實(shí)訓(xùn)基地開展基于敘事醫(yī)學(xué)的課程思政教育探索

朱 鋒，方 潔，戴 寧

（1.浙大城市學(xué)院 醫(yī)學(xué)院，杭州 310015；2.浙江大學(xué) 醫(yī)學(xué)院 附屬邵逸夫醫(yī)院，杭州 310020）

2020 年，為深入貫徹落實(shí)習(xí)近平總書記關(guān)于教育的重要論述和全國教育大會精神，教育部印發(fā)了《高等學(xué)校課程思政建設(shè)指導(dǎo)綱要》，要求把思想政治教育貫穿人才培養(yǎng)體系。醫(yī)學(xué)因其行業(yè)的特殊性，對思政教育的要求較高，尤其是在臨床實(shí)訓(xùn)環(huán)節(jié)、專業(yè)實(shí)習(xí)環(huán)節(jié)和社會實(shí)踐中進(jìn)行“實(shí)踐思政”具有重要意義。加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生的職業(yè)道德教育、醫(yī)學(xué)倫理教育和醫(yī)患溝通教育對卓越醫(yī)學(xué)創(chuàng)新人才的培養(yǎng)和國家醫(yī)療衛(wèi)生的發(fā)展具有深遠(yuǎn)影響[1]。“敘事醫(yī)學(xué)”指的是具有敘事能力的醫(yī)生提供的具有人道主義，而且有效的診斷和治療的醫(yī)療模式[2]。作為一個跨界學(xué)科，敘事醫(yī)學(xué)融合了文學(xué)、傳記、社會學(xué)、語言學(xué)、心理學(xué)、精神分析和敘事學(xué)等學(xué)科成果。敘事醫(yī)學(xué)作為醫(yī)學(xué)教育的非科學(xué)組成部分，被國內(nèi)醫(yī)學(xué)教育界接納不久。敘事醫(yī)學(xué)在很大程度上推動了醫(yī)學(xué)人文走向臨床[3]，其作為提高醫(yī)學(xué)生人文素養(yǎng)的新方法和新手段，發(fā)展呈現(xiàn)噴薄之勢。在臨床實(shí)訓(xùn)教學(xué)過程中，基地臨床教師基于敘事醫(yī)學(xué)理念，將實(shí)踐教學(xué)與思想政治教育有機(jī)地結(jié)合，醫(yī)教協(xié)同強(qiáng)化實(shí)踐育人，扎實(shí)提高醫(yī)學(xué)生的共情能力、溝通能力和人文關(guān)懷能力，是實(shí)現(xiàn)“實(shí)踐思政”理念的有力抓手，助力學(xué)生成長為德才統(tǒng)一、知行合一的高層次創(chuàng)新型醫(yī)學(xué)拔尖人才。

一、基于敘事醫(yī)學(xué)實(shí)踐課程思政教育的優(yōu)勢

具有革命性的“敘事醫(yī)學(xué)”將文學(xué)虛擬、虛構(gòu)的方法與價值引入醫(yī)學(xué)，挑戰(zhàn)了實(shí)證主義的傳統(tǒng)，構(gòu)成與循證醫(yī)學(xué)的互補(bǔ)。以敘事醫(yī)學(xué)作為實(shí)現(xiàn)“實(shí)踐思政”理念的有力抓手具有以下幾大優(yōu)勢。

（一）敘事醫(yī)學(xué)回歸“人學(xué)”，給課程思政教育注入新內(nèi)涵

當(dāng)今科學(xué)技術(shù)和人工智能飛速發(fā)展，伴隨現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)步而來的是“去人性化”的隱憂。對疾病的重視無意中導(dǎo)致了對人的疏忽，這是醫(yī)生作為技術(shù)主體必須要擺脫的困境[4]。培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的醫(yī)學(xué)人文精神已經(jīng)成為全球醫(yī)學(xué)教育關(guān)注的問題。敘事醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)“醫(yī)學(xué)乃人學(xué)”的理念，通過敘事實(shí)踐，讓醫(yī)生傾聽患者的故事，充分認(rèn)識到醫(yī)患雙方的故事是診斷、治療整個疾病過程中不可分割的部分[5]。其通過對患者故事的關(guān)注、吸收和反思，豐富就診過程中人文關(guān)懷的部分，使模式化的診療過程用非模式化的方式進(jìn)行表達(dá)，讓醫(yī)學(xué)回歸到人與人和諧相處的人文環(huán)境。敘事醫(yī)學(xué)促進(jìn)醫(yī)患共同決策，讓患者有尊嚴(yán)地參與到自身診療的過程中，醫(yī)患雙方返璞歸真，回歸守望相助的初心[6]。敘事醫(yī)學(xué)是有溫度的“人學(xué)”，讓人文精神與醫(yī)學(xué)教育融會貫通，促進(jìn)了醫(yī)學(xué)生命教育的發(fā)展，給醫(yī)學(xué)生的思政教育注入全新的內(nèi)涵。

