醫(yī)護(hù)一體化管理模式在手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量中的研究進(jìn)展

王歡，李文娟

(甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050）

0 引言

手術(shù)室是接診急診手術(shù)與擇期手術(shù)的重要場(chǎng)所，是三甲醫(yī)院外科系統(tǒng)最為重要科室之一，需要配合不同的外科醫(yī)生及其團(tuán)隊(duì)對(duì)患者完成不同程度的有創(chuàng)操作，這些特有的屬性決定了手術(shù)室所面臨的高風(fēng)險(xiǎn)、高壓力，具有不同培訓(xùn)和背景的手術(shù)室專業(yè)人員中，他們被期望在大量潛在壓力源中的高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)境中發(fā)揮最佳作用。近些年，醫(yī)療領(lǐng)域的不良事件越來越備受關(guān)注，要是因?yàn)樽≡旱幕颊呖赡芤蜥t(yī)療管理上存在的問題而受到重大傷害。手術(shù)室提供的手術(shù)護(hù)理尤其陷入這種困境。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的統(tǒng)計(jì)[1-2]，每年至少有700萬患者遭受手術(shù)并發(fā)癥，其中至少有100萬患者在手術(shù)中或手術(shù)后不久死亡。值得注意的是，這些并發(fā)癥中有一半以上是可以預(yù)防的。外科手術(shù)護(hù)理質(zhì)量差和缺乏安全仍然是世界各地公認(rèn)的長期存在的問題。本研究旨在探索醫(yī)護(hù)一體化管理模式在手術(shù)室中研究的新態(tài)勢(shì)，以期減少患者手術(shù)并發(fā)癥，為手術(shù)室醫(yī)護(hù)一體化高水平發(fā)展提供指導(dǎo)思想。

1 醫(yī)護(hù)一體化管理模式的研究概況

在醫(yī)學(xué)發(fā)展史上，在疾病的診療過程中，醫(yī)生似乎始終扮演著主導(dǎo)的角色，社會(huì)大眾也更愿意去尊崇醫(yī)生的地位，這種普遍的認(rèn)知忽略了護(hù)士在疾病診療過程中所存在的價(jià)值。20世紀(jì)90年代，國外眾多學(xué)者發(fā)現(xiàn)[3-5]，醫(yī)生與護(hù)士之間地位關(guān)系的不平等帶來了諸多醫(yī)療隱患，醫(yī)護(hù)之間缺乏有效的溝通和密切的合作，在急診室、重癥監(jiān)護(hù)室、手術(shù)室等高風(fēng)險(xiǎn)科室會(huì)增加患者的死亡率。醫(yī)護(hù)間高水平的團(tuán)隊(duì)合作可以顯著降低患者死亡率，帶來更好的護(hù)理質(zhì)量和較高的患者滿意度，除此之外，還能提升護(hù)士對(duì)自身工作的滿意度和降低護(hù)士流動(dòng)率和職業(yè)倦怠。高質(zhì)量的醫(yī)療保健的關(guān)鍵取決于醫(yī)生和護(hù)士的共同工作。國內(nèi)醫(yī)護(hù)一體化管理的發(fā)展相對(duì)比較滯緩，2010年，醫(yī)護(hù)一體化工作管理模式率先在四川華西醫(yī)院的42個(gè)臨床科室展開應(yīng)用研究，取得了高效的成果[6]。2011年國家高級(jí)別會(huì)議決定將護(hù)理學(xué)納入國家一級(jí)學(xué)科行列，作為獨(dú)立的形式存在，這進(jìn)一步提升了護(hù)理的地位，增加了社會(huì)認(rèn)可度[7]。自此，國內(nèi)多家醫(yī)院掀起了醫(yī)護(hù)一體化管理模式發(fā)展的探索熱潮。

