從同氣相求談新型冠狀病毒肺炎癥狀不明顯階段的治療策略*

王麗娜

海軍軍醫(yī)大學(xué)中醫(yī)系，上海 200433

由新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)所引發(fā)的新型冠狀病毒肺炎(簡稱“新冠肺炎”)疫情，目前仍在全球持續(xù)蔓延。我國本土疫情呈現(xiàn)多點散發(fā)、多地頻發(fā)態(tài)勢，防控形勢嚴(yán)峻復(fù)雜。無癥狀感染者無疑是疫情防控的重大隱患。此外，多地也呈現(xiàn)多例所謂無癥狀“復(fù)陽”患者以及“常陽”患者，增大了疫情防控的困難。這三類患者具有共同特點：無明顯的臨床癥狀，但卻明確具有傳染性，給治療和防控帶來一定的挑戰(zhàn)性。疫情爆發(fā)后，中醫(yī)專家深入臨床一線參與防治工作，在抗擊疫情阻擊戰(zhàn)中發(fā)揮積極作用。從國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》第三版開始，正式將中醫(yī)診治方法納入，指導(dǎo)臨床防治工作。第四版即增設(shè)癥狀輕微的臨床觀察期、恢復(fù)期的治療方案。國務(wù)院醫(yī)療救治組也組織專家制定了《新型冠狀病毒肺炎恢復(fù)期中醫(yī)康復(fù)指導(dǎo)建議》。這些都是對癥狀不明顯階段的治療建議，充分發(fā)揮了中醫(yī)藥治療新冠肺炎的獨(dú)特優(yōu)勢。

1 癥狀不明顯階段特征

目前新冠肺炎患者在臨床表現(xiàn)上大多數(shù)以發(fā)熱、咳嗽、乏力、惡心、干嘔、腹脹、憋悶氣促、大便溏泄等癥狀為主要表現(xiàn)，重癥患者可出現(xiàn)呼吸困難、呼吸衰竭等，且具有傳染性，人群普遍易感[1]。國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的診療方案根據(jù)癥狀的輕重，明確將新冠肺炎分為輕型、普通型、重型和危重型。在目前進(jìn)一步的臨床實踐中，有一部分患者在疾病的發(fā)展進(jìn)程中雖然核酸檢測陽性，但是呈現(xiàn)為癥狀較輕甚至無明顯癥狀，這個階段可以稱為癥狀不明顯階段。這個階段多在疾病進(jìn)程的開始和終末，此階段的治療關(guān)系到疾病的發(fā)展進(jìn)程及預(yù)后，至關(guān)重要。

癥狀不明顯階段包括疾病最初的無癥狀感染、進(jìn)程中癥狀從有到無后的“常陽”和康復(fù)患者核酸陰性后的“復(fù)陽”三個方面。無癥狀感染者分為兩種類型，一是指感染者核酸檢測陽性，經(jīng)過14 d潛伏期的觀察均無相關(guān)臨床癥狀，如發(fā)熱、咳嗽、咽痛等可自我感知或可臨床識別的癥狀與體征，始終為無癥狀感染狀態(tài)；二是指感染者核酸檢測陽性，采樣時無任何相關(guān)癥狀與體征，但隨后出現(xiàn)某種臨床表現(xiàn)，即處于潛伏期的“無癥狀感染”狀態(tài)。第一種類型雖然確實無癥狀，但是攜帶病毒，有些患者病程長達(dá)5周以上[2-3]，所以仍然是疾病播散的傳染源。第二種類型更需要針對病毒積極治療，以免疾病惡化。進(jìn)程中癥狀從有到無后的“常陽”患者，是指疾病經(jīng)過治療或者自然進(jìn)程后，癥狀基本消失，甚至影像學(xué)顯示肺部損傷基本修復(fù)，但卻較長期攜帶病毒，核酸一直不能轉(zhuǎn)陰，尤其是鼻咽拭子核酸檢測陰性后，糞便核酸陽性再持續(xù)4周以上者[4]?？祻?fù)患者核酸陰性后的“復(fù)陽”，指癥狀出現(xiàn)后90 d內(nèi)在核酸檢測陰性后，出現(xiàn)了RT-PCR反應(yīng)呈陽性，這些患者雖然一段時間沒有明顯癥狀，但卻代表持續(xù)或動態(tài)的排毒過程，可能會再次出現(xiàn)癥狀，而且仍具備傳染性[5]。因此，以上癥狀不明顯階段的三方面情況，患者仍有向外界散布病毒而成為傳染源和癥狀轉(zhuǎn)重的可能。重視潛在或長期癥狀不明顯的患者，對控制傳染病尤為重要。然而，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)目前對于新冠肺炎此三方面患者治療尚未提出明確方案。

