張艷治療高血壓病臨證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)與學(xué)術(shù)思想探析※

閆?；?張 艷

(遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,遼寧 沈陽 110032)

高血壓病以體循環(huán)動(dòng)脈血壓(收縮壓和/或舒張壓)升高為主要特征[收縮壓≥140 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 k Pa),舒張壓≥90 mm Hg],患者可能出現(xiàn)頭暈、頭脹、頭疼、嘔吐、惡心等癥狀,本病發(fā)病率較高,是世界范圍內(nèi)的公共衛(wèi)生問題。張艷教授為遼寧省名中醫(yī),博士研究生導(dǎo)師,主任醫(yī)師,對(duì)高血壓病有獨(dú)特的見解,認(rèn)為高血壓病的病因病機(jī)與“痰”“瘀”“痰瘀互結(jié)”相關(guān),提出治療時(shí)應(yīng)注重化痰活血化瘀,臨床療效較好。筆者跟師張艷教授,收獲頗豐,現(xiàn)將張艷教授治療高血壓病臨證經(jīng)驗(yàn)與學(xué)術(shù)思想總結(jié)如下。

1 中醫(yī)對(duì)高血壓病的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)并無“高血壓病”的病名記載,但根據(jù)本病癥狀,可將其歸屬于“眩暈”“頭痛”“風(fēng)眩”“郁冒”“冒眩”“瞑?！盵1]等范疇,其中“眩暈”與高血壓病的臨床表現(xiàn)最為接近。早在先秦時(shí)期就有關(guān)于“眩暈”的記載,河南殷墟出土的甲骨文上有“旋有疾王”“疾亡旋”的文字記錄,其中“旋”為轉(zhuǎn)動(dòng)之意,“疾旋”即指“眩暈”。《素問·標(biāo)本病傳論》曰“肝病頭目眩,脅支滿,三日體重身痛”,指出肝病會(huì)出現(xiàn)頭暈?zāi)垦５劝Y狀?！鹅`樞·衛(wèi)氣》曰:“上虛則眩?！薄端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩?“諸風(fēng)掉眩,皆屬于肝?！薄兜は姆āゎ^?！吩啤盁o痰則不作眩”,指出痰是發(fā)生“?！钡闹匾蛩?。《諸病源候論》言:“風(fēng)頭眩者,由血?dú)馓?風(fēng)邪入腦,而引目系故也?！痹闹赋觥帮L(fēng)?！钡牟∫虿C(jī)為肝血虧虛,無以潤頭目,風(fēng)邪入腦而發(fā)病[2]?！秱浼鼻Ы鹨健わL(fēng)?！吩?“夫風(fēng)眩之病,起于心氣不定。”《圣濟(jì)總錄》云:“風(fēng)頭眩之狀,頭與目俱運(yùn)是也……風(fēng)邪鼓于上,腦轉(zhuǎn)而目系急,使真氣不能上達(dá),故虛則眩而心悶,甚則眩而倒仆也。”風(fēng)眩的癥狀與高血壓病相似。《仁齋直指方》指出“瘀滯不行,皆能眩暈”,闡明瘀血阻滯不通亦可導(dǎo)致眩暈。沈紹功教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn),提出“痰瘀互結(jié),毒損心絡(luò)”導(dǎo)致高血壓病的學(xué)術(shù)思想[3]。國醫(yī)大師周仲瑛認(rèn)為“痰瘀互結(jié)”是引起高血壓病的重要原因[4]。張鐘愛教授認(rèn)為老年高血壓病以脾、腎虛為本,以肝陽、痰、火、瘀血為標(biāo),在治療方面提出滋腎柔肝健脾、潛陽化痰祛瘀的治法[5]。劉志龍等[6]研究發(fā)現(xiàn),“痰”“瘀”在高血壓病中醫(yī)證型中占有重要位置。

2 張艷教授對(duì)高血壓病的病因病機(jī)認(rèn)識(shí)

張艷教授認(rèn)為高血壓病多與先天稟賦不足、情志不遂、飲食不當(dāng)、房事不節(jié)等因素有關(guān),病機(jī)為虛實(shí)夾雜,痰瘀互結(jié),寒熱相搏,病位在腦竅,與心、肝、腎、脾胃均有密切聯(lián)系?，F(xiàn)代中醫(yī)常將肝腎陰虛、肝陽上亢作為高血壓病的主要病機(jī),以平肝潛陽、滋陰清熱為主要治法,常用藥物包括石決明、夏枯草、龍骨、牡蠣、龍膽、天麻、珍珠母等。張艷教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn),此類藥物治療高血壓病的療效欠佳,甚至沒有成效。近年來,張艷教授主要從“痰”“瘀”“痰瘀互結(jié)”著手治療高血壓病。

