麻杏甘石湯的證治機(jī)理及其呼吸系統(tǒng)的臨床應(yīng)用

韋羽，徐順貴

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院，福建 福州 350004）

1 麻杏甘石湯的證治機(jī)理

1.1 麻杏甘石湯的病因病機(jī)

“麻杏甘石湯”為麻黃杏仁甘草石膏湯的簡(jiǎn)稱(chēng)，是出自東漢張仲景所著《傷寒雜病論》中的經(jīng)典古方，見(jiàn)于書(shū)中第63條原文[1]：“發(fā)汗后，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無(wú)大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯?！焙偷?62條原文[1]：“下后，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無(wú)大熱者，可與麻黃杏子甘草石膏湯?！奔丛械奶?yáng)病發(fā)汗及攻下后，如仍有表證可繼續(xù)行桂枝湯解表，但若表邪入里，從陽(yáng)化熱，出現(xiàn)邪熱壅肺，不可再用桂枝湯解表。其因肺主氣，司呼吸，邪熱閉肺，肺原有的宣發(fā)功能失常，肺氣上逆，故見(jiàn)喘息；肺合皮毛，肺經(jīng)里熱郁閉，蒸迫津液而出，故見(jiàn)汗出。原文中的“無(wú)大熱”意指里熱而非表熱，并非身無(wú)熱勢(shì)。故依據(jù)原文所言麻杏甘石湯證的病機(jī)為邪熱壅肺，應(yīng)治以清宣肺熱，降氣平喘。

1.2 麻杏甘石湯的方藥分析

麻杏甘石湯由麻黃湯去桂枝加石膏而成，變辛溫為辛涼，清內(nèi)攘外，為表證兼內(nèi)熱證之首選方。組成為：麻黃四兩、杏仁五十個(gè)、甘草二兩、石膏半斤所組成，全方雖僅有四味藥，但一宣一降一清，共湊清宣肺熱之功。方中以麻黃、石膏為君藥，麻黃辛溫解表宣肺，石膏辛寒入肺直清里熱，二者合用，清宣在里之肺熱而能降逆平喘。本證應(yīng)側(cè)重宣清，麻黃用量宜輕，石膏用量宜重，麻黃受石膏相制，使麻黃發(fā)汗解表之力減弱，使其能充分發(fā)揮宣肺降逆平喘之功效，石膏受麻黃牽制，不至于使藥性太過(guò)辛寒，清泄肺熱而不涼遏。輔以杏仁宣肺降氣治療喘息咳嗽，助麻黃增平喘之功，與麻黃一宣一降相反相成，喘咳自除。甘草和中緩急，調(diào)和諸藥又能助石膏以生津止渴。至此表邪已解，里熱已除，則汗與喘逆自止。

2 麻杏甘石湯的臨床藥理作用

麻杏甘石湯作為仲景的一張經(jīng)典古方，因其獨(dú)特的功效，被廣泛應(yīng)用于臨床診療，具有抗炎、鎮(zhèn)咳平喘、解熱鎮(zhèn)痛、抗病毒、改善免疫功能等作用。方中麻黃主要成分為偽麻黃堿、麻黃堿、揮發(fā)油等，麻黃堿及偽麻黃堿均具有緩解支氣管平滑肌痙攣的作用；揮發(fā)油對(duì)流感病毒有抑制作用[2]?？嘈尤受諡榭嘈尤实闹饕煞?，在消化道分解后產(chǎn)生氫氰酸，能抑制咳嗽中樞而起鎮(zhèn)咳平喘的作用，其所含蛋白質(zhì)還有抗炎、鎮(zhèn)痛作用[3]。石膏主含CaSO4及Fe、Zn、Mn、Cu等微量元素，可提高細(xì)胞免疫功能、加強(qiáng)抗炎抗病毒作用[4]。甘草含有甘草酸、總黃酮及多糖等化合物，鎮(zhèn)咳、抗炎作用顯著，還有一定的平喘、抗菌、抗病毒、抗過(guò)敏等作用[5]。為進(jìn)一步明確其藥理作用，臨床工作者通過(guò)大量實(shí)驗(yàn)研究來(lái)佐證。