2 新冠肺炎的中醫(yī)病因病機(jī)

新型冠狀病毒感染后引起世界范圍內(nèi)大規(guī)模的流行，屬于中醫(yī)感受天地間的雜氣，正如《素問·刺法論》言：“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似?！焙汀稖匾哒摗分兄赋龅模骸皽匾咧疄椴。秋L(fēng)非寒非暑非濕，乃天地間別有一種異氣所感?！币虼诵滦凸跔畈《靖腥拘约膊儆跍匾叻懂牎８鞯貙＜矣指鶕?jù)當(dāng)?shù)夭煌陌Y狀表現(xiàn)，分別提出“濕疫”“寒濕疫”“寒疫”等不同的病名[6-9]。病機(jī)認(rèn)識也不盡相同，仝小林院士認(rèn)為，寒濕傷陽為病機(jī)主線，并見化熱、變燥、傷陰、致瘀、閉脫等變證[8]；姜良鐸教授認(rèn)為濕熱傷肺見于疾病早期[10]；潘芳等[11]認(rèn)為疾病源于濕毒盤踞膜原，寒熱不同從化而致氣機(jī)升降失常，可耗傷正氣、化熱、化毒、夾寒、夾瘀。但“濕”是新冠肺炎的始發(fā)病理因素已達(dá)成共識[12-14]，這也主要基于本次新冠肺炎臨床特征，具體為感染潛伏期長，肺部損傷恢復(fù)、核酸轉(zhuǎn)陰、病情痊愈時間長；雖以發(fā)熱為主，但初期熱勢不高，具有身熱不揚(yáng)的特點；常見乏力、倦怠、肌肉酸痛；部分患者伴有消化系統(tǒng)癥狀，甚至以胃腹脹滿、便溏、口苦咽干等為首發(fā)癥狀；舌苔往往偏膩。這些臨床表現(xiàn)呈現(xiàn)出中醫(yī)“濕”邪重濁、黏滯、趨下的特性。

因此，本病起源于“外濕”，病位在肺脾，初起濕毒困脾閉肺，氣機(jī)升降失司。受多因素影響，如環(huán)境、氣候、體質(zhì)、生活習(xí)慣等，在疾病發(fā)展過程中出現(xiàn)不同的癥狀表現(xiàn)。因此濕毒化熱，傳入陽明，形成陽明腑實，濕毒瘀熱內(nèi)閉，熱深厥深者有之；濕毒寒化，傳入太陰，進(jìn)一步傷陽，寒濕瘀滯，寒深厥深者有之。

3 同氣相求的內(nèi)涵

《易經(jīng)》云：“同氣相求，同聲相應(yīng)?！薄巴瑲狻奔赐ㄟ^對事物進(jìn)行“取象”和“運(yùn)數(shù)”定性定量分析而確定的同一類事物，在質(zhì)和量的某一方面存在親和招感，互補(bǔ)適應(yīng)的聯(lián)系和作用[15]?！巴瑲庀嗲蟆备侵嗅t(yī)的一種思維方法，在中醫(yī)的理論解釋和臨床應(yīng)用中具有重要地位，它不僅構(gòu)建了五行體系，用于解釋人體的組織結(jié)構(gòu)、生理功能，還是闡釋中醫(yī)學(xué)對病因認(rèn)識的重要方法。特定的時空，產(chǎn)生特定的病邪[16]。如春天多風(fēng)邪為病，夏天多熱病及暑病，長夏多濕病等。特定的病邪作用于特定的個體及特定的臟腑、組織、器官，影響人體特定的物質(zhì)和功能，產(chǎn)生特定的疾病和傳變。