2.1 無痰不作眩 張艷教授認(rèn)為飲食不節(jié),過食肥甘厚味、生冷之品,易損傷脾胃,脾胃失調(diào),運(yùn)化失常,水濕不布,停滯于內(nèi),聚濕成痰,發(fā)為痰濁。隨著社會(huì)的發(fā)展,人們生活水平提高,飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生變化,多見痰濕體質(zhì)者;部分地區(qū)氣候潮濕多雨,濕邪侵犯人體,是痰濕形成的外在因素。《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》云:“心下有支飲,其人苦冒眩。”水飲停滯于中焦,脾胃失運(yùn),濁陰冒上,清陽不升,發(fā)為眩暈。朱丹溪在《丹溪心法·頭?！分兄赋觥盁o痰則不作眩”,又在《脈因證治·眩暈》中指出“痰飲隨氣上,伏留于陽經(jīng),遇火則動(dòng)。去血過多,亦使眩暈,頭眩亦然,兼夾氣虛”。巢元方在《諸病源候論》中言:“此由痰水積聚,在于胸腑,遇冷熱之氣相搏,結(jié)實(shí)不消,故令人心腹痞滿,氣息不安,頭眩目暗,常欲嘔逆,故言痰結(jié)實(shí)?！逼⑽笧樯抵?脾胃虛弱,運(yùn)化失司,不能運(yùn)化水濕,聚濕成痰,形成痰飲。痰飲為病理產(chǎn)物,不僅阻滯氣血脈運(yùn)行,還能上犯于腦竅,使清竅不利,引起眩暈。

2.2 瘀滯不行,皆能眩暈 高血壓病與“瘀”相關(guān),《靈樞·經(jīng)脈》曰:“脈不通,則血不流?！泵}道不通暢則血液運(yùn)行受阻,瘀血阻滯于脈中,脈管不能正常舒張、收縮,與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)高血壓病的發(fā)病機(jī)制認(rèn)識(shí)有異曲同工之處?！度数S直指方論》云“瘀滯不行,皆能眩暈”,首次明確提出瘀血致眩暈的理論。葉天士指出:“血絡(luò)瘀阻,肝陽上顛,癥見頭眩耳鳴……用血絡(luò)方。”瘀血阻絡(luò),肝陽上冒顛頂,可出現(xiàn)頭暈、耳鳴等癥狀?！夺t(yī)學(xué)正傳》言:“外有因嘔血而眩冒者……是宜行血清心自安。”《醫(yī)宗金鑒》云:“瘀血停滯……神迷眩運(yùn)。”《醫(yī)宗必讀》曰:“瘀血停蓄,上沖作逆,亦作眩暈?！睔v代醫(yī)家均支持“瘀血致?！钡睦碚?。

張艷教授認(rèn)為瘀血所致高血壓病多源自幾個(gè)方面:①由郁致瘀?；颊咔橹臼д{(diào),肝失疏泄,氣機(jī)不暢,郁滯不通,“五志過極皆能化火”,郁而化熱,火熱灼煎血液,血液黏稠性增強(qiáng),血管收縮彈性降低,氣血上犯腦竅而發(fā)病。②由痰致瘀?；颊咂剿囟嗍撤矢屎裎丁⑸渲?飲食不節(jié),脾胃受損,運(yùn)化不得,痰濁內(nèi)生,氣機(jī)受阻,血行不暢,進(jìn)而血脈瘀阻而致病。③外傷瘀血。患者因外傷跌撲導(dǎo)致腦部損傷,血液瘀堵腦絡(luò),惡血不去,新血不生,腦不得養(yǎng),發(fā)為本病。

2.3 痰瘀互結(jié) 歷代醫(yī)家都有關(guān)于“痰瘀互結(jié)”導(dǎo)致眩暈的論述?！兜は姆ā吩弧疤祳A瘀血,遂成窠囊”,并指出痰、瘀可在一定條件下相互轉(zhuǎn)化。醫(yī)家多從痰、瘀論治眩暈、頭痛,但對(duì)于痰瘀互結(jié)致眩暈、頭痛這一病機(jī)未作深入討論。宋·朱肱在《類證活人書》中用赤茯苓湯治“傷寒嘔噦,心下滿,胸隔間宿有停水,頭眩心悸?！盵7]文中隱含“痰瘀互結(jié)致眩暈”的思想。

