血清HbA1c、NT-proBNP、cTnI 聯(lián)合檢測預測冠心病合并糖尿病PCI 術(shù)后支架內(nèi)再狹窄的價值

楊青 呂樹志 韋雪峰

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）是冠心病除藥物治療外最常見的有效治療方法，經(jīng)過PCI 術(shù)后可恢復患者心肌血液灌注，挽救患者瀕臨死亡的心肌組織，但由于不同患者之間的個體差異、疾病的病變程度等因素，PCI術(shù)后仍然有20%的患者會出現(xiàn)支架再狹窄（in-stent restenosis，ISR）這一現(xiàn)象［1］。目前研究表明冠心病合并糖尿病患者PCI 術(shù)后ISR 風險會升高［2］。糖化血紅蛋白（glycated hemoglobin |glycosylated hemoglobin，HbA1c）是紅細胞中的血紅蛋白與徐慶中的糖類通過非酶反應相結(jié)合的產(chǎn)物，有研究表明HbA1c的水平越高，其PCI 術(shù)后ISR 率就越高［3］。氨基末端腦鈉肽前體（Nterminal pro B type natriuretic peptide，NT-proBNP）是目前最重要的心臟功能生物標志物，心肌肌鈣蛋白I（Cardiac Troponin I，cTnI）為心肌損傷的標志物，均對PCI 術(shù)后ISR 具有一定的預測價值。本研究檢驗患者術(shù)前的血清HbA1c、NT-proBNP、cTnI 水平，分析其三者聯(lián)合檢測對患者PCI 術(shù)后ISR 的預測價值?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取南陽市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科于2019 年1 月至2021 年12 月確診且行PCI 術(shù)治療的冠心病合并糖尿病患者256 例，隨訪6 個月，經(jīng)冠脈造影檢查具有支架植入段和（或）支架近遠端各5 mm 節(jié)段內(nèi)管腔直徑狹窄≥50%判定為ISR［4］。根據(jù)是否發(fā)生ISR將患者分為ISR 組（n=45）和無ISR 組（n=211）。納入標準：①符合《穩(wěn)定性冠心病診斷與治療指南》中冠心病相關(guān)診斷標準［5］；②符合《中國糖尿病防控專家共識》中2 型糖尿病相關(guān)診斷標準［6］；③冠狀動脈造影術(shù)至少1 支冠狀動脈狹窄≥50%；④年齡40～75歲；⑤病歷資料完整。排除標準：①曾實施過PCI 治療；②冠狀動脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass grafting，CABG）后者；③有活動性出血、凝血功能障礙和腦血管意外者；④隨訪依從性較差；⑤伴有嚴重心功能不全。所有患者或家屬均知情同意。本研究經(jīng)南陽市第二人民醫(yī)院倫理委員會審批通過。

1.2 方法

兩組均行PCI 術(shù)治療。①血清HbA1c、NT-proBNP、cTnI 檢測方法［7］：于PCI 術(shù)前收集患者清晨空腹靜脈血5 mL，以3 000 r/min 的速度低溫離心15 min（離心半徑為5 cm）后分離出血清，在-70℃的條件下保存，待檢。HbA1c 采用全自動糖化血紅蛋白儀（型號：HLC-723G11，廠家：東曹（上海）生物科技有限公司）進行檢測；用自動生化分析儀（型號：日立7600 Series，廠家：日立高新技術(shù)（上海）國際貿(mào)易有限公司）對NT-proBNP、cTnI分別選擇電化學發(fā)光法、酶聯(lián)免疫法（Enzyme-Linked ImmunoSorbent Assay，ELISA）來測定，試劑盒由上海明華體外診斷試劑有限公司提供。②病情程度判定方法：冠脈病變程度與SYNTAX積分來判定［8］：0～22 分為輕度；23～32 分為中度；超過32 分為重度。糖尿病病情程度以HbA1c 水平判定［9］：HbA1c≤8%為輕度，＞8%為重度。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以（±s）表示，用t檢驗或F檢驗計算統(tǒng)計量，計數(shù)資料用n（%）表示，用χ2檢驗計算統(tǒng)計量。影響因素采用Lpgistic 多因素回歸分析，并采用ROC曲線析明確HbA1c、NT-proBNP、cTnI 水平對PCI術(shù)后ISR 的預測效能，并計算ROC 曲線下面積（AUC）、截斷值以及其對應的靈敏度和特異度。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料及血清HbA1c、NT-proBNP、cTnI 水平比較

