基于髖關(guān)節(jié)鏡術(shù)后神經(jīng)并發(fā)癥對活血化瘀法的思考

王兵 ，于國勝

（1.承德醫(yī)學(xué)院，河北 承德 067000；2.河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，河北 滄州 061000）

0 引言

髖關(guān)節(jié)鏡技術(shù)最早的報道見于1932年，Michael Burman首先將髖關(guān)節(jié)鏡用于尸體研究。之后鮮有報道，直到20世紀(jì)70年代至80年代，才有了將髖關(guān)節(jié)鏡用于臨床的報道[1-2]。當(dāng)下，髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)可用來診斷和治療髖臼股骨撞擊征、髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎等關(guān)節(jié)內(nèi)疾病，與彈響髖、髖關(guān)節(jié)周圍肌肉及肌腱損傷等關(guān)節(jié)外疾病[3]。

髖關(guān)節(jié)屬于典型的杵臼關(guān)節(jié)，且被周圍豐富的肌肉韌帶等軟組織覆蓋，因此在開展髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)時，需借助骨科牽引床將髖關(guān)節(jié)牽開。牽引時體位不當(dāng)或牽引時間過長等會造成陰部神經(jīng)、腓神經(jīng)的損傷。其次，髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)入路部位距離坐骨神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)等神經(jīng)組織較近，在建立手術(shù)入路及置入器械時，極容易損傷相應(yīng)部位的神經(jīng)，造成醫(yī)源性的損傷[4]。另外，髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)特殊的學(xué)習(xí)曲線、髖關(guān)節(jié)鏡技術(shù)和器械發(fā)展不完善等也是術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)損傷的重要原因[5]。神經(jīng)損傷后，局部麻木等感覺異常及男性陰莖勃起功能障礙等功能障礙嚴(yán)重影響著患者生理和心理的健康。目前，臨床上常術(shù)后給予激素、甲鈷胺等藥物治療受損神經(jīng)，單用效果不甚理想，且具有顯著的副作用。查閱文獻(xiàn)可知，中醫(yī)“活血化瘀法”切合髖關(guān)節(jié)鏡術(shù)后神經(jīng)損傷的病因病機(jī)，且臨床試驗也證明中藥、針灸推拿等活血化瘀療法對周圍神經(jīng)損傷有較好的治療效果。但關(guān)于將中醫(yī)藥用于治療髖關(guān)節(jié)鏡術(shù)后神經(jīng)損傷的報道極少，故現(xiàn)就中醫(yī)“活血化瘀法”用于治療周圍神經(jīng)損傷的思考展開綜述。

1 中醫(yī)學(xué)對髖關(guān)節(jié)鏡術(shù)后周圍神經(jīng)損傷的認(rèn)識

在祖國醫(yī)學(xué)浩瀚的典籍中，并無神經(jīng)的記載，但根據(jù)其功能和損傷后的表現(xiàn)，神經(jīng)類似于中醫(yī)學(xué)經(jīng)絡(luò)學(xué)說中“經(jīng)筋”的范疇。髖關(guān)節(jié)鏡術(shù)后，由于術(shù)中創(chuàng)傷及其他因素的共同作用，導(dǎo)致人體經(jīng)絡(luò)受損，氣血運行不暢，筋肉失榮而痿廢不用，則可見損傷處神經(jīng)支配區(qū)皮膚麻木、肢體疼痛或是器官失用等功能障礙[6]。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》言，如若血脈循行不暢，邪氣將趁機(jī)侵入人體，可致出現(xiàn)血少、腫痛等不適。髖關(guān)節(jié)鏡術(shù)后則經(jīng)絡(luò)受損，人體將會失去氣與血的固護(hù)，溫養(yǎng)。此時若夾雜風(fēng)、寒等其他邪氣，更使經(jīng)絡(luò)受阻，瘀血內(nèi)停，從而出現(xiàn)腫痛、麻木、肢體痿廢失用等癥狀[7]。

