體外循環(huán)心臟瓣膜置換術(shù)患者術(shù)前NT-proBNP水平與圍術(shù)期并發(fā)癥的關(guān)系*

周倩， 鄒小華， 王豐， 諶旻歡， 全靜， 陳潔娟， 高鴻

(1.貴州醫(yī)科大學(xué) 麻醉學(xué)院， 貴州 貴陽(yáng) 550004； 2.貴州醫(yī)科大學(xué)附院 麻醉科， 貴州 貴陽(yáng) 550004)

N末端腦利鈉肽(NT-proBNP)是神經(jīng)激素腦鈉尿肽(brain natriuretic peptide,BNP)的非活性片段。BNP在心肌壁拉伸引起的衰竭心室心肌中增加，BNP水平反映不同心血管疾病的心力衰竭嚴(yán)重程度，并且發(fā)現(xiàn)它們的濃度是發(fā)病率和死亡率的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)志物，甚至超過(guò)左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)。 BNP和NT-proBNP由心肌細(xì)胞釋放到血流中，以應(yīng)對(duì)心房和心室造成的壓力，越來(lái)越多的證據(jù)表明NT-proBNP是心臟手術(shù)患者心功能障礙的一個(gè)有用的、評(píng)估預(yù)后的生物標(biāo)記物[1-4]。盡管目前的體外循環(huán)技術(shù)和手術(shù)技術(shù)得以提高，但是體外循環(huán)心臟手術(shù)患者圍術(shù)期不良事件發(fā)生仍然較多[5-7]，目前關(guān)于NT-proBNP與圍術(shù)期不良事件發(fā)生的相關(guān)研究較少，本研究分析體外循環(huán)心臟瓣膜置換術(shù)患者術(shù)前不同水平NT-proBNP與圍術(shù)期不良事件發(fā)生的關(guān)系，以期為心臟手術(shù)患者圍術(shù)期管理提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2014年3月—2019年5月?lián)衿谠谌砺樽硐滦畜w外循環(huán)的心臟瓣膜置換術(shù)患者193例，18～65歲，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)18～24 kg/m2，ASA分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)。根據(jù)患者術(shù)前血清NT-proBNP的水平分為正常組(≤88 ng/L，n=37)、輕度升高組(89～400 ng/L，n=40)、中度升高組(401～1 000 ng/L，n=43)及重度升高組(NT-proBNP>1 000 ng/L，n=73)。納入標(biāo)準(zhǔn)：體外循環(huán)下行心臟瓣膜置換術(shù)的患者，患者術(shù)前相關(guān)檢查完善且病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前合并肝腎功能異常，有藥物過(guò)敏史，患有惡性腫瘤，同時(shí)行其他心臟手術(shù)冠脈搭橋等患者，患者術(shù)前相關(guān)檢查不完善或病歷資料不完整。

1.2 麻醉方法

患者入室開(kāi)放外周靜脈通道，局麻下行橈動(dòng)脈及頸內(nèi)靜脈穿刺置管，常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖(electrocardiograph，ECG)、脈搏氧飽和度(pulse oxygen saturation，SpO2)、中心靜脈壓(central Venous Pressure，CVP)、呼氣末二氧化碳分壓 (end-tidal carbon dioxide partial pressure，PETCO2)、腦電雙頻指數(shù)(bispectral index of the brain，BIS)等參數(shù)，依次靜脈推注咪達(dá)唑侖、依托咪酯、舒芬太尼、羅庫(kù)溴銨進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，同時(shí)面罩輔助通氣，待肌松藥起效行經(jīng)口氣管插管；插管成功后連接麻醉機(jī)機(jī)械通氣，并調(diào)整呼吸參數(shù)使PETCO2維持在35～45 mmHg。術(shù)中持續(xù)靜脈泵注丙泊酚及舒芬太尼維持患者麻醉狀態(tài)，并調(diào)節(jié)泵入速率使BIS值維持在40～60；間斷靜脈推注羅庫(kù)溴銨維持肌松。術(shù)中根據(jù)患者血?dú)饨Y(jié)果及丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ACT)檢測(cè)結(jié)果調(diào)整患者水電解質(zhì)、酸堿平衡及凝血功能。所有患者帶氣管導(dǎo)管進(jìn)入ICU行術(shù)后觀察，若患者出現(xiàn)明顯血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)則給予去甲腎上腺素、硝酸甘油等血管活性藥物調(diào)節(jié)，如躁動(dòng)則予咪達(dá)唑侖持續(xù)靜脈泵入，如發(fā)生心律失常則予以相應(yīng)治療。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄患者術(shù)中手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、麻醉時(shí)長(zhǎng)、轉(zhuǎn)機(jī)時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、后并行時(shí)間、再灌注性室顫率、輸血量、輸入液體量、輸入自體血量及失血量。記錄患者術(shù)后ICU停留時(shí)間、住院時(shí)間以及肺部感染、心律失常等術(shù)后不良事件的發(fā)生情況，分析不同血清NT-proBNP水平患者術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后肺部感染定義為符合下列任意1項(xiàng)：新發(fā)痰液性質(zhì)的改變或從血液、體液及活組織切片中分離出病原體，新出現(xiàn)的肺部啰音或胸片顯示新的浸潤(rùn)、實(shí)變、空洞或胸腔積液等改變[8]。術(shù)后心率失常定義為術(shù)后新近發(fā)生的心律失常。急性腎損傷定義為48 h血肌酐≥26.5 mol/L、或增長(zhǎng)≥50%，或6 h內(nèi)尿量<0.5 mL/(kg·h)[9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 一般資料