（二）敘事醫(yī)學(xué)的文學(xué)特點(diǎn)增進(jìn)學(xué)生的思想認(rèn)知

文學(xué)具有審美性、潛在性及非功利性的特點(diǎn)，將文學(xué)元素貫穿于實(shí)踐教學(xué)，既能提升學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，又能展現(xiàn)思政教育的理論深度[7]。文學(xué)與醫(yī)學(xué)的聯(lián)系由來已久，敘事醫(yī)學(xué)的出現(xiàn)改變了以往文學(xué)與醫(yī)學(xué)的困境，使其走向?qū)I(yè)化。敘事醫(yī)學(xué)的敘事模式不是簡單的文學(xué)敘事中的語言符號或者敘事情節(jié)的結(jié)構(gòu)化呈現(xiàn)，而是對敘事醫(yī)學(xué)實(shí)踐的基本敘事導(dǎo)向的歸納[8]。通過文學(xué)作品精細(xì)閱讀和敘事性的反思寫作，將傾聽、溝通、反饋、反思及文學(xué)寫作的能力循序漸進(jìn)地植入醫(yī)學(xué)生的職業(yè)素養(yǎng)基因中，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生以謙卑、敬畏的態(tài)度面對疾病、苦痛、生命；引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生對醫(yī)療行為和醫(yī)患關(guān)系進(jìn)行反思，提高他們對患者的理解、共情能力，最終提高疾病防治效果。文學(xué)比任何學(xué)科具有更強(qiáng)大的教學(xué)功能。敘事醫(yī)學(xué)以文學(xué)的敘事方式與醫(yī)學(xué)實(shí)踐巧妙契合，讓學(xué)生接受審美情感熏陶、道德教化，潛移默化中增進(jìn)學(xué)生思想認(rèn)知。敘事醫(yī)學(xué)的文學(xué)特點(diǎn)有助于改善既往的理論灌輸式思政教育模式，有利于更好地服務(wù)于高校思政教育[9]。

（三）敘事醫(yī)學(xué)的非虛構(gòu)性具有強(qiáng)大的思政生命力

敘事醫(yī)學(xué)的主角是醫(yī)生、患者和疾病，作為敘述者的醫(yī)生是切實(shí)地參與到疾病救治過程中的，以第一人稱進(jìn)行敘事。真實(shí)是醫(yī)學(xué)敘事的基礎(chǔ)，其摒棄了灌輸式的課堂話語和經(jīng)驗(yàn)論的教學(xué)思維，富有人性而又真實(shí)，具有強(qiáng)大的生命力[10]。臨床教師可以結(jié)合教學(xué)內(nèi)容講述最新的臨床案例和醫(yī)者故事；結(jié)合不良事件講述關(guān)于堅(jiān)守科研和臨床底線的故事；結(jié)合生活感悟講述教師自己的人生經(jīng)歷和成長故事，不斷引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生自主探究、自主學(xué)習(xí)、自主思考，從細(xì)節(jié)敘事中加深對人文的理解與感悟，實(shí)現(xiàn)課程思政的原初目標(biāo)，讓課程散發(fā)出引人入勝的特質(zhì)。尤其是低年級醫(yī)學(xué)生，缺乏臨床體驗(yàn)，通過想象力和文學(xué)敘事，與所學(xué)醫(yī)學(xué)理論知識印證，形成貼近實(shí)際的臨床體驗(yàn)。通過對患者病情發(fā)生、發(fā)展進(jìn)行闡述并為之感動，從而認(rèn)知生命、疾苦、死亡的意義，在今后的醫(yī)療實(shí)踐中時刻記住“人”的屬性[11]。非虛構(gòu)性的敘事醫(yī)學(xué)融入課程思政教育，如鹽入水、潤物無聲。

