克拉屈濱、吉西他濱、阿糖胞苷和白消安聯(lián)合預(yù)處理方案在惡性淋巴瘤自體造血干細(xì)胞移植治療中的療效和安全性

陳香麗，魏政洪，臧玉柱，張文薈， 劉忠文

(1.河南省人民醫(yī)院血液內(nèi)科，河南 鄭州 450003；2.鄭州大學(xué)人民醫(yī)院血液內(nèi)科，河南 鄭州 450003；3.河南大學(xué)人民醫(yī)院血液內(nèi)科，河南 鄭州 450003)

淋巴瘤是血液系統(tǒng)最常見(jiàn)的惡性腫瘤，其病死率在我國(guó)惡性腫瘤中位居第10位[1]，5 a生存率僅為37.2%[2]。研究報(bào)道，自體造血干細(xì)胞移植(autologous hematopoietic stem cell transplantation，ASCT)可顯著延長(zhǎng)高侵襲性、高危、復(fù)發(fā)/難治性淋巴瘤患者生存期[3-4]，國(guó)內(nèi)外的指南及共識(shí)均推薦ASCT用于這部分患者的一線鞏固治療和復(fù)發(fā)后挽救治療[5-6]。預(yù)處理是影響ASCT療效的關(guān)鍵，目前臨床上常用的淋巴瘤ASCT預(yù)處理方案尚不統(tǒng)一[7-8]。已有研究證實(shí)，克拉屈濱(cladribine)、吉西他濱(gemcitabine)、白消安(busulfan)3種藥物組合對(duì)淋巴瘤細(xì)胞的協(xié)同殺傷作用明顯，用于淋巴瘤ASCT的預(yù)處理安全有效[9-11]；另外，阿糖胞苷(cytosine arabinoside)也有較好的抗淋巴瘤活性，與克拉屈濱聯(lián)用有顯著協(xié)同增效作用[12]。基于此，本研究設(shè)計(jì)克拉屈濱、吉西他濱、阿糖胞苷、白消安(CLGAB)聯(lián)合新型預(yù)處理方案，探討其在高危、高侵襲性或復(fù)發(fā)/難治惡性淋巴瘤患者治療中的應(yīng)用效果，以期為臨床治療高危、高侵襲性或復(fù)發(fā)/難治惡性淋巴瘤患者預(yù)處理方案的選擇提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料采用前瞻性、開(kāi)放性、同期病例對(duì)照臨床研究方法，選擇2020年1月至2021年12月在河南省人民醫(yī)院血液科行ASCT治療的34例高危、高侵襲性或復(fù)發(fā)/難治惡性淋巴瘤患者為研究對(duì)象，其中男22例(64.7%)，女12例(35.3%)；年齡40.5(14～62)歲；淋巴瘤病理類(lèi)型：B細(xì)胞淋巴瘤25例(73.5%)，霍奇金淋巴瘤(Hodgkin lymphoma，HL)2例(5.9%)，T細(xì)胞淋巴瘤7例(20.6%)。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合WHO造血與淋巴組織腫瘤分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)(2017年修訂版)[13]，并經(jīng)病理學(xué)及免疫組織化學(xué)檢測(cè)確診；(2)高侵襲性(MYC蛋白表達(dá)>40%，BCL-2蛋白表達(dá)>50%的雙表達(dá)淋巴瘤，或同時(shí)存在 MYC和 BCL-2或BCL-2基因重排的雙打擊淋巴瘤)、高危、復(fù)發(fā)或難治性淋巴瘤的患者；(3)移植前疾病狀態(tài)完全緩解(complete remission，CR)或部分緩解(partial remission，PR)；(4)病歷資料完整；(5)知情同意并簽署知情同意書(shū)。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有嚴(yán)重心、肝、 肺、腎、腦等基礎(chǔ)疾病，不能耐受大劑量化學(xué)治療藥物的患者；(2)體能狀態(tài)評(píng)分≥3分者；(3)有對(duì)預(yù)處理方案中任何藥物過(guò)敏史或其他嚴(yán)重不良反應(yīng)者；(4)移植前合并未有效控制的活動(dòng)性感染性疾病者；(5)其他研究者判斷不適合參加本試驗(yàn)者。按照預(yù)處理方案不同將患者分為觀察組(n=15)和對(duì)照組(n=19)。2組患者的基本臨床特征比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性(見(jiàn)表1)。本研究已獲得河南省人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書(shū)。本研究已在臨床試驗(yàn)注冊(cè)處注冊(cè)(注冊(cè)號(hào)：ChiCTR2100042685)。