2.1 抗炎、改善免疫功能

柴少卿等[6]采用60只SPF級(jí)小鼠為實(shí)驗(yàn)對(duì)象，隨機(jī)平均分為3組，分別為空白組、模型組及中藥組，第一組采用等劑量生理鹽水滴鼻，后兩組采用鼻腔滴入肺炎克雷伯混懸液制成肺炎小鼠模型，中藥組予麻杏石甘中藥湯劑灌胃，余兩組使用同等劑量生理鹽水，同時(shí)干預(yù)7天，觀察3組小鼠的癥狀、體征及相應(yīng)的臨床指標(biāo)。實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明空白組小鼠未出現(xiàn)任何陽(yáng)性體征，模型組及中藥組小鼠出現(xiàn)精神萎靡、體質(zhì)量下降、活動(dòng)減少等相關(guān)陽(yáng)性癥狀，其中中藥組較模型組癥狀改善；中藥組小鼠肺組織、各級(jí)支氣管、小葉間隔及肺泡間隔病理改變較前模型組明顯改善。且中藥組外周血中的WBC、PMN、IL-6及IL-8均較模型組降低，中藥組的共刺激分子CD137的分泌明顯受抑制。T淋巴細(xì)胞的異?；罨羌?xì)菌性肺炎的觸發(fā)點(diǎn)，其中需要CD137的誘發(fā)，有效抑制CD137的分泌而達(dá)到調(diào)節(jié)免疫功能，對(duì)抗炎癥的作用。提示麻杏甘石湯可能存在抑制共刺激分子CD137的分泌，從而調(diào)節(jié)免疫功能，對(duì)抗炎癥的作用。

2.2 鎮(zhèn)咳、鎮(zhèn)痛

黎同明等[7]將50只大鼠隨機(jī)平均分為5組：正常對(duì)照組、模型組、麻杏甘石湯低、中、高劑量組，正常組咽部噴生理鹽水，余4組咽部噴15%氨水，制備急性咽炎小鼠模型；正常組及模型對(duì)照組予灌胃0.5mL/100g生理鹽水，其余三組予低、中、高劑量麻杏石甘湯中藥煎劑，從實(shí)驗(yàn)結(jié)果可知麻杏石甘湯低、中、高劑量3組與模型組比較咳嗽潛伏期均延長(zhǎng)（P＜0.01），醋酸致痛大鼠的扭體次數(shù)均降低（P＜0.01）。提示麻杏石甘湯與減少咳嗽發(fā)生次數(shù)、減低疼痛反應(yīng)有關(guān)，具有鎮(zhèn)咳、鎮(zhèn)痛的藥理作用。

2.3 抗病毒

趙澄等[8]將實(shí)驗(yàn)分為設(shè)正常對(duì)照組、模型組、奧司他韋組、抗病毒口服液組、麻杏石甘湯組，采用鼻腔接種流感病毒肺部感染小鼠模型，檢測(cè)及計(jì)算體質(zhì)量、肺指數(shù)等相關(guān)指標(biāo)。結(jié)果表明給藥進(jìn)行治療3、7d后，麻杏石甘湯組與模型對(duì)照組比較，體質(zhì)量顯著升高，肺指數(shù)顯著降低，肺組織的病理變化得到緩解，肺組織CCL3、CCL25蛋白表達(dá)水平明顯降低。可得出麻杏甘石湯可能通過(guò)降低CCL3、CCL25趨化因子，從而減少對(duì)流感病毒肺部感染的損傷，進(jìn)一步達(dá)到抗流感病毒的作用。李玲等[9]采用滴鼻的方式以A型流感病毒感染W(wǎng)T型小鼠，隨機(jī)分為三種劑量麻杏石甘湯劑量組，奧司他韋組，模型組及正常組，以相應(yīng)的檢測(cè)方法得出肺組織中TLR4、MyD88、TRAF6 mRNA和蛋白的表達(dá)結(jié)果，顯示低、中、高劑量麻杏石甘湯組均能有效降低TLR4、MyD88、TRAF6 mRNA和蛋白的表達(dá)。麻杏石甘湯可能的藥理作用為，通過(guò)有效降低肺組織中TLR4、MyD88、TRAF6 mRNA和蛋白的表達(dá)，抑制由流感病毒所誘導(dǎo)的TLR4-MyD88-TRAF6信號(hào)通路的激活，減少炎癥因子的激活，從而達(dá)到與流感病毒所致的急性肺損傷對(duì)抗的可能。