李玲[8]從“中醫(yī)氣血理論”入手，分析周圍神經(jīng)損傷的發(fā)病機(jī)制，并認(rèn)為在其早期氣血失和，絡(luò)脈瘀阻，不通則痛，應(yīng)為“痹證”，而后期由于血運不暢，或傷及脾胃，氣血生化乏源，肢體失于榮養(yǎng)，則為“痿證”。由此可見，髖關(guān)節(jié)鏡術(shù)后出現(xiàn)的神經(jīng)損傷，其早期應(yīng)屬因“經(jīng)脈瘀阻”所致的痹癥，治法當(dāng)以“活血化瘀法”為綱。

2 血瘀證與活血化瘀法

血瘀證系中醫(yī)骨傷科臨床常見的證型，指外傷、氣虛、痰飲等病因，影響人體氣血的正常運行，瘀血停留體內(nèi)導(dǎo)致的病理狀態(tài)。明代名醫(yī)張介賓從“氣”與“血”的關(guān)系上分析血瘀證的成因，認(rèn)為“血”之所以能暢達(dá)周身，權(quán)由氣的推動，所以治血應(yīng)兼并調(diào)氣。可見，治療血瘀之證應(yīng)以“行氣、活血、化瘀”為綱。中醫(yī)“活血化瘀法”是指應(yīng)用具備活血化瘀作用的方劑、針灸、推拿等療法，治療氣滯血瘀證的治療方法[9]。活血化瘀法屬于“消法”，為中醫(yī)“八法”之一，在《黃帝內(nèi)經(jīng)》等典籍中，雖未見其名，但已詳加論述。比如“疏其血氣，令其調(diào)達(dá)”、“結(jié)者散之”、“留者攻之”、“血實宜決之”等等，主張治療以調(diào)氣活血、散瘀通絡(luò)為主。后經(jīng)唐容川、王清任等歷代醫(yī)家的發(fā)展，其理論和臨床應(yīng)用日趨完善[10]。

3 中醫(yī)內(nèi)治法

髖關(guān)節(jié)鏡術(shù)后神經(jīng)損傷屬周圍神經(jīng)損傷。隨著中醫(yī)藥對周圍神經(jīng)損傷的研究日益深入，許多中藥或者中藥提取物、中藥方劑等等被證實對周圍神經(jīng)損傷的治療具有積極意義。

3.1 單味中藥

3.1.1 地龍

地龍具有活血通絡(luò)、清熱息風(fēng)的作用，王東[11]等通過實驗研究證明，地龍對雪旺細(xì)胞的增殖具有積極意義，并通過該機(jī)制可延緩神經(jīng)損傷后神經(jīng)細(xì)胞的凋亡率，從而促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞的再生，恢復(fù)神經(jīng)細(xì)胞的功能。

3.1.2 當(dāng)歸

當(dāng)歸最早記載見于《神農(nóng)本草經(jīng)》，既可調(diào)補(bǔ)氣血，又兼活血通經(jīng)，乃中醫(yī)活血祛瘀之要藥。楊萬同[12]等證實當(dāng)歸可通過擴(kuò)張血管，改善神經(jīng)細(xì)胞周圍的血液循環(huán)，受損細(xì)胞可獲得充足的營養(yǎng)物質(zhì)，利于其再生和功能的恢復(fù)。

3.1.3 牛膝

牛膝，為活血化瘀藥的代表。牛膝中富含牛膝多肽，有報道稱[13]，其可保護(hù)大、小鼠周圍神經(jīng)，具有促進(jìn)小鼠神經(jīng)損傷后的修復(fù)和神經(jīng)細(xì)胞再生的作用。劉小君[14]等證明了，牛膝中可提取出神經(jīng)再生素，具有改善周圍神經(jīng)的血液循環(huán)、促進(jìn)其再生、促進(jìn)其功能恢復(fù)的作用。