表1 2組患者的基本臨床特征比較

1.2 方法

1.2.1 自體外周血干細(xì)胞動(dòng)員、采集和保存干細(xì)胞動(dòng)員采用化學(xué)治療聯(lián)合粒細(xì)胞集落刺激因子(granulocyte colony-stimulating factor，G-CSF)方案?；瘜W(xué)治療方案包括：(1)CA方案：環(huán)磷酰胺750 mg·m-2，第1天；阿糖胞苷 1 g·m-2，第1～5天。(2)R-hyper-CAVD-B方案：美羅華 750 mg·m-2，第0天；甲氨蝶呤1.0 g·m-2，第1天；阿糖胞苷2.0～3.0 g·m-2，每12 h 1次，第2～3天。(3)大劑量環(huán)磷酰胺：環(huán)磷酰胺3.0 g·m-2，分3 d。(4)依托泊苷：依托泊苷1.6 g·m-2，分3 d。當(dāng)白細(xì)胞(white blood cell，WBC)計(jì)數(shù)降至最低開(kāi)始回升時(shí)，給予G-CSF 5～10 μg·kg-1皮下注射；當(dāng)WBC≥5×109L-1或外周血CD34+細(xì)胞≥20×106L-1時(shí)開(kāi)始采集干細(xì)胞；最低采集成功標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)蝹€(gè)核細(xì)胞(mononuclear cell，MNC)計(jì)數(shù)≥4×108kg-1、CD34+細(xì)胞計(jì)數(shù)≥2×106kg-1；采集到的自體造血干細(xì)胞加入細(xì)胞保存液中(干細(xì)胞保存液為12)，使用程控降溫機(jī)降溫后，置于-80 ℃冰箱中保存?zhèn)溆谩?/p>

1.2.2 預(yù)處理及干細(xì)胞回輸干細(xì)胞輸注日設(shè)計(jì)為第0天(0 d)。對(duì)照組患者給予卡莫司汀/苯達(dá)莫司汀/司莫司汀、依托泊苷、阿糖胞苷、美法侖(BEAM-L)預(yù)處理方案：卡莫司汀 300 mg·m-2·d-1(-7 d)，或苯用達(dá)莫司汀200 mg·m-2·d-1(-7 d和-6 d)或司莫司汀300 mg·m-2·d-1，-7 d；依托泊苷100 mg·m-2，每12 h 1次，-6 d～-3 d；阿糖胞苷200 mg·m-2，每12 h 1次， -6 d～-3 d；美法侖140 mg·m-2·d-1，-2 d。觀察組患者給予CLGAB預(yù)處理方案：克拉屈濱 5 mg·m-2·d-1，-6 d～-2 d；吉西他濱1 250 mg·m-2·d-1，-6 d；阿糖胞苷 1.5 g·m-2，每12 h 1次 ，-5 d和-4 d；白消安 0.8 mg·kg-1,每6 h 1次，-5 d～-2 d。上述藥物用藥方法均為靜脈注射。所有患者在1～2 d回輸完融化復(fù)溫后的凍存干細(xì)胞，地塞米松或異丙嗪應(yīng)用于回輸干細(xì)胞前預(yù)防輸血過(guò)敏反應(yīng)。

1.2.3 支持治療移植期間患者入住百級(jí)層流病房或移植倉(cāng)，給予無(wú)菌飲食，每日口腔護(hù)理，常規(guī)預(yù)防細(xì)菌、真菌、病毒、卡氏肺孢子菌感染；預(yù)防性應(yīng)用前列地爾以減少靜脈閉塞性疾病(veno occlusive disease，VOD)的發(fā)生；強(qiáng)化學(xué)治療期間給予強(qiáng)有力的止吐、保肝、護(hù)胃、水化、堿化等對(duì)癥處理；經(jīng)口攝入不足時(shí)給予適當(dāng)腸外靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療，維持水電解質(zhì)平衡。干細(xì)胞回輸后，從+4 d開(kāi)始分別給予G-CSF、血小板生成素(thrombopoietin，TPO)促進(jìn)粒細(xì)胞系統(tǒng)(粒系)和巨核細(xì)胞系統(tǒng)(巨核系)植入，當(dāng)中性粒細(xì)胞穩(wěn)定≥1.0×109L-1時(shí)停用G-CSF，當(dāng)血小板(platelet，PLT)穩(wěn)定≥30×109L-1時(shí)停用TPO；血紅蛋白(hemoglobin，Hb)≤70 g·L-1時(shí)輸注輻照懸浮紅細(xì)胞，PLT計(jì)數(shù)≤20×109L-1或有出血傾向時(shí)輸入輻照機(jī)采血小板。

