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    淺談中西醫(yī)治療肺脹進(jìn)展

    2022-12-23 15:58:57郭安琪余貽漢通信作者
    關(guān)鍵詞:肺脹肺氣急性

    郭安琪,余貽漢(通信作者*)

    (1.湖北中醫(yī)藥大學(xué),湖北 武漢 430065;2.湖北中醫(yī)藥大學(xué)附屬新華醫(yī)院,湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,湖北 武漢 430015)

    0 引言

    肺脹病名首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,《靈樞?脹論》曰:“肺脹者,虛滿而喘咳”,《靈樞?經(jīng)脈》曰:“肺手太陰之脈……是動(dòng)則病肺脹滿,膨膨而喘咳?!倍继崾玖朔蚊浀牟⌒允翘搶?shí)夾雜,喘咳是典型臨床表現(xiàn)。肺脹是一種由多種慢性肺病反復(fù)發(fā)作、遷延不愈,最終導(dǎo)致肺氣脹滿,不能斂降的病證,其臨床表現(xiàn)早期為咳嗽、痰多、氣短、胸悶,發(fā)展后以呼吸困難為主,到中、晚期可有嚴(yán)重呼吸困難伴有胸廓脹滿,甚至食欲減退、精神抑郁等[1-3]。其相當(dāng)于西醫(yī)中的慢性阻塞性肺疾?。–hronic Obstructive Pulmonary Disease,COPD),是一種以持續(xù)氣流受限為特征的疾病,是老年病中的常見病、多發(fā)病,據(jù)流行病學(xué)調(diào)查,全球COPD發(fā)病率約為11.7%[4],每年約有350萬死亡病例,其發(fā)病率及病死率僅次于心腦血管疾病[5-6],在全球死亡因素中居第4位[7]。

    1 病因病機(jī)

    肺脹的病位在肺,涉及脾、腎、心等多個(gè)臟腑,雖然有青年發(fā)病的情況,但占少數(shù),大多數(shù)為老年人,因?yàn)樵摬《嘁蚓貌◇w虛或年老體虛,肺腎虧虛,加之痰瘀潴留,伏于肺內(nèi),六淫外邪侵襲機(jī)體,體虛不能衛(wèi)外,誘使舊病反復(fù)發(fā)作加重,身體更虛,最終導(dǎo)致肺脹的形成。宋康等認(rèn)為該病的病機(jī)為痰瘀互結(jié)、肺脾腎虧虛,病性為本虛標(biāo)實(shí)[8]。

    1.1 痰瘀飲互結(jié),以實(shí)為標(biāo)

    東漢?張仲景《金匱要略》所論:“咳而上氣,此為肺脹,其人喘,目如脫狀,脈浮大者,越婢加半夏湯主之?!敝赋龇蚊浀陌Y狀為咳嗽、上氣,主要病機(jī)為肺脹,認(rèn)為本病多為宿痰伏肺,容易感受外邪而誘發(fā)。同樣朱丹溪認(rèn)為:“百病多有兼痰者?!?,他認(rèn)為痰瘀阻礙肺氣是肺脹的主要病因。生成痰飲,開始因肺氣郁閉,脾失健運(yùn),津液不歸正化而成。后來隨著病情發(fā)展,肺虛不能輸布津液,脾虛不能轉(zhuǎn)運(yùn)傳輸,腎虛不能蒸騰氣化,日久陽虛陰盛,氣不化津,痰最終化為水飲。痰阻于肺,痰阻則氣滯,氣滯日久則血瘀。同時(shí)痰又作為病理因素,導(dǎo)致更多痰液的生成,惡性循環(huán)。痰、飲、瘀三者均為實(shí),相互結(jié)合和轉(zhuǎn)化,引起氣道不暢。

    1.2 多臟同病,以虛為本

    肺脹病程長,遷延日久,易反復(fù)發(fā)作,累及脾、腎、心等多個(gè)臟腑,久病體虛。有研究表明,慢性阻塞性肺疾病患者的免疫功能較健康人差[9]。

    1.2.1 肺氣虧虛

    肺主氣,司呼吸,外邪犯肺,肺失宣肅,或引起咳嗽、或引起喘、或引起哮、或津液不能輸布運(yùn)化成痰,久則肺虛,導(dǎo)致肺的生理功能失常,外淫邪氣侵襲肺衛(wèi),病情發(fā)展入里,而成肺脹。

    1.2.2 脾氣虧虛

    脾為肺之母臟,肺病及脾,子耗母氣,脾的生理功能失調(diào),脾失健運(yùn),導(dǎo)致肺脾兩虛。《證治匯補(bǔ)》認(rèn)為“脾為生痰之源”,且“脾主身之肌肉”。脾氣虧虛,肌肉失于濡養(yǎng),導(dǎo)致呼吸肌無力[10],喘息、氣促、痰液難以排出。

