辯證行為療法治療非自殺性自傷行為研究進(jìn)展

張 暢，廖小利，歐建君，李亞敏

(1.中南大學(xué)湘雅護(hù)理學(xué)院，湖南 長(zhǎng)沙 410000；2.鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院/河南省腫瘤醫(yī)院中西醫(yī)科，河南 鄭州 450008；3.中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院精神科，湖南 長(zhǎng)沙 410000)

非自殺性自傷(non-suicidal self-injury,NSSI)行為也稱為故意自傷，是指不是出于自殺目的、直接且故意傷害自己、導(dǎo)致機(jī)體組織損害并不被社會(huì)或文化認(rèn)可的行為[1]，常見的NSSI行為包括使用利器劃傷/割傷皮膚、拽頭發(fā)、撞頭、咬傷、燙傷、掐傷等具體傷害形式，嚴(yán)重的NSSI行為可能會(huì)導(dǎo)致個(gè)體意外死亡[2]。2013年，美國(guó)《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)(第5版)》(DSM-5)正式將NSSI行為納入“需要進(jìn)一步研究的內(nèi)容”，反映了NSSI行為問題的日益嚴(yán)重性[3]。迄今為止，國(guó)際上有關(guān)NSSI行為的治療多以心理治療為主，其中，有循證醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，辯證行為療法(dialectical behavior therapy,DBT)可減少個(gè)體實(shí)施NSSI行為的頻率[4]。鑒于目前國(guó)內(nèi)關(guān)于DBT治療NSSI行為的研究相對(duì)較少，本文綜述了DBT的治療原理、治療模式及其在NSSI行為中的應(yīng)用形式和實(shí)際效果等，旨在為未來(lái)我國(guó)相應(yīng)領(lǐng)域內(nèi)的研究提供參考。

1 NSSI行為概述

1.1 NSSI行為發(fā)生情況有研究表明，NSSI行為的發(fā)生率逐年升高，其中青少年是NSSI行為的高發(fā)人群[5]。MUEHLENKAMP等[6]的系統(tǒng)性評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，全世界青少年 NSSI 行為的平均發(fā)生率約為18%。在我國(guó)開展的幾項(xiàng)調(diào)查研究中，由于NSSI定義、調(diào)查工具、地域環(huán)境等因素的不同，導(dǎo)致青少年NSSI行為的檢出率有較大差異，約為17.0%～57.4%[7-9]。 2017年世界衛(wèi)生組織的調(diào)查結(jié)果顯示，自傷行為已經(jīng)是導(dǎo)致10～19歲青少年意外死亡的第三大死因，估計(jì)每年約造成6.7萬(wàn)青少年意外死亡；同時(shí)自傷行為也是導(dǎo)致全球范圍內(nèi)女性青少年和男性青少年意外死亡的第二大死因和第五大死因[10]。

1.2 NSSI行為相關(guān)因素有研究發(fā)現(xiàn)，NSSI患者多具有負(fù)性思維，習(xí)慣于關(guān)注事物的消極面，導(dǎo)致自身長(zhǎng)期反復(fù)體驗(yàn)消極情緒，同時(shí)NSSI患者又大多缺乏適應(yīng)性的情緒調(diào)節(jié)策略，難以處理自身劇烈的情緒波動(dòng)，從而選擇通過沖動(dòng)性行為如NSSI行為來(lái)宣泄負(fù)性情緒[11]。此外，不善于與周圍人溝通、社會(huì)支持不足、解決問題的能力不足、應(yīng)對(duì)方式單一、無(wú)價(jià)值感等特點(diǎn)也會(huì)促使個(gè)體實(shí)施NSSI行為[12]。伴隨著生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式逐漸成熟，西方研究者多結(jié)合NSSI患者的自身特點(diǎn)采取心理治療對(duì)NSSI行為進(jìn)行干預(yù)，其中DBT在有效緩解個(gè)體不良情緒、預(yù)防NSSI行為發(fā)生中具有較多的證據(jù)支持[4]。