不同水平NT-proBNP與患者性別、年齡、術(shù)前肌酐、術(shù)前尿素氮及術(shù)前ALT比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 不同NT-proBNP水平的體外循環(huán)心臟瓣膜置換術(shù)患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general data of the patients undergoing cardiac valve replacement under cardiopulmonary bypass at different levels of NT-proBNP

2.2 術(shù)中指標(biāo)

不同水平NT-proBNP患者手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、麻醉時(shí)長(zhǎng)、轉(zhuǎn)機(jī)時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、后并行時(shí)間、術(shù)中輸入液體量、輸入自體血以及失血量的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與正常組比較，中度升高組和重度升高組轉(zhuǎn)機(jī)時(shí)間和術(shù)中輸入液體量增加，重度升高組術(shù)中失血量增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與輕度升高組比較，中度升高組和重度升高組轉(zhuǎn)機(jī)時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、后并行時(shí)間、術(shù)中輸入液體量、術(shù)中失血量增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 不同NT-proBNP水平的體外循環(huán)心臟瓣膜置換術(shù)患者術(shù)中相關(guān)指標(biāo)的比較Tab.2 Comparison of relevant indicators in the patients undergoing cardiac valve replacement under cardiopulmonary bypass at different levels of

2.3 術(shù)后ICU停留時(shí)間和住院時(shí)間

不同水平NT-proBNP患者術(shù)后ICU停留時(shí)間和住院時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與正常組比較，中度升高組及重度升高組ICU停留時(shí)間延長(zhǎng)，重度升高組住院時(shí)間延長(zhǎng)；與輕度升高組比較，重度升高組ICU停留時(shí)間及住院時(shí)間都延長(zhǎng)；與中度升高組比較，重度升高組住院時(shí)間延長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 不同NT-proBNP水平的體外循環(huán)心臟瓣膜置換術(shù)患者ICU停留時(shí)間和住院時(shí)間的比較Tab.3 Comparison of the lengths of ICU stay and hospital stay of the patients undergoing cardiac valve replacement under cardiopulmonary bypass at different

2.4 術(shù)后不良事件發(fā)生率及再灌注室顫發(fā)生率

不同水平NT-proBNP患者術(shù)后不良事件發(fā)生率和再灌注室顫發(fā)生率的比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與正常組比較，中度升高組及重度升高組再灌注室顫發(fā)生率增加，術(shù)后不良事件發(fā)生率增加；與輕度升高組比較，重度升高組術(shù)后不良事件發(fā)生率增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 不同水平的體外循環(huán)心臟瓣膜置換術(shù)NT-proBNP患者術(shù)后不良事件發(fā)生率及灌注室顫發(fā)生率[n(%)]Tab.4 Comparison of the incidence of postoperative adverse events and the rate of reperfusion ventricular fibrillation in the patients undergoing cardiac valve replacement with cardiopulmonary bypass at different levels of NT-proBNP[n(%)]