    1.2.3 腎氣虧虛

    肺為氣之主,腎為氣之根。腎主納氣,可助肺納氣,若肺病日久累及于腎,肺腎同病俱虛,氣喘日益加重,動(dòng)則更甚。并且腎陽虧虛則不能溫化水濕,則生成痰飲,腎陰虛則生虛熱,最終煉液成痰,導(dǎo)致痰液形成。

    1.2.4 心氣虧虛

    肺脹后期病及于心,肺與心同處于上焦,兩脈相連,肺朝百脈,肺氣輔助心氣推動(dòng)血脈運(yùn)行。肺病日久則虛,其幫助心氣推動(dòng)血液功能失調(diào),血流不暢,到達(dá)心臟的血液不夠,而致喘氣心悸。心氣虛逐漸發(fā)展為心陽虛,心火與命門之火相通,心陽虛可牽連腎陽虛,心腎陽衰,可致喘脫。

    總的來說,痰、瘀、飲、虛四大病理因素在肺脹的發(fā)病發(fā)展過程中有著重要的作用,并且相互之間密切聯(lián)系,互相影響,共同導(dǎo)致疾病的發(fā)生。

    2 中醫(yī)治療

    2.1 治療原則

    李用粹在《證治匯補(bǔ)》論:“氣散而脹者,宜補(bǔ)肺,氣逆而脹者,宜降氣,當(dāng)參虛實(shí)而施治”。肺脹病理性質(zhì)為本虛標(biāo)實(shí),是虛實(shí)錯(cuò)雜的病證,要分清標(biāo)本主次,虛實(shí)輕重,分虛實(shí)辨證論治,以扶正兼祛邪為治療原則。急性加重期一般都是機(jī)體感邪誘發(fā),屬于邪實(shí),宜治標(biāo),以祛邪為主,根據(jù)體內(nèi)痰濁、水飲、血瘀、氣滯的偏盛,分別選用宣肺化痰,逐飲利水,調(diào)氣行血、活血化瘀等治法。平時(shí)未發(fā)作時(shí)偏于正氣虧虛,宜治本,以扶正補(bǔ)虛為主,此時(shí)應(yīng)注重辯別氣虛、陰陽兩虛以及肺脾腎心虧損的程度,選擇益氣養(yǎng)陰,或調(diào)養(yǎng)心肺、補(bǔ)益脾腎,或調(diào)和陰陽,兼以祛邪。但要注意祛邪與扶正并行,兩者只有主次之分,不能只祛邪或只扶正,要相輔為用,標(biāo)本兼顧,急則治標(biāo),緩則治本。

    2.2 辯證論治

    2.2.1 歷代醫(yī)家認(rèn)識(shí)

    張仲景在《金匱要略》中有說:對(duì)于肺脹的治療,有表里兼治,有寒溫并施。痰飲伏肺為肺脹的根本原因。因肺主皮毛,主司衛(wèi)表,若邪傷肺氣,衛(wèi)外不固,易感受外邪。內(nèi)外合邪,肺氣宣降失常,肺氣脹滿,此為表里同病的肺脹病證。風(fēng)寒束表,水飲內(nèi)停,若單純解表,則水飲內(nèi)停,肺脹滿的癥狀無法消除,同樣的,只是溫化水飲,則表邪留戀不解。故張仲景用外散風(fēng)寒,內(nèi)蠲水飲之法,表里同治,但側(cè)重于溫化水飲。如用射干麻黃湯,麻黃散寒解表、射干化痰,細(xì)辛、生姜、半夏溫化寒飲,款冬、紫菀降氣化痰;厚樸麻黃湯亦“表里寒水兩解之劑”,主治內(nèi)外合邪,寒邪郁而化熱,且病勢偏上焦,以干姜、細(xì)辛、五味子、半夏、厚樸、杏仁之品化飲利氣降逆以治里,麻黃達(dá)表,配伍石膏發(fā)越水氣,故其亦重在化飲平喘治里;其他方如越婢湯和小青龍湯,用于治肺脹時(shí),前方宜加半夏;后方則須加石膏,配伍麻黃。并且痰飲為陰邪,多寒證,寒邪入里,久則郁而化熱,寒熱錯(cuò)雜。故小青龍加石膏湯、厚樸麻黃湯、越婢加半夏湯治療肺脹恰到好處,三者均可“寒溫并進(jìn),水熱俱捐”。王燾《外臺(tái)秘要?肺脹上氣方》記載:“廣濟(jì)療患肺脹氣急,咳嗽喘粗,眠臥不得,極重恐氣欲絕,紫菀湯方”“千金療肺脹,咳嗽上氣,咽燥脈浮,也下有水,麻黃湯方”,其中不僅給出了治療方藥,還論述了肺脹患者該如何進(jìn)行飲食。《丹溪心法?咳嗽》說:“肺脹而嗽,或左或右,不得眠,此痰挾瘀血礙氣而病,宜養(yǎng)血以流動(dòng)乎氣,降火疏肝以清痰”,朱丹溪提出了用四物湯加桃仁、訶子、青皮、竹瀝、姜汁等來治療肺脹痰挾瘀血者,開創(chuàng)了用活血化痰法治療肺脹的先例。各位醫(yī)家的觀點(diǎn)都為后世肺脹的辨證論治奠定了基礎(chǔ)。