兩組的年齡、性別、BMI、支架個數(shù)、支架直徑、冠心病病程以及糖尿病病程比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；ISR 組的血清HbA1c、NT-proBNP、cTnI 水平均高于無ISR 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床資料及血清HbA1c、NT-proBNP、cTnI 水平比較［（±s），n（%）］Table 1 Comparison of clinical data and serum HbA1c，NT-proBNP and cTnI levels between the two groups［（±s），n（%）］

表1 兩組臨床資料及血清HbA1c、NT-proBNP、cTnI 水平比較［（±s），n（%）］Table 1 Comparison of clinical data and serum HbA1c，NT-proBNP and cTnI levels between the two groups［（±s），n（%）］

指標年齡（歲）性別BMI（kg/m2）支架個數(shù)（個）支架直徑（mm）冠心病病程（年）糖尿病病程（年）HbA1c（%）NT-proBNP（ng/L）cTnI（μg/L）男女ISR 組（n=45）61.42±6.23 26（57.78）19（42.22）22.49±2.40 2.02±0.29 2.91±0.55 8.16±1.11 10.61±3.01 6.50±1.07 841.12±157.95 9.54±1.61無ISR 組（n=121）60.79±6.45 73（60.33）48（39.67）22.37±2.46 2.01±0.31 2.87±0.61 7.97±1.20 10.54±2.98 5.41±0.88 751.48±159.96 6.95±1.77 χ2/t 值0.565 0.089 0.281 0.188 0.385 0.919 0.134 6.678 3.220 5.268 P 值0.573 0.766 0.779 0.851 0.701 0.359 0.893＜0.001 0.002＜0.001

2.2 不同糖尿病病情程度和冠脈病變嚴重程度患者的血清HbA1c、NT-proBNP、cTnI 水平比較

糖尿病重癥患者血清HbA1c、NT-proBNP、cTnI水平均高于輕度患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；不同冠脈病變嚴重程度患者的血清HbA1c、NT-proBNP、cTnI 水平均為重癥患者＜中癥患者＜輕癥患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 不同糖尿病病情程度、冠脈病變嚴重程度患者的血清HbA1c、NT-proBNP、cTnI 水平的比較（±s）Table 2 Comparison of serum HbA1c，NT-proBNP and cTnI levels in patients with different degrees of diabetes、different severity of coronary artery disease（±s）

表2 不同糖尿病病情程度、冠脈病變嚴重程度患者的血清HbA1c、NT-proBNP、cTnI 水平的比較（±s）Table 2 Comparison of serum HbA1c，NT-proBNP and cTnI levels in patients with different degrees of diabetes、different severity of coronary artery disease（±s）

注：經(jīng)LSD-t 檢驗，與輕度組比較，aP＜0.05，與中度組比較，bP＜0.05。

病情程度糖尿病病情程度t 值P 值冠脈病變嚴重程度F 值P 值輕度（n=146）重度（n=110）輕度（n=176）中度（n=51）重度（n=29）HbA1c（%）5.61±0.74 6.47±0.87 8.852＜0.001 5.45±0.81 6.01±0.99a 6.51±1.07ab 22.501＜0.001 NT-proBNP（ng/L）767.82±160.01 827.49±166.83 2.900 0.004 751.55±149.76 799.07±124.69a 864.07±115.26ab 8.875＜0.001 cTnI（μg/L）8.05±1.81 9.11±1.93 4.508＜0.001 7.01±1.79 8.24±1.68a 9.5±1.62ab 30.881＜0.001

2.3 冠心病合并糖尿病患者PCI 術(shù)后ISR 發(fā)生的Logistic 回歸分析結(jié)果

以PCI 術(shù)后是否發(fā)生ISR 作為因變量（否=0；是=1），以血清HbA1c、NT-proBNP、cTnI 水平作為自變量（血清HbA1c、NT-proBNP、cTnI 水平以所有患者平均值為界：≤平均值=0；＞平均值=1），Logistic 回歸分析結(jié)果顯示血清HbA1c、NT-proBNP、cTnI 水平是PCI 術(shù)后ISR 的獨立危險因素（P＜0.05）。見表3。

表3 Logistic 回歸分析PCI 術(shù)后ISR 的影響因素Table 3 Logistic regression analysis of the influencing factors of ISR after PCI