2 傳統(tǒng)手術(shù)室管理模式所存在的問題

2.1 人員復(fù)雜、任務(wù)繁重

傳統(tǒng)的手術(shù)室護(hù)理崗位可根據(jù)職責(zé)不同分為兩大類共7種崗位，第一大類是手術(shù)系護(hù)士涵蓋了接送患者護(hù)士、術(shù)間巡回護(hù)士、術(shù)間器械輔助護(hù)士等3個(gè)崗位；第二大類是麻醉系列護(hù)士包括疼痛隨訪護(hù)士、樓面護(hù)士、誘導(dǎo)室護(hù)士、復(fù)蘇室護(hù)士。從某種程度上供應(yīng)室護(hù)士也應(yīng)該編入手術(shù)室管理層，但大多數(shù)醫(yī)院因?yàn)槠錁I(yè)務(wù)范圍并未將此部分人員納入手術(shù)室管理。外科患者在圍術(shù)期要經(jīng)歷術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后等3個(gè)時(shí)期，在這三個(gè)時(shí)期護(hù)理人員需要完成術(shù)前訪視、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)過程、復(fù)蘇室工作、術(shù)后隨訪等9個(gè)主要部分的工作，涉及護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目多達(dá)135項(xiàng)[8]。隨著外科醫(yī)學(xué)知識(shí)面的迅速擴(kuò)展，外科醫(yī)生沒有足夠多的精力與時(shí)間投入到更多的外科領(lǐng)域?qū)W習(xí)，為了繼續(xù)提高水平，科室劃分也就越來越明細(xì)，根據(jù)按人體部位、人體器官系統(tǒng)、疾病屬性劃分為多個(gè)科室，醫(yī)生的數(shù)量也隨之劇增，不同的外科醫(yī)生具備不同的技藝和手術(shù)喜好，一所綜合性的三級(jí)甲等醫(yī)院的手術(shù)室一天需要接診來自不同科室、不同醫(yī)生及不同類型的手術(shù)可能多達(dá)上百臺(tái)次，手術(shù)室工作的復(fù)雜性對(duì)手術(shù)室護(hù)理人員提出了更高的要求，使她們面臨巨大的工作挑戰(zhàn)，如何更高效以及身心愉悅的出色完成手術(shù)室工作是所有手術(shù)室管理工作的難題之一。

2.2 高強(qiáng)度、高風(fēng)險(xiǎn)的工作環(huán)境

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，人們的生產(chǎn)生活發(fā)生了巨大變化，患病人數(shù)連年增長，手術(shù)患者數(shù)量也在增加，其中疑難性、復(fù)雜性不斷加碼，手術(shù)時(shí)間也隨之延長。手術(shù)室是一個(gè)相對(duì)密閉的環(huán)境，這里需要嚴(yán)格的無菌環(huán)境來保障對(duì)患者實(shí)施有創(chuàng)性的安全操作，一臺(tái)手術(shù)長達(dá)數(shù)小時(shí)，一間手術(shù)室要接多臺(tái)手術(shù)，在密閉的工作環(huán)境中，手術(shù)室護(hù)理人員需要長時(shí)間的專注度，神經(jīng)高度緊張，心里狀態(tài)不加，更容易患身心疾病；手術(shù)室常有接診具有乙肝、艾滋病、梅毒等傳染病患者，手術(shù)過程中，器械護(hù)士在為主刀醫(yī)生傳遞手術(shù)刀、手術(shù)剪、縫合針等銳器中，會(huì)不慎刺傷自己，被感染風(fēng)險(xiǎn)增加。手術(shù)中使用的消毒劑、X光片、CT機(jī)等醫(yī)療設(shè)備對(duì)護(hù)士的身體均有不同程度的損害[9-11]。