2.4 解熱作用

屈飛等[10]通過(guò)建立適宜的尾靜脈注射脂多糖(LPS)發(fā)熱大鼠模型，分為對(duì)照組、模型組、給藥組，空白組、模型組灌胃生理鹽水（10mL/kg體重），給藥組予低、中、高劑量麻杏甘石湯灌胃（1.33，4.5，15.2g/kg），連續(xù)9h測(cè)定大鼠肛溫。結(jié)果表明灌服低、中、高劑量麻杏甘石湯的大鼠的體溫均較模型組明顯降低。與傳統(tǒng)中醫(yī)藥理論對(duì)其寒熱賦性具有一致性。

3 麻杏甘石湯在呼吸系統(tǒng)的應(yīng)用

因肺主一身之氣，司呼吸，氣機(jī)的條達(dá)，呼吸的順暢，有賴(lài)于肺氣的宣發(fā)及肅降。麻杏甘石湯具有清解在里之肺熱，宣肺降氣平喘的功效，廣泛應(yīng)用于呼吸系統(tǒng)疾病，如流行性感冒、社區(qū)獲得性肺炎、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、急慢性支氣管炎、放射性肺炎等，尤其在近年爆發(fā)的新型冠狀病毒肺炎的診療中發(fā)揮了獨(dú)特且優(yōu)越的功效。

3.1 支氣管哮喘

吉建中[11]以36例支氣管哮喘急性發(fā)作的患者為研究對(duì)象，根據(jù)每個(gè)患者進(jìn)行麻杏甘石湯中藥湯劑的辨證加減，對(duì)癥狀進(jìn)行量化積分，臨床治療的總有效率高達(dá)93.2%，結(jié)果表明麻杏甘石湯劑具有緩解氣道高反應(yīng)及抑制氣道高反應(yīng)的作用，治療支氣管哮喘有確切療效，具有在臨床推廣的可行性。

3.2 放射性肺炎

周曉娜等[12]以Ⅲ期非小細(xì)胞肺癌患者61例作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組予同步放化療，治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予麻杏甘石湯中藥湯劑，5周后觀察到治療組的放射性肺炎發(fā)生率及肺損傷程度均低于對(duì)照組，表明麻杏石甘湯能有效抑制放射性肺炎的發(fā)生，提高腫瘤患者的生活質(zhì)量。

3.3 慢性阻塞性肺疾?。–OPD）

廖強(qiáng)[13]將其醫(yī)院收治的200例AECOPD患者，隨機(jī)分為兩組，參照組進(jìn)行常規(guī)的西醫(yī)治療，研究組在參照組的基礎(chǔ)上予麻杏甘石湯加減中藥湯劑治療，觀察兩組的中醫(yī)證候積分、肺功能指標(biāo)，臨床結(jié)果表明研究組的中醫(yī)證候積分低于參照組，研究組的FEV1、FEV1/FVC均高于參照組，說(shuō)明麻杏石甘湯能有效縮短慢性阻塞性肺疾病患者的病程，改善患者的生活質(zhì)量且用藥安全性高。

3.4 社區(qū)獲得性肺炎(CAP)

李繼庭[14]將45例社區(qū)獲得性肺炎患者隨機(jī)數(shù)字表達(dá)為A組與B組，A組予莫西沙星治療，B組為莫西沙星+麻杏甘石中藥湯劑治療，觀察癥狀體征，炎癥指標(biāo)（WBC、CRP、PCT），B組的治療總有效率較A組顯著增高，說(shuō)明麻杏石甘湯治療社區(qū)獲得性肺炎有效，臨床用藥安全。

3.5 慢性支氣管炎

韓玉[15]以118例慢性支氣管炎急性發(fā)作患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，對(duì)照組予氨茶堿緩釋片+鹽酸氨溴索片,觀察組在前者的基礎(chǔ)上加用麻杏石甘中藥湯劑，實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明觀察組的臨床相關(guān)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，表明麻杏甘石湯治療臨床慢性支氣管炎急性發(fā)作有著確切的療效。

