間隙平衡技術(shù)與測(cè)量截骨技術(shù)在內(nèi)翻膝骨性關(guān)節(jié)炎患者全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用效果比較

胡澤森，夏 磊，郝非凡，張旭輝

(1.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院研究生院，河南 新鄉(xiāng) 453003；2.中國(guó)人民解放軍陸軍第八十三集團(tuán)軍醫(yī)院骨科一區(qū)，河南 新鄉(xiāng) 453001)

膝骨性關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)是由多種因素引起關(guān)節(jié)軟骨纖維化、皸裂、潰瘍和脫失而導(dǎo)致的以關(guān)節(jié)疼痛為主要癥狀的退行性疾病，以關(guān)節(jié)疼痛、壓痛、腫脹、僵硬及活動(dòng)障礙等為主要表現(xiàn)，可逐漸發(fā)展為嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形(O型腿)[1]。隨著中國(guó)老齡化的加重，KOA的發(fā)病率呈升高趨勢(shì)[2]。對(duì)于晚期難治及復(fù)雜的KOA患者[2]，人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)是目前較為理想的治療方案[3]，可恢復(fù)膝關(guān)節(jié)下肢力線及屈伸活動(dòng)平衡功能，改善患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度[4]。間隙平衡技術(shù)和測(cè)量截骨技術(shù)為TKA術(shù)中常用方法，二者最主要的差異就是股骨外旋截骨方法不同。測(cè)量截骨技術(shù)有利于保持膝關(guān)節(jié)下肢力線的穩(wěn)定，使髕骨軌跡更加優(yōu)化，但容易造成膝關(guān)節(jié)TKA術(shù)后屈伸間隙不一致，下肢力線不易平衡[5-6]；間隙平衡技術(shù)更易于保持膝關(guān)節(jié)屈伸間隙平衡[7]，但對(duì)截骨的精確度方面不如測(cè)量截骨，易引起股骨截骨關(guān)節(jié)線的上移，造成膝關(guān)節(jié)屈曲不穩(wěn)及髕骨軌跡欠佳[8]?；诖耍狙芯恐荚谔接慣KA中間隙平衡技術(shù)與測(cè)量截骨技術(shù)對(duì)內(nèi)翻KOA患者的臨床療效，以期為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2015年1月至2018年1月陸軍第八十三集團(tuán)軍醫(yī)院收治的內(nèi)翻KOA患者為研究對(duì)象。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合單純?cè)l(fā)性KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；(2)膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻角度≤20°；(3)行TKA；(4)術(shù)前3個(gè)月未進(jìn)行膝關(guān)節(jié)注射、膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、膝關(guān)節(jié)開放性手術(shù)等治療；(5)均為單膝置換者；(6)體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)<32 kg·m-2；(7)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有全身感染性疾病、患膝關(guān)節(jié)液或血液經(jīng)細(xì)菌培養(yǎng)有明確感染者；(2)有腦癱后遺癥等呈進(jìn)行性加重疾病者；(3)凝血功能異常者；(4)伴有嚴(yán)重心臟病、腎功能衰竭、精神系統(tǒng)疾病等嚴(yán)重疾病者；(5)有手術(shù)禁忌證者。本研究共納入內(nèi)翻KOA患者60例，根據(jù)治療方法將患者分為測(cè)量截骨組和間隙平衡組，每組30例。測(cè)量截骨組：男7例，女23例；年齡55～77(66.50±4.93)歲，BMI 19.9 ～29.7 ( 24.04±2.12) kg·m-2；患側(cè)：左側(cè)14例，右側(cè)16例；發(fā)病時(shí)間 5 ～15(8.43±2.79)a,膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻角度(66.50±4.93)°。間隙平衡組：男10例，女20例；年齡 56 ～75 (66.70±4.65)歲，BMI 19.0 ～29.7 ( 24.76±2.94) kg·m-2；患側(cè)：左側(cè)12例，右側(cè)18例；發(fā)病時(shí)間 5 ～16 (9.73±3.14)a,膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻角度(66.70±4.65)°。2組患者的性別、年齡、BMI、患側(cè)、發(fā)病時(shí)間、膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻角度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法間隙平衡組患者采用間隙平衡技術(shù)，測(cè)量截骨組患者采用測(cè)量截骨技術(shù)。所有患者術(shù)前30 min預(yù)防性靜脈滴注頭孢唑林鈉(北京太洋藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20043231)1.0 g?；颊呷⊙雠P位，全身麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉。術(shù)前常規(guī)消毒，采用膝關(guān)節(jié)前正中切口，自髕骨上 5 cm至脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)下方，切口長(zhǎng)約15 cm，逐層切開皮膚、皮下組織及髕骨內(nèi)側(cè)支持帶，將髕骨外翻，充分顯露膝關(guān)節(jié)。間隙平衡組：使患者膝關(guān)節(jié)過屈，脛骨外旋前脫位；定位器遠(yuǎn)端以踝關(guān)節(jié)中心(第二跖骨)為標(biāo)準(zhǔn)，近端以脛骨平臺(tái)髁間嵴中心為定點(diǎn)進(jìn)行髓外定位，術(shù)中C臂機(jī)確定脛骨平臺(tái)截骨面垂直于髓腔中線，常規(guī)行脛骨近端5°后傾截骨；利用股骨長(zhǎng)軸反向延長(zhǎng)線明確股骨截骨處開髓點(diǎn)，在股骨髓內(nèi)定位，常規(guī)外翻6°截骨，將膝關(guān)節(jié)處在伸直位牽引下肢，置入Spacer墊塊，確定并記錄膝關(guān)節(jié)伸直間隙；屈膝90°，抬起患側(cè)大腿，牽引小腿，于股骨遠(yuǎn)端橫截面使用同一Spacer墊塊標(biāo)記股骨后髁截骨線，并于股骨遠(yuǎn)端橫截面處置入四合一截骨模塊，微調(diào)股骨假體外旋角度和后髁截骨線至后髁標(biāo)記線位置，確定前后髁截骨量后完成股骨截骨。測(cè)量截骨組：翻開患者髕骨，使用Hoffman拉鉤牽開并保護(hù)周圍組織，清理髁間窩，按照股骨長(zhǎng)軸反向延長(zhǎng)線明確股骨開髓點(diǎn)，于股骨遠(yuǎn)端使用髓內(nèi)定位法，外翻5°～7°完成股骨遠(yuǎn)端截骨；參照股骨后髁軸線將股骨假體外旋3°定位，找出內(nèi)外髁并連線，確定后髁截骨線與通髁線平行，安裝截骨導(dǎo)板，完成股骨截骨；于脛骨平臺(tái)采用髓外截骨技術(shù)進(jìn)行脛骨截骨，方法同間隙平衡組。2組患者均使用Spacer墊塊測(cè)量膝關(guān)節(jié)屈伸間隙，若屈曲間隙不平衡，則通過周圍組織松解和調(diào)整截骨厚度處理，使屈伸間隙平衡，恢復(fù)正常下肢力線正確；通過試模選擇合適型號(hào)假體完成髁間成型和脛骨平臺(tái)成型，修整髕骨，調(diào)制骨水泥并安放間隙平衡組同款后穩(wěn)定型膝關(guān)節(jié)假體，骨水泥凝固牢固后，再次測(cè)試膝關(guān)節(jié)屈伸功能無異常，沖洗槍沖洗，逐層間斷常規(guī)縫合。