1.2.4 隨訪移植后患者定期來(lái)院復(fù)診，評(píng)估移植后疾病狀態(tài)，通過(guò)住院、門(mén)診或電話隨訪相結(jié)合的方式進(jìn)行隨訪，末次隨訪時(shí)間至2022年3月15日。

1.3 觀察指標(biāo)包括預(yù)處理后對(duì)腫瘤細(xì)胞殺傷作用、造血重建結(jié)果(移植后粒系和巨核系植入時(shí)間)、預(yù)處理非血液學(xué)毒性作用、移植期間應(yīng)用G-CSF、TPO和輸血情況、移植療效和生存情況。對(duì)腫瘤細(xì)胞殺傷作用：具體評(píng)價(jià)指標(biāo)為預(yù)處理后達(dá)Ⅳ度骨髓抑制時(shí)間、粒細(xì)胞缺乏持續(xù)時(shí)間、PLT最低值。造血重建標(biāo)準(zhǔn)：移植后中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)≥0.5×109L-1連續(xù)3 d為中性粒細(xì)胞成功植入，植入時(shí)間為達(dá)到重建標(biāo)準(zhǔn)的第1天，記錄中性粒細(xì)胞成功植入時(shí)間；在不輸PLT情況下，PLT計(jì)數(shù)≥20×109L-1連續(xù)3 d 為PLT成功植入，植入時(shí)間為達(dá)到重建標(biāo)準(zhǔn)的第1天，記錄PLT成功植入時(shí)間。預(yù)處理毒性依據(jù)美國(guó)國(guó)立癌癥研究所規(guī)定的不良反應(yīng)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[14]進(jìn)行評(píng)估。療效評(píng)價(jià)：依據(jù)Lugano2014治療效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分為CR、PR、疾病穩(wěn)定(stable disease，SD)和疾病進(jìn)展(progressive disease，PD)。移植療效早期總反應(yīng)率(overall response rate，ORR)定義為移植3個(gè)月后達(dá)CR和PR的百分比之和，總生存期(overall survival，OS)定義為從干細(xì)胞輸注日開(kāi)始至末次隨訪或死亡的時(shí)間，無(wú)進(jìn)展生存期(progress free survival，PFS)定義為從干細(xì)胞輸注日開(kāi)始至出現(xiàn)疾病進(jìn)展、復(fù)發(fā)、死亡或末次隨訪的時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1 2組患者干細(xì)胞動(dòng)員及采集結(jié)果比較2組患者均干細(xì)胞動(dòng)員成功，采集到了足夠干細(xì)胞。觀察組和對(duì)照組采集到的MNC值分別為 (11.03±3.64)×108kg-1和(9.72±3.90)×108kg-1，2組采集到的MNC值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.977，P>0.05)。觀察組和對(duì)照組采集到的CD34+細(xì)胞水平分別為16.68(3.48，80.00)×106kg-1和 11.82(2.66，86.00)×106kg-1，2組采集到的CD34+細(xì)胞水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 2組患者預(yù)處理后對(duì)腫瘤細(xì)胞的殺傷效果及造血重建比較結(jié)果見(jiàn)表2。2組患者預(yù)處理后均達(dá)到Ⅳ度骨髓抑制。觀察組患者預(yù)處理后達(dá)Ⅳ度骨髓抑制時(shí)間顯著短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組患者中性粒細(xì)胞和PLT植入時(shí)間顯著早于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組移植期間應(yīng)用TPO時(shí)間顯著短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組患者的PLT最低值、粒細(xì)胞缺少持續(xù)時(shí)間、應(yīng)用G-CSF時(shí)間、輸注PLT數(shù)量及輸注紅細(xì)胞數(shù)量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 2組患者非血液學(xué)不良反應(yīng)發(fā)生情況比較結(jié)果見(jiàn)表3。2組患者惡心/嘔吐、發(fā)熱、腹瀉、口腔黏膜炎、肝損傷、低血鉀、出血及心臟毒性不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組患者的Ⅲ/Ⅳ級(jí)嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生率較低，患者未發(fā)生肝靜脈閉塞性疾病及移植相關(guān)死亡(transplantation related mortality，TRM)。