綜上所述,古代醫(yī)家或從痰論治眩,或從瘀論治眩,但未明確提出“痰瘀互結(jié)致眩”的思想。近代醫(yī)家明確提出“痰瘀互結(jié)致眩暈”的理論,并從臨床觀察、病理、生理等多方面對(duì)“痰瘀互結(jié)”所致高血壓病的機(jī)制作深入研究[8]。張艷教授認(rèn)為較高的血脂水平會(huì)化生“痰濁”,痰濁阻滯脈絡(luò),氣血運(yùn)行不通則化生瘀血,即由痰致瘀。痰濁、瘀血既是病理產(chǎn)物,又是致病因素,痰濁主要是由于臟腑功能失調(diào),氣化失司,水濕代謝失常,積聚于體內(nèi)而轉(zhuǎn)化的病理產(chǎn)物;瘀血是由于氣血運(yùn)行不暢,瘀積脈道或臟腑形成的病理產(chǎn)物。痰濁、瘀血均為有形實(shí)邪,痰瘀積聚脈中,脈道狹窄,導(dǎo)致患者血壓升高,發(fā)為高血壓病。

3 張艷教授治療高血壓病的學(xué)術(shù)思想

3.1 健脾益氣,化痰降濁 張艷教授認(rèn)為治痰當(dāng)先補(bǔ)脾益氣,脾得健運(yùn)則痰濁自消。氣虛痰濁為高血壓病的臨床常見證型,病機(jī)主要為外邪侵襲,飲食不節(jié),損傷脾胃,脾胃氣虛,運(yùn)化失司,痰濁內(nèi)生,上逆于腦,清竅不利,發(fā)為頭暈、目眩、頭痛等癥狀。張艷教授認(rèn)為中焦脾胃失調(diào)可導(dǎo)致清濁逆,太陰脾土失運(yùn),清陽不升,導(dǎo)致“腦為之不滿,耳為之苦鳴,頭為之苦傾,目為之?！钡纫幌盗邪Y狀。痰可隨氣與火相助而上升,引發(fā)經(jīng)絡(luò)疏通不利,肢體麻木。痰郁而化火,擾亂心神,導(dǎo)致心煩急躁、失眠等癥。濕邪停滯于中焦,運(yùn)化失常,胃失和降,出現(xiàn)嘔吐、惡心、痞腹脹滿、二便失常等癥狀。若以平肝息風(fēng)之法治療此類高血壓病,是欲安之而反亂之。張仲景提出“痰”屬陰性,故病痰飲者當(dāng)以溫藥和之;若風(fēng)氣夾痰濕上擾頭痛眩暈較甚,當(dāng)以半夏白術(shù)天麻湯祛而化之;若脾虛清陽不升導(dǎo)致眩暈、頭痛、氣短、乏力,可用黃芪建中湯、補(bǔ)中益氣湯等益氣健脾升陽。

張艷教授在臨床上常用半夏白術(shù)天麻湯治療高血壓病,半夏白術(shù)天麻湯出自《醫(yī)學(xué)心悟》,方中半夏辛溫,燥濕化痰、降逆止嘔;天麻甘平柔和,入肝經(jīng),平肝息風(fēng),以消除頭暈?zāi)垦５劝Y狀;茯苓與白術(shù)共同發(fā)揮健脾利濕之效,以除生痰之根;橘紅辛苦而溫,化痰順氣、降氣消痰;生姜、大棗調(diào)理脾胃。半夏白術(shù)天麻湯具有健脾祛痰、清利頭目之效,但健脾力量稍弱,故臨床治療氣虛痰濁型高血壓病時(shí),常在原方基礎(chǔ)上加人參、黃芪等藥物以增強(qiáng)補(bǔ)氣健脾的功效。相關(guān)研究表明,半夏白術(shù)天麻湯治療高血壓病療效確切,可改善患者癥狀,且不良反應(yīng)少,值得臨床推廣[9-11]。此外,張艷教授遣方用藥時(shí)常配伍竹茹、石菖蒲、僵蠶等藥物。

3.2 活血化瘀,兼不傷正 張艷教授認(rèn)為,由瘀所致的高血壓病可選用血府逐瘀湯治療,以達(dá)活血化瘀而不傷正氣之功。血府逐瘀湯方中桃仁、紅花、川芎、赤芍活血化瘀,牛膝入血分,通血脈,引血下行,生地黃、當(dāng)歸養(yǎng)血而不傷正氣,枳殼寬胸行氣,桔梗載藥上行,二者互相協(xié)調(diào),理順通氣,甘草調(diào)和諸藥。張艷教授指出,瘀血阻塞、經(jīng)絡(luò)氣血不通是高血壓病的重要病機(jī),也是多種因素綜合作用的必然結(jié)果,活血化瘀雖是治標(biāo)之法,但也是行之有效的方法。張艷教授在使用活血化瘀藥治療高血壓病時(shí),常加大藥物劑量,如水蛭可用到20 g,川芎可用到30 g,并善用仙鶴草、雞血藤活血補(bǔ)血。此外,張艷教授還常用郁金、延胡索、丹參等藥物。

