散寒氣，瀉上逆之陰火；冬月陰氣盛，于方中加辛熱之吳茱萸瀉陰寒之氣。又如食物不下，阻于胃中，在治療該證基礎上，可另加以下諸藥，初春時節(jié)，寒氣猶存，稍加辛熱之品，益智仁以增春氣；春三月，陽氣漸勝，稍加風藥，青皮、陳皮以退胃上之寒；夏月陽氣旺盛，濕邪偏重，稍佐黃連以燥濕清熱；秋月氣燥，津液耗傷，胃中失潤，稍佐生津益胃的沙參配合行氣開胃消食之白豆蔻以滋而不滯；冬月陰氣寒重，稍加溫脾和中益氣之益智仁以散脾胃寒邪。此即正合《素問·上古天真論》中所記載的養(yǎng)生思想，“法于陰陽，和于術數(shù)，食飲有節(jié)，起居有常，不妄作勞，故能形與神俱，而盡終其天年，度百歲乃去[23]。”

7 君臣佐使

李東垣在《君臣佐使法》中遵《黃帝內經》原則指出主病為君，佐君為臣，應臣為使，又受張師所提力大者為君的影響，認為君藥分量最重，臣藥次之，使藥又次之，君臣有序，主次有別。故縱觀全書63首方，101味藥，君藥皆為治療主病主證，臣藥輔之，法度嚴明，相與宣攝。是以《腸澼下血論》中升陽除濕防風湯為例，該方在原文中為治療或大便秘結，或里急后重，或赤白下血，而不可妄用瀉下之劑，究其原因為脾胃虧虛，陽氣下陷，升舉無力所致，故方中以蒼術四兩為君，燥濕健脾益胃；防風二錢為臣，祛風勝濕，除腸風飧泄而升陽；白術、白茯苓、白芍各一錢為使藥，燥濕利濕，柔肝緩急，防土病木乘而和脾。諸藥合用，使陽氣自升，陰氣自降，病癥得愈，此充分體現(xiàn)了以君臣佐使為法則，使得方藥結構嚴謹有序，機理明晰，療效切實可靠，體現(xiàn)中醫(yī)藥診療特色[24]。

8 用藥宜禁

李東垣在對脾胃病的治療中，突出重點，考慮周詳。在《用藥宜禁論》中所提四禁，為時禁、經禁、病禁、藥禁[25]。時禁與四時隨病用藥原理大致相同，用藥需遵循四時升降之理，春宜吐，夏宜汗，秋宜下，冬宜藏，莫要失天信，伐天和。正如《黃帝內經》所言：“夫四時陰陽者，與萬物浮沉于生長之門，逆其根伐其本，壞其真矣。”又有冬不言白虎，夏不言青龍，春夏避桂枝，秋冬防麻黃之說。經禁為遣方用藥需遵循經絡自身特性，分經用藥，足太陽膀胱經為風寒所傷，宜汗法，傳入腎經則利小便，萬不可用下法；足陽明胃經為多氣多血之經，如有腹?jié)M脹，宜下法，禁發(fā)汗、利小便，恐傷津液；足少陽膽經行身之兩側，病有往來寒熱，宜和法，禁發(fā)汗、下法、利小便，恐生他病。病禁為根據(jù)患者所犯疾病的特點，分而用藥，若自身陽氣偏弱，陰氣旺盛，則用藥飲食應助陽瀉陰；淡食及淡味藥皆升，苦藥及厚重之品皆降，用藥時注重調節(jié)平衡；諸辛熱之品助火而瀉元氣，諸生冷之品損傷元氣，亦當禁。藥禁為根據(jù)病情特征決定禁用何藥，大便秘結，當用和血潤腸之品，諸如當歸、桃仁、麻子仁等，禁用燥熱性藥物；胃氣不行，口干欲飲，非津液枯涸，而是輸布障礙，可應用辛酸健脾胃之藥，禁用淡滲之品。在臨床中應做到察時、辨經、審病，而后用藥。

9 藥后將息

李東垣在給予患者診治后十分注重藥后調理，主要歸結為兩方面，為“攝養(yǎng)”“遠欲”。其“攝養(yǎng)”主要為生活起居方面，如沐浴后應避風寒，及時對所穿衣物進行加減，對于冷食，可依時暫食，切勿貪耽嗜?！斑h欲”則為擺正自身心態(tài)，淡薄情志，省語養(yǎng)神[26]，人有五臟化五氣，五氣太過則傷其臟。《省箴言》載：“積氣以成精，積精以全神，必清必靜，御之以道，可以為天人矣[6]”。

10 結語

通過對李東垣治療脾胃病所運用的學術思想及遣方用藥所遵循的不同細則進行總結，其治療疾病時始終牢記脾胃為人體升降之樞，緊扣病機，不被表象所迷惑，所著《脾胃論》為其思想之大成，為后世醫(yī)家所傳誦，影響深遠。