阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征合并高血壓患者中的相關(guān)篩查指標(biāo)的研究進(jìn)展

劉曉楷，溫華知

（1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院（甘肅省人民醫(yī)院），甘肅 蘭州 730000；2.甘肅省人民醫(yī)院心內(nèi)科，甘肅 蘭州 730000）

0 引言

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）是一種以反復(fù)上氣道阻塞、呼吸暫停為特征的疾病，與睡眠期間的血氧飽和度降低和睡眠結(jié)構(gòu)紊亂有關(guān)。臨床表現(xiàn)是白天過度嗜睡，睡眠碎片化，打鼾，疲勞和認(rèn)知功能受損等[1]。隨著全球肥胖率的上升，OSAHS患者也逐年增加[2]。有研究報道，9%的女性和24%的男性患有輕度OSAHS，且常被人們所忽視[3]。OSAHS與多種不良心血管事件的發(fā)生相關(guān)，包括高血壓、冠心病、腦卒中及心律失常等，其中，OSAHS是高血壓的獨(dú)立危險因素[4]。本文就高血壓患者中OSAHS的篩查研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 OSAHS與高血壓之間的關(guān)系

20世紀(jì)90年代末，多項研究表明，在控制肥胖、性別及年齡等重要的混雜因素后，OSAHS與高血壓之間呈正相關(guān)[5]。和沒有OSAHS 的患者，患有OSAHS患者的高血壓發(fā)病率明顯增加，且OSAHS的嚴(yán)重程度和血壓之間表現(xiàn)出劑量-反應(yīng)關(guān)系[6,7]。約30%～50%的高血壓患者患有OSAHS，在頑固性高血壓患者中尤為明顯[8]。在一項納入26項研究的薈萃分析中，其中6項研究表明OSAHS與難治性高血壓之間存在顯著相關(guān)性（OR = 2.842，P＜0.05），同時，其余20 項關(guān)于OSAHS與原發(fā)性高血壓相關(guān)性的原始研究也呈現(xiàn)出顯著相關(guān)性[9]。在一項大型橫斷面研究(n=2677)中，每小時睡眠呼吸暫停每發(fā)作一次，高血壓的發(fā)病幾率增加1%，而血氧飽和度每下降10%，高血壓的發(fā)病幾率高達(dá)13%[7]。有研究發(fā)現(xiàn)，血壓跟OSAHS的嚴(yán)重程度呈線性相關(guān)，且與性別、BMI和年齡沒有關(guān)系[10]。但是，另有研究也顯示，阻塞性睡眠呼吸暫停和高血壓的相關(guān)性在60歲及以上的參與者中不再顯著[11]。因此，對于聯(lián)合治療效果不佳的高血壓患者，應(yīng)考是否合并OSAHS。

2 高血壓合并OSAHS的相關(guān)機(jī)制

目前關(guān)于OSAHS與高血壓之間的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明?？赡艿臋C(jī)制有：（1）交感神經(jīng)興奮性的增強(qiáng)；（2）反復(fù)的間歇性低氧激活腎臟、腎上腺和外周化學(xué)感受器，釋放縮血管物質(zhì)（如兒茶酚胺、腎素等），收縮血管致血壓升高；（3）內(nèi)皮功能障礙和炎癥反應(yīng)，使血管受到不同程度的損傷，進(jìn)而引起血壓的升高；（4）腎素血管緊張素系統(tǒng)的激活，使醛固酮分泌明顯增加，導(dǎo)致液體潴留和血壓升高。

3 高血壓合并OSAHS的檢測指標(biāo)

多導(dǎo)睡眠圖監(jiān)測(polysomnography，PSG)是OSAHS診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，需整晚監(jiān)測時間≥7h，及病史和相關(guān)體征即可做出診斷[12]。PSG可以記錄多種信號（如心電圖、肌電圖、腦電圖等），通過分析這些數(shù)據(jù)可對患者做出是否患有OSAHS或睡眠障礙的診斷。但PSG數(shù)據(jù)的分析需要睡眠醫(yī)學(xué)專業(yè)技師參與，從而根據(jù)PSG數(shù)據(jù)及臨床表現(xiàn)做出診斷。相比于復(fù)雜且昂貴的PSG，簡單有效的檢查更容易被患者接受及推廣，并能夠在基層得到廣泛應(yīng)用。

