兒童原發(fā)性免疫性血小板減少癥并腦出血、腦疝1例報(bào)告

林維斌 趙 靜 楊振銘

福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 1 神經(jīng)外科 2 門診手術(shù)室，福建省泉州市 362000

原發(fā)性免疫性血小板減少癥(Primary immune thrombocytopenia，ITP) 是兒童最常見的出血性疾病，并發(fā)顱內(nèi)出血較為少見，發(fā)生率不足1%，是造成其致死、致殘的主要原因[1]。我院成功救治兒童ITP并腦出血、腦疝1例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例資料

患兒男，11歲。以“皮膚淤點(diǎn)4d，頭痛、嘔吐8h伴遲發(fā)人事不省”于2019年6月23日由外院轉(zhuǎn)入。 患兒入院4d前開始出現(xiàn)左小腿散在淤點(diǎn)，范圍漸擴(kuò)大至腰背、下腹部。就診泉州市兒童醫(yī)院，查血常規(guī)：WBC 13.2×109/L，Hb 139g/L，PLT 28×109/L，診斷為免疫性血小板減少癥并住院治療。住院第4天患者出現(xiàn)頭痛、反復(fù)嘔吐，意識(shí)模糊漸加重至人事不省，小便失禁，頭顱CT示腦出血，轉(zhuǎn)診我院。體格檢查： 神志中昏迷， 雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)直徑約5.0mm，右側(cè)直徑約3.5mm，對(duì)光反射消失，頸無抵抗，下腹部、腰背部、雙下肢散在淤點(diǎn)，肝脾肋下未及腫大，痛刺激肢體伸直反應(yīng)，肌張力增高，雙側(cè)膝跳反射、腱反射等活躍，雙側(cè)病理征陽(yáng)性。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)WBC 15.3×109/L，Hb 136g/L，PLT 25×109/L，凝血酶原時(shí)間13.4s(參考值9～13s),活化部分凝血活酶時(shí)間正常,纖維蛋白原測(cè)定1.65g/L，肝腎功能正常；尿常規(guī)示紅細(xì)胞30個(gè)/HP；彩超示肝脾未見異常。頭顱CT示左顳枕葉腦出血，蛛網(wǎng)膜下腔出血(見圖1a)。頭顱CTA未見明顯異常。診斷：ITP并腦出血、腦疝。急診開顱清除血腫及去骨瓣減壓(見圖1b、c)，術(shù)后靜滴免疫球蛋白[1.0g/(kg·d)]和甲基強(qiáng)的松龍[20mg/(kg·d)]3d，4d后復(fù)查PLT升至180×109/L，改為口服潑尼松[1.5mg/(kg·d)]1周后漸減量至停藥。出院時(shí)格拉斯哥預(yù)后評(píng)分示恢復(fù)良好，遺右側(cè)同向視野部分缺損，言語流利性略差。術(shù)后5個(gè)月回醫(yī)院行顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)(見圖1d)，目前隨訪2年余，未見復(fù)發(fā)。

圖1 患者手術(shù)前后影像學(xué)檢查

a.術(shù)前：左顳枕葉片狀不均勻高密度病灶，部分腦溝腦池見高密度影 b.術(shù)后：左顳枕葉腦出血部分清除，部分顱骨缺損 c.術(shù)后3

個(gè)月：復(fù)查左顳枕術(shù)區(qū)片狀低密度改變，考慮部分腦組織軟化 d.術(shù)后5個(gè)月：顱骨修補(bǔ)術(shù)后改變

2 討論

兒童免疫性血小板減少癥(Immune thrombocytopenia，ITP) 是指兒童期發(fā)生的一種獲得性、免疫性,且以無明確誘因的孤立性血小板計(jì)數(shù)減少為主要特點(diǎn)的出血性疾病，機(jī)制是自身免疫介導(dǎo)的血小板破壞和血小板生成不足[2]。兒童年發(fā)病率為(1.6～5.3)/10萬，發(fā)病高峰在2～5歲[2-3]。臨床表現(xiàn)以皮膚、黏膜出血為主，并發(fā)嚴(yán)重的顱內(nèi)出血比成年人少見[1]，新診斷ITP的顱內(nèi)出血多發(fā)生在起病后1個(gè)月內(nèi)[4]，本病例發(fā)生于ITP起病后第4天。兒童ITP發(fā)生顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)因素眾多。洲際兒童ITP研究組大宗病例回顧性分析結(jié)果表明血小板計(jì)數(shù)與出血嚴(yán)重程度具有一定的相關(guān)性，90%的顱內(nèi)出血患者血小板計(jì)數(shù)<20×109/L[5-6]。因此血小板計(jì)數(shù)<20×109/L是ITP發(fā)生顱內(nèi)出血的主要危險(xiǎn)因素。近期研究表明腦外傷、血尿也是ITP發(fā)生顱內(nèi)出血的常見相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素，其他潛在風(fēng)險(xiǎn)還包括低齡、難治性ITP、消化道出血、非甾體抗炎藥、病毒感染、腦動(dòng)靜脈畸形與血管炎等[1，7]。