3.1.4 其他

具有活血化瘀作用及保護(hù)周圍神經(jīng)或促進(jìn)神經(jīng)損傷后修復(fù)作用的中藥、中藥提取物還有：川芎、三七、雞血藤、銀杏葉、紅花等。實驗研究亦證實[15]，上述中藥可增加外周微循環(huán)，改善周圍神經(jīng)的營養(yǎng)代謝；并能促進(jìn)雪旺氏細(xì)胞增生，從而達(dá)到保護(hù)神經(jīng)、促進(jìn)神經(jīng)損傷后恢復(fù)的作用。

3.2 中藥復(fù)方

李金明[16]認(rèn)為，周圍神經(jīng)損傷的早期，瘀血痹阻經(jīng)脈，肢體血行不暢而致痹癥實證。此時期的治療原則應(yīng)當(dāng)以祛除瘀邪，活血通經(jīng)為主，臨床上應(yīng)用身痛逐瘀湯等活血化瘀方劑配伍全蟲、地龍、蜈蚣、羌獨活等藥物加減，療效顯著。研究表明[15]，中藥制劑可以通過改善神經(jīng)組織微循環(huán)，清除自由基，保護(hù)神經(jīng)元，促進(jìn)雪旺細(xì)胞增殖，促進(jìn)人體產(chǎn)生促進(jìn)神經(jīng)再生的活性物質(zhì)，從而修復(fù)促進(jìn)神經(jīng)纖維結(jié)構(gòu)及功能。補(bǔ)陽還五湯即為其代表方，該方出自《醫(yī)林改錯》，具有活血，祛瘀，益氣，通絡(luò)的療效，臨床效果顯著。研究發(fā)現(xiàn)[17]，補(bǔ)陽還五湯可促進(jìn)血管再生，改善微循環(huán)，促進(jìn)雪旺細(xì)胞增殖和髓鞘形成，重建神經(jīng)纖維結(jié)構(gòu)。并且，在梳理既往已發(fā)表的研究文獻(xiàn)時可發(fā)現(xiàn)，采用具有活血化瘀功能的中藥制劑對治療周圍神經(jīng)損傷的顯著療效已被多個研究中心通過臨床試驗加以證實。羅賢紅[18]等發(fā)現(xiàn)，采取口服補(bǔ)陽還五湯制劑聯(lián)合口服甲鈷胺治療，患者正中神經(jīng)、橈神經(jīng)、尺神經(jīng)、脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)的神經(jīng)電生理指標(biāo)均優(yōu)于單用甲鈷胺；其血清腫瘤壞死因子等炎性指標(biāo)也明顯降低。針對患者在周圍神經(jīng)損傷之后所并發(fā)的疼痛、麻木、功能障礙等臨床癥狀，趙巖[19]等發(fā)現(xiàn)，采取口服補(bǔ)陽還五湯制劑，可以使相關(guān)癥狀得以顯著改善。

4 中醫(yī)外治法

與中醫(yī)內(nèi)治法不同，中醫(yī)外治法直接作用于損傷局部，達(dá)到治療的目的。據(jù)文獻(xiàn)報道，中醫(yī)外治法在促進(jìn)受損周圍神經(jīng)的功能恢復(fù)方面，具有積極意義。