2 DBT概述

2.1 DBT的起源20世紀(jì)90年代初，美國(guó)心理學(xué)家LINEHAN等[13]以生物社會(huì)理論和辯證法為理論基礎(chǔ)，綜合運(yùn)用精神分析動(dòng)力學(xué)、認(rèn)知療法和人際關(guān)系療法等多重療法，并巧妙地融合東方哲學(xué)及宗教思想中的禪念從而創(chuàng)造性地提出了DBT。DBT最初主要用于治療邊緣型人格障礙 (borderline personality disorder,BPD)[14]，在正式提出后的30 a內(nèi)迅速發(fā)展為一種非常實(shí)用且極其成熟的心理治療方法。目前，DBT不僅被廣泛應(yīng)用于進(jìn)食障礙、抑郁癥、焦慮癥、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、自殺等領(lǐng)域，還逐漸被應(yīng)用于治療NSSI行為[15]。

2.2 DBT的治療原理DBT是一種基于辯證的世界觀，以生物社會(huì)理論和辯證法為理論基石，將辯證法運(yùn)用于治療的整個(gè)過程，強(qiáng)調(diào)在“接受”與“改變”之間尋求辯證的平衡與協(xié)調(diào)[16]。NSSI患者常伴有情緒不穩(wěn)定、人際關(guān)系困難、沖動(dòng)性行為、應(yīng)對(duì)方式極端且單一等問題[11]，DBT認(rèn)為這些問題的出現(xiàn)與辯證思維有關(guān)，故治療時(shí)應(yīng)主要指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)采用辯證思維的方式全面客觀地看待事物，學(xué)習(xí)更多的自我情緒調(diào)整技巧和應(yīng)對(duì)技巧，從而減少情緒失調(diào)和沖動(dòng)性行為發(fā)生的可能性，最終達(dá)到促進(jìn)個(gè)人成長(zhǎng)的治療目的[17]。

2.3 DBT的治療模式DBT的標(biāo)準(zhǔn)治療模式主要包括個(gè)體治療、技巧培訓(xùn)小組、電話咨詢和治療師集體咨詢會(huì)議4個(gè)部分[18]。(1)個(gè)體治療貫穿DBT治療的全過程，是DBT的核心治療模式。在個(gè)體治療中，治療師運(yùn)用辯證的策略提高患者積極性，引導(dǎo)患者主動(dòng)參與并管理自己的生活，幫助患者運(yùn)用特定的技巧應(yīng)對(duì)生活中的困難和挑戰(zhàn)，增強(qiáng)患者自我效能感。個(gè)體治療通常每周進(jìn)行1次，該治療模式可與技巧培訓(xùn)同時(shí)進(jìn)行[17]。(2)技巧培訓(xùn)小組主要教授患者正念、承受痛苦、情緒調(diào)節(jié)及人際效能4種技巧。該治療模式通常以小組形式每周進(jìn)行1次授課，整套技巧課程持續(xù)24周，可通過布置家庭作業(yè)的方式幫助患者在日常生活中練習(xí)學(xué)習(xí)的技巧[19]。(3)電話咨詢可為患者提供即時(shí)的支持?；颊呖稍谛枰獛椭鷷r(shí)給自己的治療師打電話接受治療，該治療模式主要指導(dǎo)患者面臨危機(jī)時(shí)平復(fù)自己波動(dòng)的情緒，引導(dǎo)患者運(yùn)用學(xué)習(xí)過的技巧解決實(shí)際問題[13]。(4)治療師集體咨詢會(huì)議的重點(diǎn)是為治療師提供支持，治療師之間可以相互交流、相互指導(dǎo)，幫助治療師釋放壓力、預(yù)防倦怠，提升治療師對(duì)DBT治療的積極性、依從性、忠誠(chéng)度和服務(wù)動(dòng)力，此部分一般沒有患者參與，每周可持續(xù)1～2 h[20]。