2.3 手術(shù)室護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)因素

手術(shù)室的安全護(hù)理對(duì)于一個(gè)醫(yī)院整體的醫(yī)療安全意義重大，手術(shù)室所引起的醫(yī)療糾紛也不容忽視。在手術(shù)室護(hù)理操作風(fēng)險(xiǎn)因素多方面存在：①手術(shù)室患者切口感染屢見不鮮，雖然患者切口感染與其年齡、手術(shù)復(fù)雜程度、自身基礎(chǔ)疾病等密切相關(guān)，但是針對(duì)手術(shù)室可控危險(xiǎn)因素制定的預(yù)防護(hù)理措施，也能有效降低手術(shù)切口感染的發(fā)生率，從而進(jìn)一步消除手術(shù)室護(hù)理的風(fēng)險(xiǎn)因素，最大限度的為醫(yī)院減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生[12]；毛紅艷等人[13]通過回顧分析1600例骨科無菌手術(shù)患者，發(fā)現(xiàn)患者手術(shù)時(shí)間≥2 h、侵入性操作以及在術(shù)間的人員流動(dòng)等均是造成切口感染的危險(xiǎn)因素,并且有數(shù)據(jù)顯示，手術(shù)患者切口感染率在骨科患者中高達(dá)0.5%,這為加強(qiáng)手術(shù)室護(hù)理管理提供了有效控制范圍；②手術(shù)并發(fā)癥增加，患者長時(shí)間的俯臥或仰臥于手術(shù)臺(tái)，可能會(huì)造成壓瘡或肺部感染。Hayes 等人[14]對(duì)手術(shù)患者進(jìn)行了病例對(duì)照研究，發(fā)現(xiàn)手術(shù)當(dāng)天壓瘡發(fā)生率高達(dá)5%，在術(shù)后5天的壓瘡發(fā)生率更是達(dá)到了驚人的58%；因而術(shù)中加強(qiáng)壓瘡護(hù)理至關(guān)重要；③手術(shù)護(hù)理文書的記錄，繁瑣的記錄工作常常會(huì)出現(xiàn)記錄不詳細(xì)、記錄出錯(cuò)、記錄修改等諸多不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)淖o(hù)理操作，通常也會(huì)為醫(yī)療糾紛埋下了風(fēng)險(xiǎn)因素；④護(hù)理中斷事件頻發(fā)，在手術(shù)室護(hù)理過程中常常遇到各種打斷事件，延緩正在進(jìn)行的護(hù)理措施，這導(dǎo)致了護(hù)理專注度的下降，從而觸發(fā)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重情況下可能對(duì)患者生命造成威脅[15]。陳麗等人[16]在63例腹腔鏡患者手術(shù)中，觀察到702次護(hù)理中斷事件。主要來源手術(shù)醫(yī)生占23.1%,環(huán)境占16.7%;主要類型是侵?jǐn)_型占39.7%;無菌操作占19.2%（135/702）,器械清點(diǎn)占14.7% 。護(hù)理中斷事件發(fā)生頻率較高，需要加強(qiáng)手術(shù)管理，降低不良事件發(fā)生頻率。

2.4 人力短缺，護(hù)理教育落后

衛(wèi)生與健康是關(guān)系民生的重大問題，近年來，中國政府為大力發(fā)展醫(yī)療事業(yè)提供了各種優(yōu)惠政策，各級(jí)醫(yī)學(xué)院校和醫(yī)療機(jī)構(gòu)也都迅速成規(guī)模的擴(kuò)張，所培養(yǎng)的醫(yī)療人才的數(shù)量也在逐年增加，但是醫(yī)護(hù)人員短缺的問題仍然存在，尤其是護(hù)理人員出現(xiàn)了嚴(yán)重匱乏，究其原因主要有①家庭觀念：20世紀(jì)的中國家庭獨(dú)生子女增多，普遍不愿意讓其從事護(hù)理工作；②醫(yī)療環(huán)境：護(hù)理人員的職業(yè)榮譽(yù)感較低，職業(yè)得不到應(yīng)有的尊重；③超負(fù)荷工作：由于患者數(shù)量的增加，護(hù)理人員的短缺，護(hù)理工作瑣碎而又復(fù)雜，護(hù)理工作時(shí)常遠(yuǎn)超8小時(shí)，這基本是每一個(gè)醫(yī)院護(hù)理工作人員的常態(tài)。護(hù)理教育嚴(yán)重滯后，醫(yī)生與護(hù)士雖然都在醫(yī)學(xué)院經(jīng)歷過深度學(xué)習(xí)，但所接觸的書本與操作練習(xí)卻截然不同，走進(jìn)臨床以后，醫(yī)院對(duì)醫(yī)生與護(hù)士不同的培養(yǎng)制度更加劇了醫(yī)護(hù)之間所掌握知識(shí)的差距。目前臨床所暴露出的現(xiàn)象是，護(hù)理工作人員在進(jìn)入臨床工作后，普遍缺乏自主學(xué)習(xí)能力，專業(yè)能力不能得到進(jìn)一步提升，科研基礎(chǔ)能力差，護(hù)理成果不能實(shí)現(xiàn)臨床轉(zhuǎn)化，醫(yī)生與護(hù)士的專業(yè)素養(yǎng)差距加大嚴(yán)重的打擊了醫(yī)生和護(hù)士溝通的積極性[17]。

3 醫(yī)護(hù)一體化管理模式在手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量中的研究應(yīng)用

