中國胸痛中心建設(shè)這十年

向定成

胸痛中心是為以急性冠狀動脈綜合征、主動脈夾層、肺動脈栓塞為代表的急性高危胸痛患者提供快速診療的新型急救模式，我國胸痛中心的發(fā)展起源于2011年。十余年來，習(xí)近平總書記始終將人民的健康放在首位，不斷地推進(jìn)健康中國建設(shè)，我國胸痛中心建設(shè)的這十年，是在黨和政府的支持和推動下，從理念形成及模式初創(chuàng)到快速普及發(fā)展，取得了顯著的成效，為急性高危胸痛患者帶來福音。

1 理念形成及模式初創(chuàng)

21世紀(jì)初，我國經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)治療技術(shù)發(fā)展很快，PCI數(shù)量快速增長逐步取代美國成為全球第一。但與之不相適應(yīng)的是我國急性心肌梗死(AMI)患者的院內(nèi)病死率長期維持在10%以上[1]，也意味著作為AMI的主要治療方法——PCI技術(shù)的快速發(fā)展并未有效降低AMI患者的院內(nèi)病死率。仔細(xì)分析其原因后發(fā)現(xiàn)，我國AMI救治面臨著以下幾個(gè)主要問題[2]：(1)患者發(fā)病后延誤非常嚴(yán)重，急性胸痛發(fā)病后遲遲不就醫(yī)，急性冠狀動脈綜合征臨床路徑(CPACS)研究顯示[3]，AMI患者發(fā)病后平均5 h到達(dá)二級醫(yī)院，8 h到達(dá)三級醫(yī)院，而AMI患者的救治黃金時(shí)間窗是發(fā)病后的2 h，因此，患者就醫(yī)不及時(shí)錯(cuò)過了早期寶貴的救治黃金窗。(2)院前急救體系不能滿足急危重癥患者救治的需要，主要表現(xiàn)為：一是院前救護(hù)車秉承單純就近原則轉(zhuǎn)運(yùn)，沒有考慮送達(dá)醫(yī)院的救治能力，導(dǎo)致許多患者被送至不具備救治能力的醫(yī)院，需要實(shí)施二次轉(zhuǎn)診才能到達(dá)具有救治能力的醫(yī)院而導(dǎo)致延誤。二是院前救治與院內(nèi)救治完全脫節(jié)，院前救護(hù)車通常僅僅是一個(gè)轉(zhuǎn)運(yùn)工具，不開展除心肺復(fù)蘇之外的其他救治措施，所有診療工作均在患者被送到急診室后才開始啟動，未能充分利用院前轉(zhuǎn)運(yùn)過程中這段寶貴時(shí)間啟動真正的救治過程。(3)大量AMI患者首診于不具備行PCI能力的基層醫(yī)院，基層醫(yī)院診療能力不足導(dǎo)致確診延遲而錯(cuò)過了救治時(shí)間窗。(4)具有PCI能力的醫(yī)院沒有建立AMI患者的快速綠色通道，患者到達(dá)醫(yī)院后需要經(jīng)過繁雜的流程，先交押金后辦理住院手續(xù)，待患者收進(jìn)監(jiān)護(hù)室后才啟動手術(shù)團(tuán)隊(duì)，院內(nèi)延誤也非常嚴(yán)重。2012年我國接受直接PCI治療的ST段抬高型急性心肌梗死(STEMI)患者平均進(jìn)門—球囊擴(kuò)張(D-to-B)時(shí)間為112 min[4]，與中國STEMI診治指南[5]要求的90 min相差很大，而當(dāng)時(shí)歐美指南[6-7]已將該指標(biāo)調(diào)整到60 min。