表2 2組患者骨髓抑制及造血重建指標(biāo)比較

表3 2組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

2.4 2組患者移植后3個(gè)月療效比較移植后3個(gè)月，觀察組患者獲得CR 15例(100.0%)，早期ORR為100.0%(15/15)；對(duì)照組患者獲得CR 15例(78.9%)，PR 1例(5.3%)，SD 1例(5.3%)，PD 2例(10.5%)，早期ORR為84.2%(16/19)。2組患者早期ORR比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.5 2組患者的生存情況比較結(jié)果見(jiàn)圖1和圖2。觀察組和對(duì)照組患者接受移植后維持鞏固治療(來(lái)拿度胺、西達(dá)苯胺等藥物)分別有5例(33.3%)、9例(47.4%)。觀察組隨訪時(shí)間為13.0(3，27)個(gè)月，無(wú)復(fù)發(fā)和死亡病例，PFS率和OS率均為100.0%。對(duì)照組隨訪時(shí)間為11.5(3，27)個(gè)月，3例患者復(fù)發(fā)，1例因疾病進(jìn)展死亡， PFS率和OS率分別為84.2%、94.7%。2組患者的PFS率、OS率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

圖1 2組患者的PFS生存曲線

圖2 2組患者的OS生存曲線

3 討論

預(yù)處理方案是影響淋巴瘤ASCT療效極為重要的因素，理想的預(yù)處理方案不僅需要最大程度地殺傷腫瘤細(xì)胞，還要盡可能減低預(yù)處理相關(guān)毒性，達(dá)到降低移植后復(fù)發(fā)、延長(zhǎng)生存的目的；這需要預(yù)處理方案中各種藥物間具有相互協(xié)同的增效作用，最好是能覆蓋不同狀態(tài)的腫瘤細(xì)胞，以達(dá)到最大療效?？死鼮I為嘌呤類(lèi)似物，會(huì)破壞DNA的合成和修復(fù)，不論是對(duì)靜止期還是分裂期淋巴細(xì)胞均可有效地促進(jìn)其凋亡[9-11]；吉西他濱為嘧啶類(lèi)化學(xué)治療藥，具有自我增效的特點(diǎn)，且對(duì)多藥耐藥的腫瘤細(xì)胞更敏感[10-11]；阿糖胞苷和白消安是造血干細(xì)胞移植經(jīng)典的預(yù)處理藥物，殺傷腫瘤細(xì)胞作用較強(qiáng)[10-12]。因此，推測(cè)CLGAB方案具有覆蓋面廣、相互協(xié)同增效的特點(diǎn)。

回輸足量干細(xì)胞是移植成功的先決條件，干細(xì)胞回輸后及早地造血重建是ASCT療效的有力保障，及早的造血重建與更佳的生存率、更低的TRM發(fā)生率相關(guān)[15]。本研究結(jié)果顯示，2組患者采集到的干細(xì)胞數(shù)量充足且2組回輸干細(xì)胞數(shù)量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組患者預(yù)處理后達(dá)IV度骨髓抑制時(shí)間顯著短于對(duì)照組，中性粒細(xì)胞和PLT植入時(shí)間上顯著早于對(duì)照組，而且中性粒細(xì)胞植入時(shí)間和PLT植入時(shí)間也早于既往大多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果[10，16-17]；平均粒細(xì)胞缺乏持續(xù)時(shí)間與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；這說(shuō)明CLGAB方案能快速、徹底地清除患者體內(nèi)殘留的腫瘤細(xì)胞，這為回輸?shù)母杉?xì)胞順利植入做好了準(zhǔn)備，也促使中性粒細(xì)胞和PLT植入更快速。而CLGAB較快的造血重建能減少患者移植期間感染和出血的風(fēng)險(xiǎn)，有利于提高移植安全性。另外，本研究結(jié)果顯示，觀察組患者TPO應(yīng)用時(shí)間也顯著短于對(duì)照組，這潛在地減少了患者的住院費(fèi)用。