1.3 術(shù)后處理2組患者均于膝關(guān)節(jié)囊內(nèi)注射“雞尾酒”[將鹽酸羅哌卡因注射液(廣東嘉博制藥有效公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20113381)75 mg、鹽酸腎上腺素注射液(上海禾豐制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31021062)0.5 mg、鹽酸嗎啡注射液(東北制藥集團(tuán)沈陽(yáng)第一制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H21021995)10 mg、復(fù)方倍他米松注射液(重慶華邦制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20093412)5 mg，用生理鹽水配成100 mL 溶液]封閉處理。完成關(guān)節(jié)囊縫合后于關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射生理鹽水40 mL及氨甲環(huán)酸注射液(山西普德藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H14020888)1.0 g。2組患者均由同一主刀醫(yī)師及其團(tuán)隊(duì)完成，該主刀醫(yī)師有1 000臺(tái)以上的TKA成功案例。

1.4 觀察指標(biāo)(1)手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、住院時(shí)間。(2) 膝關(guān)節(jié)疼痛程度：術(shù)前、術(shù)后14 d及術(shù)后6、12、36個(gè)月，采用視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale,VAS)[10]評(píng)估患者膝關(guān)節(jié)疼痛程度，VAS評(píng)分總分為10分，分值越高表示膝關(guān)節(jié)疼痛程度越高。(3)膝關(guān)節(jié)功能：術(shù)前、術(shù)后14 d及術(shù)后6、12、36個(gè)月，采用美國(guó)紐約特種外科醫(yī)院(hospital for special surgery,HSS)膝關(guān)節(jié)評(píng)分量表[11]評(píng)估患者的膝關(guān)節(jié)功能，HSS評(píng)分總分100分， HSS評(píng)分越高表示膝關(guān)節(jié)功能越好。(4)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性：術(shù)后3 d，2組患者均于伸直、屈曲90°位行內(nèi)、外翻應(yīng)力下X線檢查，并測(cè)量?jī)?nèi)、外翻應(yīng)力下脛股關(guān)節(jié)角，脛股關(guān)節(jié)角越小表示患者TKA術(shù)后膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性越好、髕骨軌跡及下肢力線恢復(fù)越好。