3.1 醫(yī)護(hù)一體化質(zhì)量管控措施

手術(shù)室與外科科室組建層次分明的醫(yī)護(hù)一體化質(zhì)控管理小組，實(shí)行三級(jí)質(zhì)控管理，其中一級(jí)質(zhì)控員由責(zé)任護(hù)士和外科住院醫(yī)師組成，二級(jí)質(zhì)控員由護(hù)理組長和外科主治醫(yī)師組成，三級(jí)質(zhì)控員由外科主任、護(hù)士長、麻醉科主任組成[18]。針對(duì)質(zhì)量管控小組所實(shí)施的措施：①質(zhì)量管理首先要制定人性化、科學(xué)化、實(shí)踐化的質(zhì)量管理計(jì)劃及工作目標(biāo)，經(jīng)過三級(jí)質(zhì)控人員的臨床適用行，確實(shí)能夠使手術(shù)室工作高效運(yùn)行；三級(jí)質(zhì)控小組成員要進(jìn)行質(zhì)量管理內(nèi)容培訓(xùn)，能夠熟練掌握管理小組制定工作目標(biāo)與計(jì)劃，嚴(yán)格遵守質(zhì)量管理?xiàng)l例，三級(jí)質(zhì)控管理成員要各司其職，緊密合作提高手術(shù)室工作效率，減少手術(shù)室不良事件的發(fā)生[19]；②團(tuán)隊(duì)協(xié)作 在手術(shù)室中，高度專業(yè)化的專業(yè)人員（即外科醫(yī)生、護(hù)士、麻醉師和技術(shù)人員）之間存在復(fù)雜的跨學(xué)科互動(dòng)，團(tuán)隊(duì)每天都面臨著手術(shù)、精密設(shè)備、信息快速傳輸和患者狀況中固有的潛在不確定性。有效的團(tuán)隊(duì)合作和溝通是提高患者護(hù)理質(zhì)量的重要保證，相信每個(gè)團(tuán)隊(duì)內(nèi)的個(gè)體成員都有助于在手術(shù)室（或）為患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理，這將帶來更高效的工作環(huán)境，然而，糟糕的團(tuán)隊(duì)合作和溝通會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的增加。護(hù)理、麻醉和外科跨專業(yè)的緊密結(jié)合以及良好的醫(yī)護(hù)溝通被證實(shí)可在減少醫(yī)療差錯(cuò)，提高工作效率，提升工作滿意度等多方面促進(jìn)醫(yī)療行業(yè)的健康發(fā)展；③學(xué)科教育 相互學(xué)習(xí)以改善合作和服務(wù)質(zhì)量[20-22]。通過教學(xué)內(nèi)容整合、教師整合、教學(xué)標(biāo)準(zhǔn)整合、實(shí)踐整合和考核整合等方法創(chuàng)新教學(xué)形式，在實(shí)踐整合培訓(xùn)過程中，指定一名護(hù)士和一名醫(yī)生配組練習(xí)，每組均有醫(yī)護(hù)教學(xué)指導(dǎo)老師，使得醫(yī)護(hù)技能配合更加默契；除此之外，優(yōu)化手術(shù)室護(hù)理人員考核，護(hù)理管理者依據(jù)護(hù)理人員的職務(wù)、職稱及業(yè)務(wù)能力等條件分為不同級(jí)別和層次的標(biāo)準(zhǔn)化管理，同時(shí)應(yīng)做好分層培訓(xùn)和層級(jí)晉升考核；④信息化建設(shè) 以往手術(shù)室一般采用傳統(tǒng)管理模式，數(shù)據(jù)收集和錄入通過人工完成，這不僅增加了護(hù)理人員的工作量，而且不能保證數(shù)據(jù)的真實(shí) 性及準(zhǔn)確性，對(duì)手術(shù)室也不能實(shí)行良好的管控，引進(jìn)先進(jìn)的智能檢測(cè)系統(tǒng)及電子網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)，建設(shè)現(xiàn)代一體化手術(shù)室，并可通過顯示屏實(shí)時(shí)反映手術(shù)間內(nèi)的可視化[23-25]。一體化手術(shù)室可通過一臺(tái)計(jì)算機(jī)做到多方信息的整合，實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程控制和會(huì)診，更好地為手術(shù)團(tuán)隊(duì)服務(wù)。