預(yù)處理不良反應(yīng)主要有口腔黏膜炎、發(fā)熱、惡心/嘔吐、腹瀉等。CHANTEPIE等[18]研究報(bào)道，BeEAM方案預(yù)處理具有較好安全性，雖然腎臟毒性發(fā)生率稍高，且12.3%的患者出現(xiàn)Ⅱ級(jí)以上腎功能損傷，但損傷多是可逆的，加強(qiáng)水化等對(duì)癥治療后腎功能可恢復(fù)。SINGER等[19]研究報(bào)道，BuCyE方案的Ⅱ級(jí)以上黏膜炎的發(fā)生率達(dá)56.0%。本研究結(jié)果顯示，2組患者惡心/嘔吐、發(fā)熱、腹瀉、口腔黏膜炎、肝損傷、低血鉀、出血及心臟毒性不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且2組患者的III/IV級(jí)嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生率較低，未發(fā)生肝靜脈閉塞性疾病及TRM，經(jīng)相應(yīng)的對(duì)癥支持治療后均好轉(zhuǎn)、恢復(fù)，這說(shuō)明2種預(yù)處理方案均具有較好的安全性。但本研究結(jié)果顯示，觀察組口腔黏膜炎的發(fā)生率較對(duì)照組稍高，這可能與CLGAB方案中的白消安和吉西他濱的黏膜毒性較大有關(guān)[19-20]；但與SINGER等[19]報(bào)道相比較，CLGAB方案的黏膜炎發(fā)生率并沒(méi)有增加，說(shuō)明CLGAB方案具有可耐受的毒性，是安全可行的預(yù)處理方案。

ASCT的療效與諸多因素有關(guān)，包括淋巴瘤的分期、淋巴瘤國(guó)際預(yù)后指數(shù)評(píng)分、骨髓浸潤(rùn)、移植前疾病狀態(tài)、疾病類(lèi)型等[10,15-17]。本研究結(jié)果顯示，觀察組無(wú)復(fù)發(fā)死亡病例，PFS率和OS率均為100.0%；對(duì)照組3例復(fù)發(fā)，1例因疾病進(jìn)展死亡， PFS率和OS率分別為84.2%、94.7%；對(duì)照組與觀察組患者的PFS、OS率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；這說(shuō)明CLGAB方案可獲得較理想的療效，但其與BEAM-L方案PFS率和OS率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義可能與本研究的樣本量較小且隨訪時(shí)間較短有關(guān)。JI 等[10]應(yīng)用ChiCGB(西達(dá)苯胺、克拉屈濱、吉西他濱、白消安)預(yù)處理方案治療105例高危或復(fù)發(fā)/難治淋巴瘤患者，結(jié)果顯示，移植后100 d TRM為0，4 a的PFS率和OS率分別為80.6%和86.1%。本研究CLGAB方案與JI 等[10]應(yīng)用ChiCGB方案預(yù)處理后的PFS率和OS率相似，但ChiCGB方案中西達(dá)苯胺價(jià)格較昂貴，而CLGAB方案中阿糖胞苷相對(duì)便宜，說(shuō)明CLGAB方案具有更強(qiáng)的臨床實(shí)用性。

綜上所述，CLGAB預(yù)處理方案殺傷腫瘤細(xì)胞效果理想且具有良好的安全性，造血重建快，疾病復(fù)發(fā)率低，且CLGAB方案中的藥物均易獲取，價(jià)格便宜，具有良好的應(yīng)用前景。但目前不能獲取CLGAB方案的長(zhǎng)期生存結(jié)果和針對(duì)不同淋巴瘤類(lèi)型的亞組分析結(jié)果，后續(xù)需要增加樣本量、延長(zhǎng)隨訪時(shí)間和擴(kuò)大病理類(lèi)型進(jìn)一步深入研究，以更加準(zhǔn)確地評(píng)估CLGAB方案的優(yōu)劣，為淋巴瘤患者的治療探索一個(gè)更優(yōu)的預(yù)處理方案。