2.4 DBT的培訓(xùn)技巧DBT主要培訓(xùn)患者正念、承受痛苦、情緒調(diào)節(jié)和人際效能4種技巧。(1)正念技巧：正念是DBT培訓(xùn)技巧中的核心，旨在指導(dǎo)患者“專注于當(dāng)下或活在當(dāng)下”，使患者在不評(píng)判指責(zé)自己的前提下，增加對(duì)自身體驗(yàn)的直觀認(rèn)識(shí)和接受度；當(dāng)患者處于痛苦情緒中時(shí)，正念可以幫助患者專注于使用積極的應(yīng)對(duì)技巧，避免陷入消極的思維模式及避免發(fā)生自傷自殺等沖動(dòng)性行為[21]。(2)承受痛苦技巧：通過轉(zhuǎn)移注意力、全盤接受、放松及自我撫慰、制定新的應(yīng)對(duì)策略等方法，引導(dǎo)患者建立良好的心理彈性，減少負(fù)性情緒反應(yīng)，幫助患者從痛苦的處境中脫離出來(lái)[22]。(3)情緒調(diào)節(jié)技巧：教授患者如何識(shí)別情緒反應(yīng)，如何更有效地處理強(qiáng)烈的情緒波動(dòng)，降低患者的情緒脆弱性，增強(qiáng)正性的情緒體驗(yàn)[23]。(4)人際效能技巧：對(duì)患者進(jìn)行尊重、傾聽、表達(dá)需求、協(xié)商談判等人際溝通技巧的培訓(xùn)，提高患者在處理人際關(guān)系時(shí)的自信心，幫助患者達(dá)到個(gè)人目標(biāo)最大化[24]。

3 DBT在NSSI行為中的應(yīng)用

伴隨著DBT技術(shù)的蓬勃發(fā)展，DBT在NSSI行為中的應(yīng)用形式也得到了一定程度的變革與創(chuàng)新。例如，除被廣泛應(yīng)用于治療個(gè)體NSSI行為的DBT標(biāo)準(zhǔn)治療模式外，有研究者根據(jù)自己的研究目的、患者的具體需求等在DBT標(biāo)準(zhǔn)治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行不同的創(chuàng)造與探索，從而發(fā)現(xiàn)了DBT技巧培訓(xùn)和DBT的創(chuàng)新型應(yīng)用。

3.1 DBT標(biāo)準(zhǔn)治療模式在NSSI行為中的應(yīng)用迄今為止，DBT治療NSSI行為的研究大多選擇了DBT的標(biāo)準(zhǔn)治療模式，其中NSSI行為的發(fā)生頻率常被作為評(píng)估DBT療效的首要指標(biāo)[25]。PISTORELLO等[26]為驗(yàn)證DBT治療NSSI行為的效果開展了一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，63例有NSSI行為史的美國(guó)大學(xué)生被隨機(jī)分為2組，DBT組患者給予DBT標(biāo)準(zhǔn)治療模式，對(duì)照組患者接受每周1次 50 min 個(gè)體治療、每周1次 90 min 團(tuán)體治療及家庭干預(yù)等在內(nèi)的常規(guī)心理治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過7～12個(gè)月的干預(yù)后，DBT組患者實(shí)施NSSI行為的頻率顯著低于對(duì)照組。加拿大研究者M(jìn)CMAIN等[27]開展了一項(xiàng)DBT治療NSSI行為的隨機(jī)對(duì)照研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在3個(gè)月的隨訪調(diào)查中，接受DBT標(biāo)準(zhǔn)治療模式干預(yù)的有NSSI行為史患者實(shí)施NSSI行為的頻率低于接受標(biāo)準(zhǔn)精神科管理治療的患者。MCCAULEY等[28]招募了173例有NSSI行為史的青少年，并隨機(jī)分為標(biāo)準(zhǔn)DBT治療組和支持治療組，經(jīng)過6個(gè)月的干預(yù)后發(fā)現(xiàn)，DBT治療比支持治療在減少青少年NSSI行為發(fā)生頻率和自殺企圖等方面有顯著的優(yōu)勢(shì)。此外，MEHLUM等[29-30]、HARNED等[31]及BERK等[32]多項(xiàng)研究也證明了DBT標(biāo)準(zhǔn)治療模式在減少NSSI行為中的良好療效。我國(guó)目前雖尚未有DBT針對(duì)NSSI 行為的應(yīng)用研究，但湯超華等[33]研究發(fā)現(xiàn)，DBT標(biāo)準(zhǔn)治療模式不僅可有效減輕有自殺傾向抑郁癥患者的抑郁程度，還可以降低患者的自殺意念。