從病因觀和發(fā)病觀上來講，此次新冠肺炎的發(fā)生，從“兩濕相合，同氣相求”來分析尤為恰當(dāng)。國醫(yī)大師晁恩祥認(rèn)為內(nèi)外濕邪同氣相感，聚而成毒，濕毒疫戾之氣，侵入人體，壅阻機(jī)體，氣機(jī)不暢，或從寒化、或從熱化，濕毒內(nèi)阻，肺失宣降而致病[14]。重視外濕，一方面，疫情最初從2019年冬天開始蔓延，氣候濕潤、雨量充沛，暖冬季節(jié)加上年末又遇寒濕天氣而觸發(fā)，形成外濕疫戾之氣致病的外在條件。另一方面，即使在目前全球蔓延的情況下，從“審證求因”考慮，在感邪最初臨床常見“頭身酸痛、惡寒、乏力，舌苔白厚膩”等濕邪襲表的癥狀，也可推斷此次新型冠狀病毒具有濕邪的性質(zhì)。重視內(nèi)濕，一方面，雖然新冠肺炎患者的臨床表現(xiàn)呈階段性差異，但“濕證”的表現(xiàn)卻貫穿始終。有些患者即使沒有明顯吐痰，但在肺泡內(nèi)卻可見漿液、纖維蛋白性滲出物及透明膜形成，肺實變而出現(xiàn)水液外滲[17]，可謂津液運(yùn)化障礙。濕邪最易困脾，脾失于運(yùn)化水液，則聚濕成痰；濕邪困脾繼而肺氣不宣則水液停聚。因此，外濕引動內(nèi)濕，影響脾肺兩臟的正常運(yùn)行。另外，現(xiàn)代生活方式使大部分人本身為濕熱、痰濕體質(zhì)，體內(nèi)存在內(nèi)濕的病理基礎(chǔ)[18]。平素貪涼飲冷、長期使用空調(diào)、濫用抗生素及苦寒藥物均會導(dǎo)致脾陽受損，進(jìn)而影響脾運(yùn)化水濕的能力，形成潛在的濕邪。葉天士《溫?zé)嵴摗吩唬骸坝钟芯瓶屠餄袼厥ⅲ庑叭肜?，里濕為合?！眳蔷贤ā稖夭l辨》言：“內(nèi)不能運(yùn)水谷之濕，外復(fù)感時令之濕。”薛生白《濕熱病篇》道：“太陰內(nèi)傷，濕飲停聚，客邪再至，內(nèi)外相引，故病濕熱?！本鶑?qiáng)調(diào)素體蘊(yùn)濕，濕邪潛伏，而復(fù)外感濕氣，內(nèi)外合邪，加速病情的發(fā)生發(fā)展。

4 癥狀不明顯階段的治療思考

癥狀不明顯階段的三種情況，雖然出現(xiàn)在疾病的不同階段，但本質(zhì)一樣，即攜帶的病毒未能使機(jī)體表現(xiàn)為明顯的癥狀，同時機(jī)體也沒有能力盡快排出病毒，處于正邪相持階段。外濕的致病因素，作用于內(nèi)濕積聚的機(jī)體，脾被濕困，失于運(yùn)化，脾氣不足，引動內(nèi)濕，“同氣相求，兩濕相和”，疾病發(fā)展。在疾病的任何階段，“濕邪”與“脾虛”這兩個因素都需要特別注意。尤其在癥狀不明顯階段，即“無癥可辨”的情況下，“濕邪”與“脾虛”可作為辨證的突破口。因此，對于癥狀不明顯階段，無論是避免無癥狀感染者變?yōu)榇_診患者，促進(jìn)患者癥狀消失后核酸快速轉(zhuǎn)陰，還是加速“復(fù)陽”患者的快速再次核酸轉(zhuǎn)陰，都需要重視健脾與祛濕的治療方法。

在病例采集上，首先要重視舌脈的采集。通過舌象和脈象仔細(xì)判斷脾虛與濕邪是否存在。舌象方面，除了白膩苔和黃膩苔容易判斷外，還需注意淡白舌、胖大舌、齒痕舌，薄膩苔、白滑苔、花剝苔等脾虛和濕滯的舌像。脈象方面，除了典型的濡脈、滑脈外，還需注意沉脈、沉滑脈、沉緩脈、沉細(xì)脈等脾虛水濕不化的脈象。其次，要注意深挖脾虛和濕滯的臨床癥狀。一方面，注意刻下癥狀的采集，除了判斷有無乏力、肌肉輕微酸痛，時有咳嗽吐痰等明顯的濕邪困脾的癥狀外，還要重視有無較之前容易勞累、咽中堵塞感、飲食較以前減少、稍有腹脹或食后腹脹、飲食后咳嗽有痰或頭暈犯困、大便黏膩不爽、糞質(zhì)偏稀或較之前變稀、大便次數(shù)多或較之前次數(shù)增多等隱性癥狀。另一方面，注意體質(zhì)的判別。在一項6 525例大樣本體檢人群中醫(yī)體質(zhì)分類的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，氣虛質(zhì)(40.38%)、痰濕質(zhì)(31.10%)和濕熱質(zhì)(11.92%)是人群中主要的偏頗體質(zhì)[18]。而痰濕體質(zhì)及氣虛體質(zhì)在新冠肺炎確診病例中最為常見[19]。在癥狀不明顯階段，很多患者也是處于脾虛濕盛的體質(zhì)狀態(tài)，要針對體質(zhì)進(jìn)行判別。