上述多方面共存的問題顯示，在胸痛中心建設(shè)之前，我國醫(yī)療體系不適應(yīng)急危重癥患者救治的需要，導(dǎo)致AMI患者不能在發(fā)病早期得到及時(shí)再灌注治療，因此，患者的總體預(yù)后差。很顯然，如果僅僅建設(shè)院內(nèi)綠色通道，是無法解決院前和基層醫(yī)院延誤及患者延誤問題的。為此，解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院(原廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院)向定成等[8]率先提出了以具有急診PCI能力的醫(yī)院為核心，通過整合區(qū)域醫(yī)療資源，將周邊基層醫(yī)院和院前救護(hù)車納入到統(tǒng)一的急救體系進(jìn)行規(guī)劃，要求所有首次醫(yī)療接觸環(huán)節(jié)的醫(yī)護(hù)人員必須在10 min內(nèi)完成急性胸痛患者的首份心電圖檢查，通過建立以信息技術(shù)為支撐的心電圖遠(yuǎn)程共享平臺和快速響應(yīng)機(jī)制而提高首診時(shí)的診斷正確率，并建立快速轉(zhuǎn)診機(jī)制，使AMI患者能夠在首次醫(yī)療接觸后及時(shí)確診，并能夠盡快轉(zhuǎn)送到南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院接受急診PCI治療，對于不能在“指南”規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成轉(zhuǎn)運(yùn)PCI的STEMI患者，可在當(dāng)?shù)厝芩ㄖ委熀笤俎D(zhuǎn)運(yùn)。這便是中國胸痛中心的區(qū)域協(xié)同救治體系的基本理念。南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院于2011年3月27日創(chuàng)建了我國首家基于區(qū)域協(xié)同救治理念的胸痛中心急救模式，將以前各家醫(yī)院“單打獨(dú)斗”的局面轉(zhuǎn)變?yōu)閰^(qū)域協(xié)同，將急救起點(diǎn)從大醫(yī)院急診科提前到基層醫(yī)院及救護(hù)車的首次醫(yī)療接觸點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)了信息共享及時(shí)間節(jié)點(diǎn)管理，即在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成“指南”要求的診療工作，同時(shí)實(shí)行胸痛優(yōu)先及先救治后收費(fèi)。通過優(yōu)化流程建立了繞行急診及冠心病監(jiān)護(hù)室的工作機(jī)制，將患者直接送進(jìn)導(dǎo)管室進(jìn)行急診PCI，大大縮短了救治時(shí)間，提高了救治效率并顯著降低了AMI及主動脈夾層患者的院內(nèi)病死率[8-10]。

2 艱難的起步及推廣

南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院胸痛中心模式取得的顯著成效對全國胸痛中心的建設(shè)起到了積極的推動和示范作用，在中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會大力支持下，南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院于2011年10月22日舉辦了首屆中國胸痛中心高峰論壇[11]，并于2012年9月9日召開了全國規(guī)范化胸痛中心建設(shè)及STEMI區(qū)域協(xié)同救治現(xiàn)場示范及經(jīng)驗(yàn)交流會[12]。但這個(gè)階段遇到的困難和阻力是巨大的：首先，在專業(yè)層面，并非所有心血管和急診醫(yī)學(xué)專業(yè)專家們均認(rèn)可區(qū)域協(xié)同救治體系的基本理念，認(rèn)為這項(xiàng)工作不是醫(yī)生能干的，應(yīng)該由政府主導(dǎo)；其次，實(shí)際工作中在整合資源時(shí)非常困難；再次，對胸痛中心要求優(yōu)化流程建立先救治后收費(fèi)機(jī)制缺乏信心，擔(dān)心增加醫(yī)療欠費(fèi)，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛科室將非常被動；最后，缺乏行政力量的支持，許多醫(yī)院提出沒有紅頭文件的事情原則上不會支持。可以說從2011年到2013年應(yīng)該是我國胸痛中心建設(shè)起步最艱難的時(shí)期。盡管困難重重，但仍然推動了10余家醫(yī)院開始建設(shè)胸痛中心。

3 制定認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)規(guī)范建設(shè)

鑒于美國心血管病患者護(hù)理學(xué)會(society of cardiovascular patient care，SCPC)的認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)是基于美國的國情而設(shè)置，而中美兩國在院前急救、醫(yī)院內(nèi)部診療流程、醫(yī)療管理體系及醫(yī)療支付體系等方面均存在較大的差異，SCPC的認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)中許多條款并不能完全適應(yīng)中國國情。為此，在原國家衛(wèi)計(jì)委醫(yī)政醫(yī)管局的大力支持下，由時(shí)任中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會主任委員霍勇教授領(lǐng)導(dǎo)，2013年9月14日在廣州召開的第三屆中國胸痛中心高峰論壇正式發(fā)布了中國胸痛中心認(rèn)證體系，該體系由認(rèn)證組織架構(gòu)及認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)組成[13]。從而開啟了中國胸痛中心自主認(rèn)證的歷程。

認(rèn)證推動了全國胸痛中心的健康發(fā)展，全國各地具有急診PCI能力的三級醫(yī)院紛紛開始建立胸痛中心，但胸痛中心認(rèn)證云平臺數(shù)據(jù)亦顯示，首診于基層醫(yī)院的AMI患者在基層醫(yī)院存在嚴(yán)重延誤，為此，認(rèn)證工作委員會制訂并于2015年11月13日正式發(fā)布了基層胸痛中心認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)[14]，進(jìn)一步完善了胸痛急救網(wǎng)絡(luò)。

胸痛中心建設(shè)和認(rèn)證所取得的成績受到了各級政府的充分肯定和高度贊譽(yù)，原國家衛(wèi)生與計(jì)劃生育委員會辦公廳于2015年3月17日發(fā)出了《關(guān)于提升我國急性心腦血管疾病急救能力的通知》，其核心內(nèi)容是要求各地衛(wèi)生行政主管部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)要通過建立胸痛中心和卒中中心推動心腦血管疾病的區(qū)域協(xié)同急救體系建設(shè)。該文件標(biāo)志著胸痛中心建設(shè)所倡導(dǎo)的區(qū)域協(xié)同急救模式正式得到國家衛(wèi)生行政主管部門的肯定并在全國范圍內(nèi)進(jìn)行推廣。