3.2 DBT技巧培訓(xùn)在NSSI行為中的應(yīng)用DBT的標(biāo)準(zhǔn)治療模式是一種非常復(fù)雜的綜合治療方法，有限的治療資源和訓(xùn)練有素的治療師的短缺等因素限制了DBT標(biāo)準(zhǔn)治療模式的使用，無(wú)法為所有亟需治療的患者提供服務(wù)[34]。為了能使DBT的療效惠及更多、更廣泛的患者，有研究者去除了DBT標(biāo)準(zhǔn)治療模式中的個(gè)體治療、電話咨詢及治療師集體咨詢會(huì)議，僅探索DBT技巧培訓(xùn)治療個(gè)體NSSI行為的效果。LINEHAN等[35]通過招募有NSSI行為的BPD患者開展隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)以探究DBT技巧培訓(xùn)減少自傷及自殺行為的效果，干預(yù)組患者接受正念、承受痛苦、情緒調(diào)節(jié)和人際效能等在內(nèi)的DBT技巧培訓(xùn)，對(duì)照組患者僅接受DBT個(gè)體治療，即治療師專注于幫助對(duì)照組患者使用其已掌握的技能，而不向其傳授正念、承受痛苦、情緒調(diào)節(jié)和人際效能等DBT技巧，研究結(jié)果表明，經(jīng)過為期1 a的干預(yù)，與僅接受過DBT個(gè)體治療的對(duì)照組患者相比，接受過DBT技巧培訓(xùn)的干預(yù)組患者實(shí)施NSSI行為的平均頻率顯著降低。WOOD等[36]研究發(fā)現(xiàn)，相較于僅接受常規(guī)護(hù)理的重復(fù)實(shí)施自傷行為的青少年，接受常規(guī)護(hù)理及DBT技巧培訓(xùn)的青少年再重復(fù)實(shí)施NSSI行為的可能性更小。 KRANTZ等[37]將84例有NSSI行為的BPD患者隨機(jī)分為DBT技巧培訓(xùn)組和對(duì)照組，DBT技巧培訓(xùn)組患者接受DBT技巧培訓(xùn)，對(duì)照組患者接受常規(guī)藥物治療或其他心理治療，經(jīng)過為期20周的干預(yù)后發(fā)現(xiàn)，接受DBT技巧培訓(xùn)的干預(yù)組患者實(shí)施NSSI行為的頻率顯著低于對(duì)照組。以上研究證實(shí)，DBT技巧培訓(xùn)可有益于NSSI患者。