2.4 血清HbA1c、NT-proBNP、cTnI 水平對PCI 術(shù)后ISR 的預測價值

ROC 曲線分析顯示，血清HbA1c、NT-proBNP以及cTnI 以及三者聯(lián)合診斷對應的AUC 分別為0.814、0.851、0.863、0.925，聯(lián)合檢測的價值高于三者單獨對PCI 術(shù)后ISR 的預測價值。見表4、圖1。

表4 血清HbA1c、NT-proBNP 以及cTnI 水平以及聯(lián)合檢測對PCI 術(shù)后ISR 的預測價值Table 4 Serum HbA1c，NT-proBNP and cTnI levels and their predictive value for ISR after PCI

圖1 ROC 曲線Figure 1 ROC curve

3 討論

PCI 是治療冠心病最常見的方法，具有創(chuàng)口小、恢復時間短以及血管再通率高等特點，PCI 術(shù)后ISR 是影響預后的重要因素［10］。并且有研究表示，冠心病作為常見的心血管疾病，冠心病合并糖尿病是十分常見的，糖尿病會影響冠心病的病程發(fā)展，同樣冠心病是糖尿病患者的主要死亡原因［11］。因此探索有效、準確地指標用于預測糖尿病合并冠心病患者PCI 術(shù)后ISR 的發(fā)生是十分有必要的。

HbA1c 作為機體紅細胞血紅蛋白和血清糖類相結(jié)合的分泌物，在臨床上作為評估血糖水平的理想指標存在。吳曉鵬［7］研究發(fā)現(xiàn)HbA1c 不僅能夠?qū)μ悄虿〉脑\斷有著較高的準確度，還能夠評估糖尿病的病情程度，在糖尿病患者中HbA1c 水平較高。韓雪等［12］研究報道HbA1c 水平與冠狀病變的嚴重程度呈正相關(guān)。本研究結(jié)果說明，HbA1c水平在糖尿病病變程度以及冠狀動脈病變嚴重程度較嚴重的患者中較高，與上述研究結(jié)果一致。ISR 組的HbA1c 水平明顯高于無ISR 組，考慮可能原因為：人體的血糖水平一旦上升，組織內(nèi)油酸甘油的含量會增加，從而提高蛋白酶C 的活性，直接損傷血管內(nèi)皮細胞功能；此外HbA1c 水平一旦超過6.5%，會導致斑塊負荷以及新生內(nèi)膜面積的增加，進而增加PCI 術(shù)后ISR 發(fā)生的概率［3］。秦抗洪等［13］的研究報道NT-proBNP 水平可以作為冠狀動脈病變嚴重程度評估的指標，并且NT-proBNP對心肌缺血較為靈敏，能夠反映心肌缺血損傷的范圍大小以及輕重程度。本研究結(jié)果顯示糖尿病病變程度以及冠狀動脈病變嚴重程度較嚴重的NT-proBNP 水平均較高，且ISR 組的NT-proBNP水平顯著升高。此結(jié)果可能是ISR 引起的心肌缺血和缺血后心臟的收縮以及舒張功能不完全，使得室壁壓力增加，釋放更多的NT-proBNP 水平［14］。施穎超等［15］的研究表示cTnI 水平能夠?qū)夏旯谛牟〉脑\斷以及冠脈病變嚴重程度精心有效地預測。吳少麟等［16］研究報道cTnI 能夠作為早期2 型糖尿病患者無癥狀心肌缺血診斷的指標。本研究結(jié)果表明cTnI 在冠心病合并糖尿病的疾病發(fā)展、PCI 術(shù)后ISR 的發(fā)生中具有一定的重要性，有可能是由于PCI 術(shù)后ISR 發(fā)生導致遠端的微血管栓塞、內(nèi)皮損傷引起的微血管痙攣以及旁支血管閉塞導致cTnI 水平的升高［17］。

本研究對三者聯(lián)合預測冠心病合并糖尿病患者PCI 術(shù)后ISR 的預測價值進行分析，結(jié)果證明三者聯(lián)合診斷的預測價值高于單獨檢測的預測價值，為臨床預測PCI 術(shù)后ISR 的發(fā)生提供新的思路。

綜上所述，血清HbA1c、NT-proBNP 以及cTnI水平與冠心病合并糖尿病患者的病情相關(guān)，聯(lián)合檢測可以作為預測患者PCI 術(shù)后ISR 的新途徑。