    2.2.2 藥物內(nèi)服

    2.2.2.1 急性加重期

    肺脹急性加重期等同于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)臨床上的慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)。該階段患者癥狀加重,肺功能明顯減低,生活質(zhì)量降低,甚至不能自理,其死亡率顯著増高。AECOPD的發(fā)病與氣道黏液分泌過度、肺部炎癥、蛋白酶與抗蛋白酶失衡、氧化與抗氧化失衡、細(xì)胞調(diào)亡與組織重構(gòu)等有關(guān)。中醫(yī)認(rèn)為肺脹急性加重期的病機(jī)以標(biāo)實(shí)為急,標(biāo)實(shí)主要為痰濁、血瘀、水飲,辨證分型可分為痰熱郁肺、痰濁壅肺、痰蒙神竅、肺腎兩虛證。經(jīng)研究表明,臨床上痰熱郁肺證患者占比最高,其次是痰熱郁肺兼肺腎兩虛證、痰濁壅肺證、最后為痰濁壅肺兼肺腎兩虛證[11]。肺為嬌臟,易受外邪侵襲,邪入里化熱,或肺病日久,郁而化熱,出現(xiàn)痰熱郁肺之證,患者一般多表現(xiàn)出咳逆,喘息氣粗,胸滿,痰黃粘稠,口渴欲飲等癥狀,治療應(yīng)以清熱化痰為主,選方用越婢加半夏湯或桑白皮湯加減,常用石膏、黃芩、桑白皮、大貝母、瓜蔞皮、魚腥草等藥;同時(shí),脾為生痰之源,肺為儲(chǔ)痰之氣,肺病及脾,脾失運(yùn)化,釀液成痰,痰阻氣道,出現(xiàn)痰濁壅肺之證,患者多有胸膺滿悶,短氣喘息,咳嗽痰多,色白黏膩或多泡沫等表現(xiàn),此時(shí)應(yīng)治以降氣化痰,健脾益肺,選方用蘇子降氣湯合三子養(yǎng)親湯加減,有研究表明此方較單純使用西藥治療效果好,可提高患者肺功能,改善患者不適癥狀[12];由于本病遷延日久,反復(fù)發(fā)作,日久肺脾腎已虛,加之感受外邪或引動(dòng)伏痰發(fā)作,故急性加重期兼見肺脾腎虛證也較常見,此時(shí)應(yīng)扶正與祛邪并用,可選用黃芪、黨參、白術(shù)、天冬、熟地黃、菟絲子等藥物益氣健脾補(bǔ)腎。另外,在中醫(yī)基礎(chǔ)理論中,肺與大腸相表里,肺臟有病,可從腸腑治,臨床上若病程中出現(xiàn)大腸實(shí)熱,腑氣不通,用通腑瀉肺法,運(yùn)用大承氣湯加減治療,效果良好[13]。

    2.2.2.2 緩解期

    肺脹緩解期分型可分為肺脾兩虛型與肺腎兩虛型,治療分別予以培土生金法與金水相生法。肺屬金,脾屬土,脾為肺之母臟,補(bǔ)脾氣可充實(shí)肺氣,中藥常予以玉屏風(fēng)散結(jié)合六君子湯加減或參苓白術(shù)散、參芪補(bǔ)肺湯、補(bǔ)中益氣湯等補(bǔ)肺健脾,臨床治療效果可行,能減少患者急性發(fā)作的次數(shù),延長緩解期的時(shí)間,從而提高其生活質(zhì)量[14-17];肺屬金,腎屬水,母病及子,肺虛及腎,對(duì)于肺腎兩虛型患者,中藥常予以益腎固本湯、養(yǎng)陰清肺湯等補(bǔ)肺益腎,研究表明其臨床療效顯著,可改善患者平時(shí)肺功能水平,提高機(jī)體的免疫力,降低患者CAT評(píng)分,提升6 min步行實(shí)驗(yàn)步行距離[18-20]。