3.6 新型冠狀病毒肺炎

自2019年12月開(kāi)始陸續(xù)出現(xiàn)的新型冠狀病毒肺炎（2019，COVID-19），現(xiàn)已構(gòu)成全球范圍內(nèi)的大流行，因傳染性極強(qiáng)，國(guó)家疾病預(yù)防控制中心已將新冠肺炎定為法定“乙類(lèi)”傳染病，但采取“甲類(lèi)”傳染病措施進(jìn)行預(yù)防[16]。其臨床可癥見(jiàn)發(fā)熱、干咳、氣促等癥狀。在新冠疫情肆虐下，有效的臨床治療是降低疾病死亡率，改善疾病預(yù)后及提高患者生活質(zhì)量的重要一環(huán)。中醫(yī)藥以其獨(dú)樹(shù)一幟的臨床治療效果在此次新冠肺炎診療中發(fā)揮了重要的作用，其中仲景的麻杏石甘湯臨床療效確切。

屈云飛等[17]給予40例普通型新冠肺炎患者麻杏石甘湯合用西醫(yī)常規(guī)治療，以臨床癥狀消失的時(shí)間及相關(guān)炎癥指標(biāo)的下降趨勢(shì)為觀察目標(biāo)，并同時(shí)監(jiān)測(cè)谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、肌酐，結(jié)果表明麻杏石甘湯聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療新型冠狀病毒肺炎臨床療效確切，且無(wú)肝腎功能異常等藥物不良反應(yīng)。牟方政等[18]以74例新型冠狀肺炎患者為對(duì)象，平均分為兩組，對(duì)照組予西醫(yī)常規(guī)對(duì)癥治療，治療組加用麻杏石甘湯合三仁湯，結(jié)果表明治療組在縮短發(fā)熱及咳嗽時(shí)間遠(yuǎn)優(yōu)于對(duì)照組，總有效率高達(dá)97.30%，說(shuō)明麻杏石甘湯治療新型冠狀肺炎有效。

4 小結(jié)

綜上文所述麻杏甘石湯主治表邪入里，邪熱壅肺之咳喘，經(jīng)臨床研究者的大量實(shí)驗(yàn)，佐證了其更多樣的藥理作用，臨床能廣泛的參與呼吸系統(tǒng)疾病的診療，并且取得可觀的療效。在檢索文獻(xiàn)的同時(shí)，筆者注意到麻杏甘石湯在心血管系統(tǒng)，如：肺源性心臟病、感染性心內(nèi)膜炎等；皮膚病，如：蕁麻疹、皮膚劃痕癥、痤瘡、銀屑病等；耳鼻喉系統(tǒng)疾病，如：過(guò)敏性鼻炎、鼻竇炎、扁桃體炎、失音癥等；肛腸疾病，如：急性嵌頓痔等；腎臟病，如：腎病綜合征、尿頻、遺尿等；郁病等多系統(tǒng)的疾病中都能取得較好的臨床療效，且藥物不良反應(yīng)發(fā)生較少，可將其推廣至臨床。誠(chéng)然，麻杏甘石湯功效卓著，但在臨床應(yīng)用中還應(yīng)該以辨證的思維用藥，根據(jù)麻杏甘石湯證來(lái)具體問(wèn)題具體分析，切忌不可見(jiàn)病用藥，遵循“同病異治，異病同治”中醫(yī)思路，抓住疾病的本質(zhì)。最后，新冠肺炎的疫情的防治仍十分嚴(yán)峻，在此次抗疫的中醫(yī)診療中不難發(fā)現(xiàn)麻杏甘石湯方的影子，對(duì)于證中有濕、熱，亦或是在表之寒未解入里化熱的患者，該方的加減都能發(fā)揮它穩(wěn)健的抗病毒作用，臨床應(yīng)嘗試更多可能，辨證用方，作為臨床工作者，我們更應(yīng)發(fā)揮麻杏甘石湯這張經(jīng)典古方的最大功效，造福于更多患者。