3.2 醫(yī)護(hù)一體化取得的成果

醫(yī)護(hù)一體化管理模式在21世紀(jì)取得了長足的發(fā)展，其在手術(shù)室管理中的應(yīng)用，能夠顯著減少手術(shù)室不良事件的發(fā)生，提高護(hù)理質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，最大限度的維護(hù)了患者的利益。陳榮珠等人[26]將醫(yī)護(hù)一體化管理模式應(yīng)用于手術(shù)病理標(biāo)本管理中，發(fā)現(xiàn)“醫(yī)護(hù)一體化”在標(biāo)本管理過程中加強(qiáng)了醫(yī)護(hù)相互協(xié)調(diào)、相互溝通，為進(jìn)一步規(guī)范了標(biāo)本管理，有效的規(guī)避了傳統(tǒng)手術(shù)標(biāo)本固定與存放不規(guī)范、送檢申請(qǐng)單、標(biāo)簽填寫不規(guī)范等諸多問題，充分保障了病理標(biāo)本的安全；許斌等人[27]將醫(yī)護(hù)一體化模式全面應(yīng)用于手術(shù)室，全程嚴(yán)格落實(shí)實(shí)踐，最后經(jīng)過數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，實(shí)施質(zhì)量控制后較實(shí)施質(zhì)量控制前的護(hù)理不良事件發(fā)生率和護(hù)理質(zhì)量有顯著改善；洪思友等人[28]在手術(shù)室也推行了醫(yī)護(hù)一體化管理模式，發(fā)現(xiàn)醫(yī)護(hù)一體化在手術(shù)室護(hù)理管理工作中不但有效降低了護(hù)理差錯(cuò)事件的發(fā)生率,而且還能夠減輕了護(hù)理工作人員的身心壓力，收獲了醫(yī)護(hù)人員高度的滿意率；安莉等人[29]利為醫(yī)護(hù)一體化管理模式在手術(shù)室中的應(yīng)用效果提供了循證依據(jù)，三級(jí)質(zhì)控人員在醫(yī)護(hù)一體化的管理模式下更加主動(dòng)，配合更為緊密，能夠及時(shí)規(guī)避手術(shù)室的風(fēng)險(xiǎn)因素，杜絕不良事件的發(fā)生，醫(yī)患關(guān)系也更為融洽。醫(yī)護(hù)一體化模式能夠推動(dòng)手術(shù)室的現(xiàn)代化建設(shè)進(jìn)程，營造良好的科室氛圍，加強(qiáng)了醫(yī)護(hù)之間的緊密協(xié)作與溝通，醫(yī)護(hù)對(duì)工作環(huán)境的滿意度也隨之增加，醫(yī)院和諧美的形象也大大提高。

4 小結(jié)與展望

傳統(tǒng)醫(yī)院手術(shù)室的管理所存在的問題較多，手術(shù)室人員復(fù)雜、工作任務(wù)繁重、護(hù)理人員短缺、工作壓力大、管理混亂等，如果不能行之有效的管理，將會(huì)帶來諸多的醫(yī)療安全問題，至今，在經(jīng)濟(jì)發(fā)展比較落后的地區(qū)，醫(yī)護(hù)一體化管理模式仍然未能得到推廣運(yùn)行，醫(yī)護(hù)一體化管理模式的發(fā)展順應(yīng)了時(shí)代發(fā)展的要求，契合了手術(shù)室的高效運(yùn)行，醫(yī)護(hù)一體化管理模式是一種新型的管理模式，強(qiáng)調(diào)醫(yī)護(hù)知識(shí)共享和責(zé)任共擔(dān)與傳統(tǒng)的醫(yī)護(hù)模式相比，醫(yī)護(hù)一體化管理模式可加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員之間的合作和交流，從而不斷提高工作效率，降低醫(yī)療不良事件的發(fā)生率，改善醫(yī)患關(guān)系，促進(jìn)醫(yī)院的現(xiàn)代化進(jìn)程，同時(shí)這種模式將最大化的調(diào)動(dòng)了護(hù)理工作人員的積極性，增強(qiáng)了職業(yè)榮譽(yù)感，減輕了身心壓力。目前，醫(yī)護(hù)一體化管理模式在手術(shù)室的應(yīng)用仍然需要進(jìn)一步精細(xì)化，尚缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，也缺乏有規(guī)模的樣本研究，未來需要加大在這領(lǐng)域的研究，形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，在全國推行。