在治療上始終從“脾虛”和“濕盛”兩個方面將健脾祛濕作為總的治療原則。對于無癥狀感染者，健脾選擇黨參、茯苓、陳皮、制半夏等二陳湯為底方，健脾理氣和胃兼燥濕，劑量、配伍及藥物避免過于溫補(bǔ)而“閉門留寇”；祛濕選擇藿香、佩蘭、白扁豆、厚樸、薏苡仁等芳香化濕健脾祛濕之品，即可辛透外邪，又避免過于溫燥，濕從熱化，引邪入里。根據(jù)舌質(zhì)紅、脈數(shù)熱象明顯，加金銀花、連翹、貫眾等辛涼透邪，清熱瀉火之品。后期癥狀消失、核酸長期不轉(zhuǎn)陰的常陽患者，或是復(fù)陽患者，可選擇四君子湯、六君子湯、補(bǔ)中益氣湯為底方益氣健脾、祛濕化痰。另外注意，舌苔水滑、脈沉遲、陽虛有寒者，加附子、干姜、細(xì)辛等溫陽散寒化濕；舌質(zhì)紅、苔少、氣陰不足者，加沙參、麥冬、白扁豆等益氣養(yǎng)陰免于滋膩助濕；病程較久、舌質(zhì)暗有血瘀見證者，加馬鞭草、丹參等活血利濕。

5 典型病例

病案1，患者，男，30歲。2020年11月27日從國外入境，常規(guī)核酸檢測呈陽性，無發(fā)熱、咳嗽、咽痛、腹痛、腹瀉、明顯乏力等不適，隔離點查胸部CT示：左肺上葉微小結(jié)節(jié)，11月28日以“新型冠狀病毒感染”收入院。入院后完善各項檢查。血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)7.1×109L-1，淋巴細(xì)胞計數(shù)2.48×109L-1，C反應(yīng)蛋白0.11 g·L-1，胸部CT示：無明顯活動病灶，完善診斷為“無癥狀感染者”。進(jìn)一步查新型冠狀病毒抗體IgM陰性，IgG陽性，糞便核酸檢測陰性。予維生素C支持治療，連花清瘟顆?？诜亟M人干擾素a2b噴霧劑霧化吸入抗病毒治療。11月28日至12月4日，多次檢測鼻咽拭子均為陽性。中醫(yī)會診經(jīng)仔細(xì)詢問，患者雖無咽痛，但咽干、似有異物，自訴常有一股氣向上導(dǎo)致類似咳嗽癥狀，飯后加重而明顯咳嗽，飲食較以前減少，不喜運(yùn)動。余正常，舌質(zhì)淡紅，苔微黃薄膩，脈略滑數(shù)。證屬脾虛濕滯，濕郁化熱。治以健脾化痰，清熱祛濕，透表達(dá)邪。方擬二陳湯加味：茯苓30 g，黨參15 g，制半夏9 g，陳皮9 g，甘草6 g，柴胡9 g，黃芩9 g，蒼術(shù) 15 g，厚樸9 g，紫蘇葉9 g，金銀花12 g，青連翹9 g。上藥水煎取汁500 mL，分為2次，溫飲，服4劑。藥后咽部不適癥狀減輕，類似咳嗽癥狀基本消失，仍有咽干，舌淡紅，苔薄黃膩，鼻咽拭子復(fù)查弱陽性。上藥去蒼術(shù)，加天花粉15 g，繼服2劑后，核酸檢測首次陰性，繼用前方2劑。12月12日，間隔48 h，復(fù)查鼻咽拭子再次陰性，痊愈出院。出院2周隨訪核酸檢測陰性。

按語：該例患者否認(rèn)出現(xiàn)過新冠肺炎相關(guān)癥狀，入院時血清抗體IgM已轉(zhuǎn)陰，推測患者為無癥狀感染者，或已經(jīng)處于恢復(fù)期，病史較長，但核酸檢測難以轉(zhuǎn)陰。仔細(xì)分析病情，病位在脾，分屬太陰少陽合病，內(nèi)濕引動外濕，濕邪郁于內(nèi)，以理中湯、二陳湯、小柴胡湯、半夏厚樸湯合方，一方面健脾化濕和中，一方面和解少陽，透邪外出。