3.3 DBT的創(chuàng)新型應(yīng)用在NSSI行為中的應(yīng)用鑒于DBT的培訓(xùn)多為傳統(tǒng)的面對(duì)面線下治療，常受時(shí)間、空間等因素的限制，面臨著治療依從性、可及性、經(jīng)濟(jì)成本和時(shí)間空間限制等多重挑戰(zhàn)，隨著移動(dòng)醫(yī)療的發(fā)展，有研究者嘗試通過科技手段對(duì)DBT進(jìn)行創(chuàng)新型應(yīng)用[38]。有研究者將DBT培訓(xùn)與手機(jī)應(yīng)用程序等移動(dòng)醫(yī)療形式相結(jié)合，創(chuàng)新了DBT的應(yīng)用形式。2011年RIZIVI等[39]開發(fā)了業(yè)內(nèi)第1個(gè)支持DBT治療的手機(jī)應(yīng)用程序“DBT Coach”，旨在為患者提供持續(xù)可用的、交互式的DBT技巧服務(wù)，指導(dǎo)患者在實(shí)踐中選擇并正確運(yùn)用DBT技巧?！癉BT Coach”的使用結(jié)果顯示，其可有效緩解NSSI行為患者的情緒波動(dòng)并減少?zèng)_動(dòng)性行為的發(fā)生。2016年RIZIVI等[40]又進(jìn)一步驗(yàn)證了“DBT Coach”的可行性及可接受度，通過使用“DBT Coach”對(duì)16例NSSI行為患者進(jìn)行為期6個(gè)月的標(biāo)準(zhǔn)DBT治療，結(jié)果表明，NSSI行為患者的自傷沖動(dòng)與痛苦情緒都有所緩解，且多數(shù)患者對(duì)“DBT Coach”的可行性和接受度都較高。SCHROEDER等[41]設(shè)計(jì)了第2個(gè)支持DBT治療的手機(jī)應(yīng)用程序“Pocket Skills”，該應(yīng)用程序支持對(duì)DBT的4種技巧的培訓(xùn)教育和練習(xí)，可幫助患者在學(xué)習(xí)和練習(xí)間架起橋梁，促進(jìn)患者在日常生活中對(duì)DBT技巧的實(shí)際運(yùn)用，結(jié)果表明，使用此應(yīng)用程序的NSSI行為患者抑郁和焦慮水平都有所緩解，且提高了NSSI行為對(duì)DBT技巧的使用頻率。除手機(jī)應(yīng)用程序外，DBT的創(chuàng)新應(yīng)用還有DBT技巧的互聯(lián)網(wǎng)培訓(xùn)、VR技術(shù)聯(lián)合DBT治療和計(jì)算機(jī)輔助DBT治療等不同形式[42-44]。

4 總結(jié)與展望

盡管大多數(shù)研究都證實(shí)了DBT對(duì)NSSI行為的療效，但其中仍存在一些問題：(1)大多數(shù)研究的樣本量較??；(2)大多數(shù)研究招募的是有NSSI行為的共病患者，特意針對(duì)NSSI行為進(jìn)行DBT干預(yù)的獨(dú)立研究仍較少；(3)不同研究多選擇不同的DBT應(yīng)用形式，導(dǎo)致DBT的具體實(shí)施過程及內(nèi)容不統(tǒng)一規(guī)范，可能會(huì)潛在影響研究結(jié)果的一致性。因此，未來(lái)針對(duì)NSSI行為的DBT應(yīng)用研究應(yīng)擴(kuò)大樣本量、保證樣本的同質(zhì)性、選擇不同應(yīng)用形式的同時(shí)也應(yīng)注意規(guī)范DBT實(shí)施流程并標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)內(nèi)容、增加多中心的隨機(jī)對(duì)照研究，從而進(jìn)一步明確DBT對(duì)NSSI行為的治療效應(yīng)。

總體來(lái)說，DBT治療NSSI行為是相對(duì)較新的領(lǐng)域，目前我國(guó)DBT的應(yīng)用研究數(shù)量較少，更缺少DBT對(duì)NSSI行為的獨(dú)立應(yīng)用研究。未來(lái)可參考國(guó)外已發(fā)表的DBT應(yīng)用文獻(xiàn)，在充分結(jié)合我國(guó)本土國(guó)情、哲學(xué)理念和文化背景的基礎(chǔ)上，設(shè)計(jì)具有文化適應(yīng)性、可被NSSI患者接受且可行的研究，使DBT治療惠及更多、更廣的NSSI患者。

綜上所述，DBT可通過對(duì)正念、承受痛苦、情緒調(diào)節(jié)和人際效能等技巧的培訓(xùn)與練習(xí)指導(dǎo)NSSI患者客觀辯證地看待事物，提高承受痛苦情緒的能力，采用積極的情緒應(yīng)對(duì)策略，建立良好的人際關(guān)系，減少NSSI患者的負(fù)性情緒體驗(yàn)，提高患者對(duì)自身行為的控制力，預(yù)防沖動(dòng)性行為的發(fā)生，從而達(dá)到降低患者實(shí)施NSSI行為頻率的療效。