由于兒童在顱腦解剖、中樞神經(jīng)系統(tǒng)生理及病理生理方面有其固有的特性, 兒童ITP合并顱內(nèi)出血癥狀不典型，多數(shù)患兒早期少有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀表現(xiàn)[4，7]，確診主要依據(jù)影像學(xué)檢查，同時(shí)還應(yīng)注意與其他繼發(fā)性腦出血如腦血管畸形、白血病、腫瘤卒中等鑒別，必要時(shí)需行頭顱CT或MRI增強(qiáng)掃描或血管造影檢查。影像學(xué)頭顱CT的表現(xiàn)：出血常為多發(fā)，部位包括各腦葉、雙側(cè)腦室、蛛網(wǎng)膜下、硬膜下、硬膜外以及基底節(jié)區(qū)等，呈點(diǎn)狀或片狀高密度影，密度不均[7],CT值較常見腦出血略低，可能與ITP患者血小板低，血塊凝結(jié)差引起滲出性血腫，其血紅蛋白和血小板含量比常見血管破裂的腦出血低有關(guān)。本病例CT上表現(xiàn)為左側(cè)顳枕葉血腫伴蛛網(wǎng)膜下腔出血(見圖1a)，術(shù)中所見證實(shí)腦實(shí)質(zhì)內(nèi)以滲血為主，未見明顯動(dòng)脈性出血點(diǎn)及較大凝固性血塊。

ITP 的治療目的是停止活動(dòng)性出血并防止將來出血，提高生活質(zhì)量，減少藥物不良反應(yīng)。由于兒童ITP多為自限性疾病，嚴(yán)重出血發(fā)生率較低，且早期治療并不能預(yù)防出血發(fā)生，因此對(duì)于急性ITP兒童何時(shí)開始治療仍有爭(zhēng)議，最近美國(guó)免疫性血小板減少癥指南[8]將出血表現(xiàn)和生活是否受到疾病干擾作為主要考慮因素。對(duì)于黏膜出血伴健 康 相 關(guān) 生 命 質(zhì) 量(Health-related quality of life，HRQoL)降低，建議治療 ，而對(duì)于沒有出血或有輕微出血的新診斷 ITP患兒，不論血小板計(jì)數(shù)如何，均建議觀察。由于血小板計(jì)數(shù)<20×109/L時(shí)更易發(fā)生嚴(yán)重出血[5-6]，因此我國(guó)指南[2]建議血小板計(jì)數(shù)<20×109/L時(shí)開始治療。皮質(zhì)類固醇與免疫球蛋白均是ITP治療一線藥物，皮質(zhì)類固醇價(jià)格便宜成為首選，但其治療后初始反應(yīng)較慢、副作用多。免疫球蛋白價(jià)格較為昂貴，但起效快，適合用于緊急情況，如伴有嚴(yán)重的活動(dòng)性出血或需要緊急手術(shù)的ITP患者。國(guó)外一組ITP兒童隨機(jī)雙盲法試驗(yàn)的結(jié)果顯示，甲基強(qiáng)的松龍(IVMP)聯(lián)合應(yīng)用免疫球蛋白(IVIG)靜脈注射可產(chǎn)生協(xié)調(diào)作用，不僅更快速增加血小板數(shù)，還可以減少免疫球蛋白相關(guān)的副作用，接受聯(lián)合治療的兒童的平均血小板數(shù)治療后24h可達(dá)到(50±3)×109/L[9]。對(duì)于并發(fā)腦出血的重癥ITP患者，快速提高血小板數(shù)至關(guān)重要。指南[2，8]均建議采用聯(lián)合血小板輸注、甲潑尼龍沖擊和IVIG聯(lián)合沖擊治療，必要時(shí)行開顱血腫清除手術(shù)治療。本病例因病情緊急圍手術(shù)期未能申請(qǐng)到血小板輸注，由于腦實(shí)質(zhì)內(nèi)以滲血為主，手術(shù)以去大骨瓣外減壓為主，因腦腫脹嚴(yán)重清除部分腦白質(zhì)出血灶內(nèi)減壓(見圖1b)，術(shù)后予皮質(zhì)類固醇聯(lián)合免疫球蛋白沖擊治療，4d后血小板數(shù)恢復(fù)正常，術(shù)后復(fù)查CT未見殘留血腫擴(kuò)大或出現(xiàn)新的出血病灶。

兒童ITP并發(fā)顱內(nèi)出血的預(yù)后與出血位置和出血量密切相關(guān)。國(guó)內(nèi)學(xué)者胡群等認(rèn)為ITP伴顱內(nèi)出血多數(shù)預(yù)后良好，病死率約11.7%[4]。而Psaila B等的一組40例兒童ITP伴顱內(nèi)出血(35%病例開顱手術(shù))回顧性分析結(jié)果顯示致殘、病死率均高達(dá)25%[5]。兩組病例預(yù)后差別較大，可能與胡群等研究的病例(多數(shù)不伴神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，出血部位以蛛網(wǎng)膜下腔出血為主)輕型比例居多有關(guān)。并發(fā)嚴(yán)重腦內(nèi)出血致殘率和病死率較高，總體預(yù)后不良。本例患者術(shù)前腦內(nèi)出血嚴(yán)重，且并發(fā)腦疝，救治及時(shí)，恢復(fù)良好，遺有部分視野缺損、言語流利性略差，生活自理及正常上學(xué)。隨訪2年余，未見復(fù)發(fā)。

綜上所述，兒童ITP合并顱內(nèi)出血較為少見，且早期缺乏特異性表現(xiàn)，容易漏診，頭顱CT檢查是其診斷可靠、簡(jiǎn)便的方法。若ITP患兒在診療過程中出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或伴有頭部外傷、血尿等顱內(nèi)出血危險(xiǎn)因素者，應(yīng)警惕腦出血可能，及時(shí)行顱腦 CT檢查以明確，以免延誤治療而危及生命。