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、住院時(shí)間比較結(jié)果見表1。間隙平衡組患者的手術(shù)時(shí)間顯著短于測(cè)量截骨組，術(shù)中出血量顯著少于測(cè)量截骨組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組患者的切口長(zhǎng)度和住院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 2組患者手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、住院時(shí)間比較

2.2 2組患者膝關(guān)節(jié)VAS評(píng)分比較結(jié)果見表2。術(shù)前、術(shù)后14 d、術(shù)后6個(gè)月，2組患者的膝關(guān)節(jié)VAS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后12、36個(gè)月，間隙平衡組患者的膝關(guān)節(jié)VAS評(píng)分顯著低于測(cè)量截骨組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)前、術(shù)后14 d及術(shù)后6、12、36個(gè)月，測(cè)量截骨組和間隙平衡組患者的膝關(guān)節(jié)VAS評(píng)分均呈顯著降低趨勢(shì)(F=1.639、445.483,P<0.05)。

表2 2組患者膝關(guān)節(jié)VAS評(píng)分比較

2.3 2組患者膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分比較結(jié)果見表3。術(shù)前，2組患者的HSS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后14 d及術(shù)后6、12、36個(gè)月，間隙平衡組患者的HSS評(píng)分顯著高于測(cè)量截骨組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)前、術(shù)后14 d及術(shù)后6、12、36個(gè)月，測(cè)量截骨組和間隙平衡組患者的膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分均呈顯著升高趨勢(shì)(F=1953.133、29.084,P<0.05)。

表3 2組患者膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分比較

2.4 2組患者術(shù)后脛股關(guān)節(jié)角比較結(jié)果見表4。術(shù)后3 d，膝關(guān)節(jié)伸直位時(shí)，2組患者內(nèi)翻應(yīng)力、外翻應(yīng)力下的脛股關(guān)節(jié)角比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。屈膝90°位時(shí)，間隙平衡組患者的內(nèi)翻應(yīng)力、外翻應(yīng)力下的脛股關(guān)節(jié)角均顯著小于測(cè)量截骨組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表4 2組患者術(shù)后脛股關(guān)節(jié)角比較

3 討論

目前，TKA是治療晚期KOA的最有效手段[2，4]。影響TKA療效的因素主要有軟組織松解、截骨質(zhì)量、假體選擇與安裝、合理的功能鍛煉等，但手術(shù)的關(guān)鍵是保持下肢力線和屈伸間隙平衡，其中截骨質(zhì)量是術(shù)中操作的核心，也是提升患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能、避免出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、髕股軌跡不良、假體磨損及松動(dòng)的核心步驟。TKA術(shù)中截骨方式的選擇對(duì)下肢力線的改善、疼痛的緩解等膝關(guān)節(jié)整體功能改善至關(guān)重要[4]，術(shù)者必須精準(zhǔn)截骨并保持患者膝關(guān)節(jié)具備矩形等距、對(duì)稱空間，使膝關(guān)節(jié)在伸膝、屈膝及中度屈曲時(shí)保持間隙軟組織平衡并維持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性[5]，因此，截骨方式的選擇非常重要。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)前、術(shù)后14 d、術(shù)后6個(gè)月，2組患者的膝關(guān)節(jié)VAS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后12、36個(gè)月，間隙平衡組患者的膝關(guān)節(jié)VAS評(píng)分顯著低于測(cè)量截骨組；術(shù)前、術(shù)后14 d及術(shù)后6、12、36個(gè)月，測(cè)量截骨組和間隙平衡組患者的膝關(guān)節(jié)VAS評(píng)分均呈顯著降低趨勢(shì)；說明間隙平衡技術(shù)和測(cè)量截骨技術(shù)均能逐漸顯著緩解內(nèi)翻KOA患者術(shù)后的膝關(guān)節(jié)疼痛程度，且間隙平衡技術(shù)對(duì)內(nèi)翻KOA患者膝關(guān)節(jié)疼痛的遠(yuǎn)期緩解效果更好。