4.1 針灸

針灸治療疾病的記載最早可追溯到《黃帝內(nèi)經(jīng)》時期，通過針刺、艾灸的方法作用于經(jīng)穴或損傷部位，可達(dá)到調(diào)整陰陽、疏通血脈、活血化瘀的作用[20]。近年來，中醫(yī)針灸對于周圍神經(jīng)損傷的療效已被證實。研究表明[21]，針刺和艾灸均可促進(jìn)雪旺細(xì)胞增殖和上調(diào)神經(jīng)生長因子，達(dá)到促進(jìn)神經(jīng)再生和功能恢復(fù)的目的。何冠蘅[22]等運用電針作用于環(huán)跳、陽陵泉、足三里等外周經(jīng)穴和中樞、脊中、懸樞等督脈穴位，治療下肢神經(jīng)損傷，結(jié)果表明，該治療方案能明顯地改善損傷神經(jīng)的電生理指標(biāo)情況，臨床療效顯著。李樹成[23]等將93例由外傷導(dǎo)致周圍神經(jīng)損傷患者，根據(jù)治療方案各異將其分為3組，分別施以電針、溫針灸與電溫針（電針結(jié)合溫針）等治療，以觀察三種方案對外傷性神經(jīng)損傷的臨床療效差異，結(jié)果表明三組患者肌電圖、神經(jīng)傳導(dǎo)及波幅等神經(jīng)電生理指標(biāo)較治療前均有改善，治療有效，且電溫針治療方法明顯優(yōu)于其他兩種治療方法。周楠等[24]遵循溫經(jīng)散寒、緩急通絡(luò)止痛的治療原則，于損傷局部諸經(jīng)就近選穴，并應(yīng)用針刺配合灸焫的療法，來治療外源性腓總神經(jīng)損傷，總有效率88.0%。

4.2 推拿

推拿，古稱“按蹺”，有文獻(xiàn)稱其可通行周身氣血、筋脈，從而調(diào)整周身生理狀況，達(dá)到治療疾病的目的[25]。諸如滾法、按法、揉法、拿法、搓法等等均可通過對人體局部的調(diào)整，以達(dá)到活血化瘀、調(diào)暢血脈的作用。在基礎(chǔ)研究方面，孔亞敏[26]等將推拿振法用于坐骨神經(jīng)鉗夾損傷建立坐骨神經(jīng)損傷的大鼠模型，以探究其對神經(jīng)損傷修復(fù)的機(jī)理，結(jié)果發(fā)現(xiàn)推拿振法能加速胰島素樣生長因子1、MyoD的表達(dá)及肌衛(wèi)星細(xì)胞的增殖與分化，緩解骨骼肌肌萎縮狀態(tài)，加快坐骨神經(jīng)損傷后神經(jīng)的恢復(fù)。呂桃桃[27]等通過大鼠實驗發(fā)現(xiàn)，“三法三穴”干預(yù)可有效改善坐骨神經(jīng)大鼠脊髓腹角、坐骨神經(jīng)損傷點及腓腸肌超微結(jié)構(gòu)，促進(jìn)SNI大鼠運動功能的恢復(fù)。臨床研究方面，李同軍[28]等運用五段拔伸推拿法治療腰椎間盤突出癥脛腓神經(jīng)損傷，治療后脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)傳導(dǎo)速度、視覺模擬疼痛量表評分結(jié)果較治療前明顯變化，結(jié)果表明推拿手法可顯著改善周圍神經(jīng)的功能，緩解因周圍神經(jīng)損傷導(dǎo)致的疼痛、麻木等癥狀。

5 總結(jié)與展望

綜上所述，中醫(yī)“活血化瘀法”切合髖關(guān)節(jié)鏡術(shù)后神經(jīng)損傷的病因病機(jī)。這些方法較之于臨床常規(guī)的治療，它具有可行性高、成本低、副作用少、易于被醫(yī)生和患者接受等優(yōu)點。而且，將“活血化瘀法”應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)鏡術(shù)后神經(jīng)損傷的治療，順應(yīng)當(dāng)下快速康復(fù)理念的大背景。但是目前相關(guān)研究仍較少，相信在未來髖關(guān)節(jié)鏡術(shù)后并發(fā)癥的治療方面，中醫(yī)“活血化瘀法”定大有用武之地。并且，也可將中醫(yī)“活血化瘀法”應(yīng)用于其他骨科手術(shù)術(shù)后，可治療疼痛、血栓形成等術(shù)后并發(fā)癥，減輕患者負(fù)擔(dān)。