病案2，患者，男，30歲?；颊哂?020年11月11日出現(xiàn)發(fā)熱、咽痛、咳嗽，咽拭子檢測提示新型冠狀病毒核酸陽性，入院后，進(jìn)一步查。血白細(xì)胞計數(shù)5.5×109L-1，中性粒細(xì)胞百分比77.5%，淋巴細(xì)胞計數(shù)0.96×109L-1，C反應(yīng)蛋白5 g·L-1，胸部CT示：右肺上葉小條索狀。診為“新冠肺炎普通型”。查新型冠狀病毒抗體IgM陽性，IgG陽性，糞便核酸陽性。予隔離治療，相繼以維生素C口服、胸腺法欣皮下注射支持治療，連花清瘟顆?？诜?，中藥口服，重組人干擾素a2b噴霧劑霧化吸入抗病毒治療。治療過程中，患者依次出現(xiàn)咽痛、乏力、咳嗽痰白稠、胸悶、胸前區(qū)灼熱，經(jīng)治療至患者癥狀逐漸緩解，無發(fā)熱、咽痛消失，咳嗽基本不顯，自訴無明顯癥狀。12月11日，鼻咽拭子核酸檢測首次陰性，糞便仍呈陽性。12月18日，鼻咽拭子核酸檢測再次陽性，糞便仍陽性。中醫(yī)會診經(jīng)仔細(xì)詢問，患者咽痛消失，但仍有咽干不喜飲，口中黏，晨起時有干嘔，納食不香，食后腹脹，大便日行2～3次，質(zhì)稀，末次呈糊狀便，眠可，舌質(zhì)淡暗，苔白膩稍厚，脈沉弦。證屬脾虛濕盛，陽虛邪戀。治以益氣健脾、滲濕止瀉、扶正祛邪。予參苓白術(shù)散加減：黨參15 g，蒼術(shù)15 g，茯苓30 g，炒白扁豆15 g，陳皮9 g，生薏苡仁30 g，藿香15 g，厚樸9 g，制半夏9 g，澤瀉15 g，馬鞭草15 g，炙甘草6 g。上藥水煎取汁500 mL，分為2次，溫飲，服4劑。諸證減輕，大便日行2次，較前變實，焦慮重，復(fù)查鼻咽拭子核酸檢測陰性，糞便仍呈弱陽。上方加石菖蒲15 g，郁金9 g開竅解郁，繼服4劑，大便日行1～2次，基本成型，糞便核酸檢測仍呈弱陽，復(fù)查新型冠狀病毒抗體IgM弱陽，IgG弱陽。上方加生黃芪15 g托毒外出，繼服4劑。12月30日，鼻咽拭子核酸檢測陰性，糞便首次陰性。2021年1月1日，間隔48 h，復(fù)查鼻咽拭子仍陰性，糞便再次陰性，痊愈出院。出院2周隨訪核酸檢測陰性。

按語：此患者為新冠肺炎普通型，病程歷時 51 d。經(jīng)過西藥規(guī)范的抗病毒治療癥狀消失后，糞便核酸樣本持續(xù)陽性。仔細(xì)分析病情，患者血清中IgM抗體持續(xù)陽性、IgG變?yōu)槿蹶?，表明患者免疫功能不?qiáng)，無法排毒外出。仔細(xì)辨證，存在脾虛濕盛的中醫(yī)證候，因此以參苓白術(shù)散和霍樸夏苓湯加減以益氣、健脾、化濕、燥濕、滲濕同用，病程較久，邪氣入絡(luò)，兼以活血。

6 結(jié)語

在幾千年的發(fā)展中，中醫(yī)對疫病的認(rèn)識已形成系統(tǒng)的理論體系。本次抗擊疫情中醫(yī)中藥作用突出。新冠肺炎雖然在我國已得到了基本控制，但現(xiàn)在無癥狀感染者已經(jīng)成為潛在的傳染風(fēng)險，也是造成傳播的主要傳染源；再者疾病恢復(fù)期，機(jī)體處于長期帶毒狀態(tài)，如果失于管理也將成為傳播的重要原因。因此，臨床對癥狀不明顯的陽性患者須加強(qiáng)治療，達(dá)到核酸檢測陰性的痊愈目標(biāo)。“兩濕相合，同氣相求”，濕邪困脾，加之體內(nèi)脾虛正氣不足，正氣難以祛邪外出，核酸難以轉(zhuǎn)陰，益氣健脾、祛濕透邪是治療大法，臨證時須細(xì)細(xì)辨析，審癥查因，選用二陳湯、香砂六君子、參苓白術(shù)散、霍樸夏苓湯等加減，不拘于一方一藥，適時截斷病程。