3.1 便攜式睡眠呼吸監(jiān)測儀

因PSG需要在專門的睡眠實(shí)驗室進(jìn)行，且操作復(fù)雜，需要專業(yè)人員操作，并沒有在臨床中普及，既往都在很少一部分科室使用。近年來，隨著便攜式睡眠呼吸監(jiān)測儀(PM)技術(shù)的成熟，其具有經(jīng)濟(jì)實(shí)惠、便攜、舒適等優(yōu)勢，在臨床中得到廣泛使用。用于家庭睡眠呼吸暫停監(jiān)測（home sleep apnea test，HSAT）主要有Ⅲ、Ⅳ型睡眠監(jiān)測設(shè)備，Ⅲ型監(jiān)測設(shè)備只用在中重度OSAHS患者及不伴有嚴(yán)重合并癥的患者中[13]。在一項評估Ⅲ型便攜式睡眠監(jiān)測儀在OSAHS患者的診斷價值中，結(jié)果顯示以AHI≥5次/小時為臨界值，與PSG相比，HSAT的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為95%、69%、94%、75%；當(dāng)AHI≥15次/小時為臨界值時，HSAT表現(xiàn)出了更好的預(yù)測價值，敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為93%、85%、89%、91%;在控制睡眠環(huán)境變化和夜間變異性的情況下，HSAT和PSG在診斷OSAHS患者中表現(xiàn)出了很好的一致性[14]。Li[15]等研究中使用Ⅲ型便攜式睡眠監(jiān)測儀評估HSAT在患有穩(wěn)定慢性心力衰竭患者中睡眠呼吸障礙(SDB)篩查價值，結(jié)果示，當(dāng)AHI≥5次/h來診斷 SDB 時，與 PSG相比，HSAT的敏感性為 86.7%，特異性為76.5%，陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為 92.9%和61.9%，因此，HSAT可以幫助診斷SDB并識別患有慢性心力衰竭的成年人的OSAHS。在一項薈萃分析中結(jié)果表明，當(dāng)AHI≥5次/h時，IV型PM的敏感性為67.5%～100%，特異性為25%～100%，雖然目前在臨床實(shí)踐中單獨(dú)使用IV級PM的證據(jù)不是很充分，但它可能會拓寬OSAHS的診斷和治療途徑[16]。隨著睡眠監(jiān)測技術(shù)的進(jìn)步，可穿戴睡眠監(jiān)測設(shè)備用于人群OSAHS的篩查可能，Xu[17]等研究研究顯示，可穿戴睡眠監(jiān)測設(shè)備與PSG相比在診斷OSAHS時表現(xiàn)出了較好的敏感性和特異性，當(dāng)AHI≥15次/h時，可穿戴睡眠監(jiān)測對OSAHS診斷的敏感性、特異性分別92%、89%。這種小型、簡單且易于使用的設(shè)備更適合在大量人群中進(jìn)行OSAHS篩查。

3.2 問卷篩查量表

近年來，OSAHS雖得到重視，但漏診率仍然很高，成人中未診斷的OSAHS高達(dá)80%[18]。臨床門診中目前主要還是通過病史及體征來診斷，問卷具有經(jīng)濟(jì)、簡單等優(yōu)勢，在OSAHS 高危人群中有利于早發(fā)現(xiàn)早診斷，在臨床中主要有STOP-Bang問卷(SBQ)、柏林問卷(BQ)、STOP問卷(SQ) 和Epworth嗜睡量表(ESS)等[19]。