4 整合資源，加速推進(jìn)

2016年7月16日，中國心血管健康聯(lián)盟在蘇州成立了胸痛中心總部，通過匯集和整合社會資源共同促進(jìn)胸痛中心的快速發(fā)展，同時(shí)發(fā)起了中國胸痛中心加速計(jì)劃，該計(jì)劃預(yù)期目標(biāo)是在嚴(yán)格堅(jiān)持認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)的前提下，3年內(nèi)推動全國1 000家胸痛中心通過認(rèn)證。

2017年10月22日，原國家衛(wèi)計(jì)委辦公廳正式下發(fā)了《胸痛中心建設(shè)與管理指導(dǎo)原則(試行)》，要求二級以上醫(yī)院均應(yīng)建設(shè)胸痛中心。意味著國家衛(wèi)生行政主管部門充分肯定了過去幾年胸痛中心建設(shè)所取得的成績，同時(shí)也加大了對胸痛中心建設(shè)的重視程度和支持力度?！缎赝粗行慕ㄔO(shè)與管理指導(dǎo)原則(試行)》的發(fā)布推動了全國胸痛中心的快速發(fā)展。截至2022年8月，全國已有5 300多家醫(yī)院建立了胸痛中心，其中2 200家醫(yī)院通過了認(rèn)證，通過認(rèn)證的胸痛中心AMI患者的救治效率已經(jīng)顯著提高，2021年全國平均進(jìn)門—導(dǎo)絲通過時(shí)間(D-to-W)已經(jīng)從2012年的112 min縮短至74 min，STEMI患者院內(nèi)病死率已經(jīng)降低至3%～4%，部分持續(xù)改進(jìn)機(jī)制健全的醫(yī)院月平均D-to-W時(shí)間已經(jīng)縮短至60 min以內(nèi)，STEMI院內(nèi)病死率已經(jīng)降至3%以內(nèi)[15]，接近甚至超越了歐美發(fā)達(dá)國家的平均水平。

5 強(qiáng)根固本抓質(zhì)控，完善體系筑基層

2020年初，突如其來的新冠肺炎席卷全國，社會進(jìn)入為時(shí)2個(gè)多月的停擺狀態(tài)，但胸痛中心事業(yè)沒有停止前進(jìn)的腳步。1月23日南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院率先發(fā)布了新冠肺炎疫情期間胸痛中心運(yùn)行流程圖，隨后胸痛中心管理團(tuán)隊(duì)及時(shí)組織專家在此基礎(chǔ)上制訂并發(fā)布了《新冠肺炎流行期間胸痛中心常態(tài)化運(yùn)行機(jī)制中國專家共識》[16]，以指導(dǎo)全國胸痛中心在新冠肺炎流行期間做好急性胸痛患者的診療，使我國STEMI患者的院內(nèi)病死率未受疫情影響而顯著升高，與西方發(fā)達(dá)國家形成了鮮明的對照[17]。

同年，還發(fā)布了《中國胸痛中心質(zhì)量控制方案》和《胸痛救治單元建設(shè)方案及驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)》等重要文件，都是針對當(dāng)前胸痛中心建設(shè)形勢提出的指導(dǎo)未來胸痛中心發(fā)展的最重要的文件，常態(tài)化質(zhì)控和胸痛救治單元建設(shè)也將是未來胸痛中心的兩項(xiàng)最重要的工作，前者是為了確保已經(jīng)通過認(rèn)證的胸痛中心能夠持續(xù)改進(jìn)，逐步提高救治效率，降低急性胸痛疾病的病死率；而胸痛救治單元則是為了進(jìn)一步完善胸痛急救網(wǎng)絡(luò)的底層結(jié)構(gòu)，推動最基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好首診急救和大眾教育工作，跑好胸痛急救的起跑第一棒。未來幾年內(nèi)，在繼續(xù)推動標(biāo)準(zhǔn)版胸痛中心和基層版胸痛中心認(rèn)證和質(zhì)控的基礎(chǔ)上，帶動胸痛救治單元的建設(shè)將是一項(xiàng)艱巨而重要的任務(wù)，只有建好最基層的胸痛救治單元，才能使整個(gè)急救體系真正快起來，有效縮短急性心肌梗死患者總?cè)毖獣r(shí)間，挽救更多的生命。

中國胸痛中心的發(fā)展歷程剛剛走完第一個(gè)十年，其中的每一步都是值得永遠(yuǎn)銘記的，因?yàn)槠渲心颂嗟钠诖?、艱辛甚至磨難，也包含了政府的大力支持、推動，專家的探索、努力和無私奉獻(xiàn)。