對(duì)于痰瘀互結(jié)型高血壓患者,張艷教授以活血化瘀、化痰降濁為主要治法,常將半夏白術(shù)天麻湯與血府逐瘀湯加減合用,常用半夏、瓜蔞、薤白、陳皮、白術(shù)、茯苓、川芎、桃仁、紅花、雞血藤、仙鶴草等藥物。由于痰瘀互結(jié)型高血壓患者往往病情遷延難愈,常伴情志不遂、肝氣郁結(jié)等癥狀,因此張艷教授常配伍疏肝理氣類藥物如香附、佛手、香櫞、柴胡、枳殼等。

4 驗(yàn)案舉隅

患者,女,56歲,2020年10月20日初診。主訴:頭暈、頭痛1年,加重1個(gè)月?，F(xiàn)病史:患者1年前因頭暈不適,在附近診所測(cè)量血壓為160/100 mm Hg,此后每日服用硝苯地平緩釋片,血壓有所改善(收縮壓為140～150 mm Hg,舒張壓為90～100 mm Hg),頭暈有所緩解,近1個(gè)月頭暈頭痛加重,服用降壓藥物未能緩解,遂來醫(yī)院就診?？滔掳Y:頭暈,頭脹痛,晨起與勞累后加重,胸脘痞悶,食少納差,口干不渴,入睡困難,大便黏。既往史:高血壓病史,否認(rèn)藥物過敏史。查體:面色暗淡,神色自若,心肺查體未見明顯異常,血壓:165/100 mm Hg,心率78次/分,舌紫暗苔白膩,脈弦澀。中醫(yī)診斷:眩暈(痰濁夾瘀證)。西醫(yī)診斷:高血壓病。治療:化痰降濁,活血化瘀。處方:法半夏15 g,天麻10 g,茯苓10 g,橘紅10 g,白術(shù)10 g,甘草片6 g,桃仁10 g,紅花10 g,當(dāng)歸15 g,生地黃10 g,川芎15 g,赤芍15 g,牛膝15 g,雞血藤15 g,桔梗10 g,北柴胡10 g,枳殼6 g。14劑,水煎服,每日1劑,早晚分服。服藥兩周后,患者癥狀明顯改善,囑繼服上方14劑,病情如有變化及時(shí)隨診。

按語:本案患者為中年女性,既往有高血壓病史,近1個(gè)月血壓控制不穩(wěn)定,頭暈頭痛加重,患者胸脘痞悶,食少納差,大便黏,勞累加重,因脾虛不運(yùn),痰濕內(nèi)生。脾為生痰之源,脾失健運(yùn),日久聚水成濕,聚濕生痰,清陽不升;又因痰濕日久,阻礙氣血運(yùn)行,血流不暢,脈道受阻,日久生瘀,故面色暗淡,舌紫暗苔白膩,脈澀,中醫(yī)辨證為痰濁夾瘀證。張艷教授用半夏白術(shù)天麻湯與血府逐瘀湯加減治療本病。半夏燥濕化痰,白術(shù)燥濕健脾,茯苓健脾滲濕,橘紅消痰利氣,使脾健濕散痰消;天麻平肝息風(fēng),為治療眩暈之要藥;桃仁、紅花、赤芍、雞血藤活血化瘀,當(dāng)歸、雞血藤活血補(bǔ)血;牛膝活血通經(jīng)、引藥下行;川芎行氣活血,為治療頭痛之要藥;枳殼、桔梗一降一升,配以柴胡疏肝解郁、升舉陽氣,氣行則血行;甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用,共奏化痰降濁、活血化瘀的功效。

5 小結(jié)

張艷教授認(rèn)為痰濁、血瘀是高血壓病的重要發(fā)病因素,采用化痰降濁、活血化瘀法治療高血壓病,取得良好的成效。此外,張艷教授認(rèn)為因高血壓病需要長期服藥控制,可對(duì)患者造成嚴(yán)重心理負(fù)擔(dān),因此在臨證時(shí)要對(duì)患者進(jìn)行心理安撫,酌情加減一些疏肝理氣的中藥。