在一項系統(tǒng)評價和薈萃分析中，評價了STOP-Bang問卷作為心血管危險因素患者阻塞性睡眠呼吸暫停篩查工具的價值，納入9項研究，共有1894名患者，結(jié)果顯示：STOP-Bang問卷對篩查所有（AHI ≥5）、中度至重度（AHI ≥15）和重度（AHI≥30）OSA 的敏感性分別為 89.1%、90.7% 和 93.9%，所有中度至重度和重度 OSA 的特異性分別為 32.3%、22.5% 和 18.3%，曲線下面積 (AUC) 分別為0.86、0.65 和 0.52；因此，STOP-Bang問卷可以作為具有心血管危險因素患者中OSA的有效篩查工具[20]。另一項研究中，依據(jù)有無心血管疾?。–VD）分組，結(jié)果表明在沒有CVD中，SBQ特異度最高，BQ次之；而在CVD中，SBQ特異性最佳，但BQ敏感度最高[21]。在高血壓患者中使用問卷篩查同樣也得到不錯的診斷價值。有研究發(fā)現(xiàn)，在高血壓患者中使用問卷篩查量表，發(fā)現(xiàn)輕、中、重度患者中，BQ敏感性和陰性預(yù)測值最高，而ESS的特異性和陽性預(yù)測值最高，且BQ與AHI有顯著相關(guān)性[22]。沈娟琴[23]等的研究，評價Epworth和STOP-Bang量表聯(lián)合預(yù)測高血壓患者中OSAHS的價值，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩表聯(lián)合預(yù)測OSAHS的特異度、陰性預(yù)測價值、陽性似然比均高于單獨(dú)使用ESS或SBQ；陰性似然比低于單獨(dú)使用ESS或SBQ。在最新的一項老年人OSAHS篩查研究中，發(fā)現(xiàn)BQ在特異性，預(yù)測值，似然比和準(zhǔn)確性方面顯示出很好的結(jié)果，STOP-Bang的靈敏度效果最好，ESS的最差[24]。

3.3 動脈僵硬度指標(biāo)

研究表明OSAHS與動脈粥樣硬化之間存在密切的相關(guān)性[25]，動態(tài)動脈僵硬度指數(shù)(AASI)是利用24h動態(tài)血壓得到連續(xù)的收縮壓及舒張壓的數(shù)據(jù),利用統(tǒng)計學(xué)分析并得到一個新的指標(biāo)，而這個指標(biāo)能更好的反映血管的功能。在國內(nèi)的一項研究中[26]，AASI在高血壓合并OSAHS患者表現(xiàn)出了良好的相關(guān)性，相比于單純高血壓，高血壓合并OSAHS的患者中AASI值更高，且有統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.05)，在高血壓合并OSAHS組患者中，AASI指標(biāo)與睡眠呼吸暫停的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。在Elsa-Brasil研究中[27]，與無OSAHS的患者相比，輕、中、重度阻塞性睡眠呼吸暫?；颊叩念i動脈內(nèi)膜中層厚度(cIMT)呈進(jìn)行性增加，呈劑量-反應(yīng)關(guān)系，且所有形式的阻塞性睡眠呼吸暫停均與cIMT獨(dú)立相關(guān)。因此，動態(tài)動脈僵硬度指數(shù)的相關(guān)指標(biāo)可以很好的篩查人群中的OSAHS患者。