BLAKENEY等[12]通過比較TKA中采用測(cè)量截骨技術(shù)和間隙平衡技術(shù)對(duì)內(nèi)翻KOA患者的中遠(yuǎn)期療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，間隙平衡技術(shù)在患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)及生活質(zhì)量評(píng)定方面更具有優(yōu)勢(shì)。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前2組患者的HSS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后14 d及術(shù)后6、12、36個(gè)月，間隙平衡組患者的HSS評(píng)分顯著高于測(cè)量截骨組；術(shù)前、術(shù)后14 d及術(shù)后6、12、36個(gè)月，測(cè)量截骨組和間隙平衡組患者的膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分均呈顯著升高趨勢(shì)；說明間隙平衡技術(shù)和測(cè)量截骨技術(shù)均能逐漸改善內(nèi)翻KOA患者的膝關(guān)節(jié)功能，且間隙平衡技術(shù)對(duì)內(nèi)翻KOA患者的膝關(guān)節(jié)功能的改善效果更明顯。原因可能為：間隙平衡技術(shù)既實(shí)現(xiàn)了均等的內(nèi)外側(cè)矩形屈伸間隙，也最大可能地減少患肢內(nèi)側(cè)副韌帶松解，盡可能保留患肢膝關(guān)節(jié)周圍軟組織，保留患者自身膝關(guān)節(jié)行走的肌肉記憶，在糾正力線的同時(shí)極大程度遵循患者術(shù)前行走肌肉的順應(yīng)性，降低患者術(shù)后不適感，伸屈膝活動(dòng)及下地負(fù)重活動(dòng)更早，更有利于膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[13-14]。

吳建明等[15]比較了TKA中測(cè)量截骨與間隙平衡技術(shù)對(duì)原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎患者的療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，間隙平衡技術(shù)可更好地促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)內(nèi)、外側(cè)間隙的平衡，保持膝關(guān)節(jié)屈膝穩(wěn)定，可有效避免術(shù)后膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)假體松動(dòng)及屈曲失穩(wěn)等現(xiàn)象。本研究結(jié)果顯示，膝關(guān)節(jié)伸直位時(shí)，2組患者內(nèi)翻應(yīng)力、外翻應(yīng)力下的脛骨關(guān)節(jié)角比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；屈膝90°位時(shí)，間隙平衡組患者的內(nèi)翻應(yīng)力、外翻應(yīng)力下的脛股關(guān)節(jié)角均顯著小于測(cè)量截骨組，說明在屈膝狀態(tài)下，間隙平衡組TKA術(shù)后膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性、髕股軌跡恢復(fù)及下肢力線的恢復(fù)均優(yōu)于測(cè)量截骨組。原因可能為：間隙平衡技術(shù)可使下肢力線對(duì)位誤差小于1°，還原自然的脛股關(guān)節(jié)面、膝關(guān)節(jié)下肢力線、膝關(guān)節(jié)松緊度，實(shí)現(xiàn)內(nèi)、外側(cè)矩形屈伸間隙均等[15-16]，避免發(fā)生髕股軌跡不良，從而有效避免術(shù)后韌帶松弛造成的膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。柴瑞寶等[17]研究顯示，對(duì)于接受單側(cè)TKA的患者間隙平衡技術(shù)比測(cè)量截骨技術(shù)效果更優(yōu)，間隙平衡技術(shù)能使患者獲得更穩(wěn)定的下肢力線及更完善的膝關(guān)節(jié)功能改變。

此外，本研究結(jié)果顯示，間隙平衡組患者的手術(shù)時(shí)間顯著短于測(cè)量截骨組，術(shù)中出血量顯著少于測(cè)量截骨組；2組患者的切口長(zhǎng)度和住院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；說明相較于測(cè)量截骨技術(shù)，內(nèi)翻KOA患者TKA術(shù)中采用間隙平衡技術(shù)可縮短手術(shù)時(shí)間并減少術(shù)中出血量。

綜上所述，相較于測(cè)量截骨技術(shù)，內(nèi)翻KOA患者TKA術(shù)中采用間隙平衡技術(shù)可縮短手術(shù)時(shí)間及降低術(shù)中出血量，對(duì)患者的膝關(guān)節(jié)功能及穩(wěn)定性改善效果更明顯，且對(duì)患者膝關(guān)節(jié)痛疼痛的遠(yuǎn)期緩解效果更好。本研究受限于樣本量、后期隨訪時(shí)間、觀察指標(biāo)等因素，具有一定的局限性，未來將進(jìn)行多中心、大樣本的臨床研究。