    2.2.3 外治法

    2.2.3.1 針灸療法

    針灸包括針法與灸法。葛炎[21]等通過給患者針刺膻中、關(guān)元、天樞、中脘等穴位,再聯(lián)合西醫(yī)用藥,發(fā)現(xiàn)針刺可通過調(diào)理氣機(jī)來控制患者體重指數(shù)的下降,改善肺通氣功能,增強(qiáng)骨骼肌的運(yùn)動(dòng)功能。楊俊姝[22]等對(duì)肺脹緩解期患者進(jìn)行研究,將其隨機(jī)分為針刺組與對(duì)照組兩組,針刺組予以毫針針刺定喘、肺俞、足三里,對(duì)照組予以舒利迭治療,結(jié)果表明針刺組患者肺功能以及臨床癥狀緩解情況與對(duì)照組相差無幾,但針刺組的整體調(diào)理作用更加明顯。劉韶瑞[23]等研究證明艾灸能延緩肺脹的發(fā)展。張善芳等對(duì)穴位埋線治療肺脹緩解期的療效進(jìn)行了研究,表明穴位埋線能夠?qū)μ囟ㄑㄎ划a(chǎn)生并保持良性的刺激,有調(diào)和臟腑陰陽的作用,從而達(dá)到增強(qiáng)免疫力、提高生活質(zhì)量的目的。

    2.2.3.2 穴位敷貼

    穴位敷貼是根據(jù)中醫(yī)基礎(chǔ)理論中的“治未病”與“冬病夏治”思想,該療法一般選在三伏天進(jìn)行,俗稱三伏貼,三伏天氣候炎熱,機(jī)體腠理開泄,藥物成分更容易被機(jī)體吸收,作用于臟腑。穴位敷貼常選用背部的肺俞、膈俞、脾俞、腎俞穴,關(guān)元、足三里、氣海、大椎等,臨床研究表明穴位敷貼能顯著改善咳嗽氣短、痰多等癥狀,提升機(jī)體免疫力[25-26]。

    3 西醫(yī)治療

    對(duì)于肺脹的西醫(yī)治療也從急性加重期和穩(wěn)定期兩個(gè)方面論治。兩個(gè)階段都會(huì)常規(guī)采用支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素和祛痰藥物治療。支氣管擴(kuò)張劑可以松解支氣管平滑肌,減輕支氣管緊張狀態(tài),同時(shí)可以增加纖毛運(yùn)動(dòng),增加排痰,從而改善通氣,減輕患者呼吸困難癥狀[27-28]。短期使用可以緩解急性發(fā)作時(shí)的癥狀,長期規(guī)律使用可以減少不良反應(yīng),提高患者的依從性[29-30]。臨床上規(guī)范使用祛痰藥可以輔助痰液的排出,緩解氣道阻塞,從而達(dá)到相同的目的[31]。有研究表明,長期吸入糖皮質(zhì)激素和支氣管擴(kuò)張劑的聯(lián)合制劑可以提高運(yùn)動(dòng)耐力、降低急性加重的次數(shù),提高生命質(zhì)量[32]。藥物治療的基礎(chǔ)上還可以加用吸氧治療,急性加重期合并低氧血癥的患者予以低流量鼻導(dǎo)管吸氧,對(duì)于穩(wěn)定期慢性呼吸衰竭患者則會(huì)選擇予以長期家庭氧療,提高患者血氧飽和度,從而達(dá)到提升生活質(zhì)量和生存率的目的。除了藥物治療,肺康復(fù)治療能夠提高患者的運(yùn)動(dòng)耐量,改善其心肺功能,增大耗氧量閾值。有學(xué)者認(rèn)為康復(fù)訓(xùn)練包括呼吸訓(xùn)練,如腹式呼吸、縮唇呼吸;氣道清潔排痰技術(shù),如振動(dòng)PEP排痰等;這些都能有效的訓(xùn)練呼吸肌,增強(qiáng)氣體交換,從而改善臨床癥狀。

    4 小結(jié)及展望

    對(duì)于肺脹治療的探究需要大量的臨床實(shí)踐與經(jīng)驗(yàn)支持,經(jīng)過長時(shí)間的探索,不論是西醫(yī)還是中醫(yī),都取得了一定的進(jìn)展。中醫(yī)治療具有毒副反應(yīng)小、臨床療效好的優(yōu)勢,通過調(diào)整身體整體功能達(dá)到治療目的,即治本,改善體質(zhì),有發(fā)展前景;西醫(yī)治療注重減輕患者即時(shí)的癥狀與痛苦,病情易反復(fù),易產(chǎn)生耐藥,即治標(biāo),長期效果不佳。兩者各有千秋,如何將兩種方式結(jié)合起來,起到更高的療效,制定出系統(tǒng)的、全方位的診療體系仍是臨床醫(yī)生今后努力的方向。

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