3 討論

體外循環(huán)心臟瓣膜置換術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著增加，主要包括心律失常、急性腎功能衰竭、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定及肺部感染等，其可嚴(yán)重影響患者預(yù)后與生存率[10-13]。但目前關(guān)于其影響因素相關(guān)研究較少，因此探討影響體外循環(huán)手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥的相關(guān)因素對(duì)預(yù)防該類(lèi)患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生具有重要的臨床意義。N末端腦利鈉肽(NT-proBNP)是心室肌細(xì)胞分泌的心臟激素，具有利尿和血管擴(kuò)張作用，其分泌受心室血容量的影響，它可調(diào)節(jié)體內(nèi)電解質(zhì)動(dòng)態(tài)平衡和心血管系統(tǒng)功能[14-16]。研究表明NT-proBNP可預(yù)測(cè)患者臨床結(jié)局并作為心臟手術(shù)患者臨床預(yù)后的生物標(biāo)志物[17-18]。本研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)患者術(shù)前NT-proBNP大于400 ng/L時(shí)，可顯著增加患術(shù)中再灌注性室顫發(fā)生率；且當(dāng)NT-proBNP進(jìn)一步增加至大于1 000 ng/L時(shí)，患者術(shù)中再灌注性室顫發(fā)生率并未隨著NT-proBNP的增加而增加，故從對(duì)患者術(shù)中安全性的角度上看，我們建議將體外循環(huán)下行心臟瓣膜置換術(shù)患者術(shù)前NT-proBNP的水平控制在400 ng/L以下相對(duì)較安全。同時(shí)本研究還發(fā)現(xiàn),當(dāng)患者術(shù)前NT-proBNP大于401 ng/L時(shí)，可顯著增加患者術(shù)后ICU停留時(shí)間，且當(dāng)NT-proBNP進(jìn)一步增大至大于1 001 ng/L時(shí)，患者術(shù)后ICU停留時(shí)間也進(jìn)一步增加，而患者術(shù)前NT-proBNP大于1 000 ng/L時(shí)，也可顯著增加患者ICU停留時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后不良事件發(fā)生率。故從對(duì)縮短患者術(shù)后ICU住院時(shí)間及住院時(shí)間、降低患者術(shù)后不良事件發(fā)生率的角度上看，建議將體外循環(huán)下行心臟瓣膜置換術(shù)患者術(shù)前NT-proBNP的水平控制在1 000 ng/L以下可顯著改善患者術(shù)后的臨床結(jié)局，且控制在400 ng/L以下更能降低患者術(shù)后ICU停留時(shí)間。既往研究發(fā)現(xiàn)NT-proBNP是唯一與患者術(shù)后嚴(yán)重急性腎損傷和死亡率獨(dú)立相關(guān)的術(shù)前生物標(biāo)志物，當(dāng)患者術(shù)前NT-proBNP升高，可顯著增加患者術(shù)后嚴(yán)重急性腎損傷的發(fā)生率和死亡率[19]。同時(shí)也有研究表明當(dāng)NT-proBNP大于1 001 ng/L時(shí)，可顯著增加小兒心臟病患者術(shù)后嚴(yán)重不良事件(SAEs)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，主要表現(xiàn)為術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、急性腎損傷的發(fā)生率及死亡率等[20-21]，這與本研究的研究結(jié)果相符合。推測(cè)其原因可能為較高的NT-proBNP水平可能會(huì)導(dǎo)致肺毛細(xì)血管楔壓、左心室舒張末期容積及左心室收縮末期容積顯著增加，從而引起左心室射血分?jǐn)?shù)和心臟指數(shù)顯著降低，增加圍術(shù)期心血管不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，影響患者預(yù)后[22-23]。但通過(guò)術(shù)前治療改善心臟功能、降低NT-proBNP再行手術(shù)能否使患者獲益有待進(jìn)一步研究。

綜上，體外循環(huán)下行心臟瓣膜置換術(shù)患者，術(shù)前NT-proBNP水平增高可導(dǎo)致再灌注性室顫率、術(shù)后不良事件發(fā)生率、ICU停留時(shí)間和住院時(shí)間增加。術(shù)前控制擬行體外循環(huán)下行心臟瓣膜置換術(shù)患者NT-proBNP水平或能降低患者圍術(shù)期并發(fā)癥，改善患者預(yù)后。