3.4 心率變異性

自主神經(jīng)系統(tǒng)(ANS)失調(diào)在OSAHS中得到了廣泛的研究，并被認(rèn)為是睡眠呼吸紊亂導(dǎo)致心血管后果的最重要的發(fā)病機(jī)制之一[28]。心率變異性（HRV）作為評估自主神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)的非侵入性方法之一，也是健康和疾病的一個有前途的指標(biāo)，不限于心血管和呼吸系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用。OSAHS被證明與心律失常相關(guān)，從而導(dǎo)致對OSAHS中HRV的研究的較少[29]。但最近HRV在OSAHS中的作用被人們重新重視起來，且在OSAHS患者中表現(xiàn)出了良好的預(yù)測價值。Lao[30]等研究中通過Holter監(jiān)測與PSG相比較，來確定Holter監(jiān)測在OSAHS中的診斷作用，回歸分析表明，24小時內(nèi)所有NN間期的標(biāo)準(zhǔn)差可預(yù)測OSAHS的風(fēng)險（P＜0.001），診斷中至重度OSAHS的敏感性為87.5%，可以準(zhǔn)確區(qū)分 77.8% 患者的OSAHS風(fēng)險；24小時內(nèi)所有NN間隔標(biāo)準(zhǔn)差≤177ms的男性或24小時內(nèi)所有NN間期標(biāo)準(zhǔn)差≤80.9ms的女性被認(rèn)為具有OSAHS高風(fēng)險。在一項研究中評估了睡眠階段與呼吸暫停持續(xù)時間、頻率和類型對HRV標(biāo)志物的影響，結(jié)果表明，在非快速眼動睡眠通過HRV更能區(qū)分OSAHS患者群體，特別是通過極低頻（VLF）和高頻（HF）(P＜0.001)[31]，因此，在評估OSAHS疾病嚴(yán)重程度過程中考慮HRV分析很有必 要。綜上可以看出心率變異性相關(guān)指標(biāo)可以預(yù)測OSAHS，相比PSG，心率變異性的檢測更容易推廣。

3.5 唾液生物標(biāo)志物

睡眠碎片化和間斷的低氧血癥會激活交感神經(jīng)和刺激兒茶酚胺的分泌，從而會激活下丘腦-垂體-腎上腺（hypothalamicpituitary-adrenal, HPA)軸，HPA軸的激活又會加劇交感腎上腺髓質(zhì)(sympathetic adrenomedullary,SAM)系統(tǒng)紊亂，從而加劇夜間血壓波動。唾液皮質(zhì)醇和唾液α-淀粉酶被用作應(yīng)激反應(yīng)性的衡量指標(biāo)，可以反映HPA軸和SAM系統(tǒng)的活動。Yan[32]等人的研究發(fā)現(xiàn)，相比于對照組和輕度OSAHS組而言，中重度OSAHS組的唾液α-淀粉酶水平顯著升高但唾液皮質(zhì)醇與AHI之間無相關(guān)性；OSAHS合并高血壓組唾液皮質(zhì)醇水平顯著高于非高血壓組，唾液α-淀粉酶診斷中重度OSAHS及合并高血壓的臨界值分別為17.64U/mL(敏感性85%，特異性91%)、25.35U/mL(敏感性70%，特異性94%)。在一項系統(tǒng)評價中，大多數(shù)研究集中在唾液皮質(zhì)醇和α-淀粉酶水平，且唾液皮質(zhì)醇和α-淀粉酶與OSAHS和OSAHS的嚴(yán)重程度有關(guān),但是唾液收集和處理方案不一致，可能存在偏差，需要更多的研究來驗證[34]。唾液生物標(biāo)志物有可能成為OSAHS診斷和治療結(jié)果監(jiān)測的無創(chuàng)性指標(biāo)。

4 總結(jié)

OSAHS與高血壓的發(fā)病率有密切關(guān)系，但知曉率與治療率很低，如未能及時發(fā)現(xiàn)及治療可導(dǎo)致心血管不良事件的發(fā)生，如心律失常、心源性猝死等。雖然PSG是OSAHS診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但PSG的成本和勞動力以及應(yīng)用程序的合規(guī)性阻止了PSG的日常使用。本文就OSAHS的相關(guān)檢查指標(biāo)研究進(jìn)展進(jìn)行了總結(jié)，檢測指標(biāo)在不同的研究表現(xiàn)出了不同的診斷價值，需要經(jīng)大樣本的研究進(jìn)行驗證。簡單快捷的檢測篩查指標(biāo)更容易推廣使用，早期發(fā)現(xiàn)并及時干預(yù)，能減少并發(fā)癥的發(fā)生。