二、實(shí)訓(xùn)基地臨床教師基于敘事醫(yī)學(xué)開展課程思政教育現(xiàn)狀

（一）實(shí)訓(xùn)基地臨床教師是醫(yī)學(xué)生思政教育的多元主體之一

應(yīng)用型新醫(yī)科人才培養(yǎng)主體的多元化，使得醫(yī)學(xué)生的思想政治教育也已經(jīng)從學(xué)校單一主體向?qū)W校、附屬醫(yī)院、醫(yī)藥類企業(yè)、教師和學(xué)生等多元主體參與和轉(zhuǎn)化[12]。實(shí)訓(xùn)階段學(xué)習(xí)的醫(yī)學(xué)生處于從學(xué)生到醫(yī)生的過渡階段。學(xué)生面臨著專業(yè)知識學(xué)習(xí)難度加大、生活環(huán)境改變、學(xué)習(xí)方式改變、職業(yè)認(rèn)知具體化，以及考研和就業(yè)的糾結(jié)等各種問題，需要加強(qiáng)教育和引導(dǎo)。但是，從學(xué)校到醫(yī)院，在日常思想政治教育方面常常會發(fā)生一定程度的組織斷裂。校外實(shí)訓(xùn)基地培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生核心素養(yǎng)的重要作用往往會被忽略。作為承擔(dān)實(shí)訓(xùn)教學(xué)工作主力軍的臨床教師，身兼醫(yī)師和教師雙重身份。在臨床實(shí)訓(xùn)教學(xué)過程中，臨床教師通過良好的教學(xué)設(shè)計(jì)，將學(xué)生時時放置在文學(xué)敘事的情境中，屏蔽簡單的生物科學(xué)判斷，給予充滿溫暖的人性話語滋潤，用臨床最鮮活的案例，悄無聲息地把救死扶傷、敬業(yè)奉獻(xiàn)和團(tuán)結(jié)協(xié)作等醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育的重要內(nèi)容浸潤進(jìn)醫(yī)學(xué)生的心扉。雙師聯(lián)動，才能合力建構(gòu)起醫(yī)學(xué)生良好的職業(yè)素養(yǎng)[13]。

（二）臨床教師敘事醫(yī)學(xué)理念已有更新，但尚未深入實(shí)踐

敘事醫(yī)學(xué)在我國起步較晚，目前處于應(yīng)用型實(shí)證研究為主的階段，正逐漸呈現(xiàn)出醫(yī)患溝通、敘事護(hù)理干預(yù)、引導(dǎo)患者自我管理及醫(yī)師人文精神培養(yǎng)等多學(xué)科多領(lǐng)域全面開花的臨床實(shí)踐應(yīng)用局面[14]。在繁重的臨床工作中，盡管臨床醫(yī)師已經(jīng)清晰地認(rèn)識到人文關(guān)懷和敘事能力對醫(yī)患關(guān)系有著積極作用，但真正了解敘事醫(yī)學(xué)的醫(yī)務(wù)工作者仍然是少數(shù)，醫(yī)學(xué)文學(xué)作品的創(chuàng)作環(huán)境還是有待改善[15]。在醫(yī)患糾紛日益增多的不良執(zhí)業(yè)環(huán)境中，臨床教師自身的人文感受缺乏，其關(guān)注自身執(zhí)業(yè)安全的同時，也常常會忽視與患者及學(xué)生的情感交流與溝通，缺乏通過營造共情氛圍，創(chuàng)造敘事空間，確保溝通渠道暢通的實(shí)踐活動[16]。在我國敘事醫(yī)學(xué)在地化發(fā)展過程中，臨床教師需積極探尋敘事能力運(yùn)用關(guān)鍵點(diǎn)，在醫(yī)學(xué)教育與臨床實(shí)踐之間探尋出一條適合我國國情的醫(yī)學(xué)人文發(fā)展道路，彌合技術(shù)與人性的鴻溝，推動醫(yī)學(xué)人文精神的真正落地。

（三）實(shí)訓(xùn)基地臨床教師隊(duì)伍課程思政教育意識淡薄

實(shí)訓(xùn)基地臨床教師與一般高校教師工作經(jīng)歷不同，他們從醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)后一直從事臨床醫(yī)療工作，并未經(jīng)過專業(yè)的教師培養(yǎng)，對教學(xué)規(guī)律認(rèn)識不足。臨床教師又往往是臨床醫(yī)療工作的業(yè)務(wù)骨干，是科研工作的中堅(jiān)力量，有的甚至還承擔(dān)繁瑣的管理任務(wù)。他們承受著多方面的工作壓力，缺乏足夠的時間和精力展開針對教學(xué)的思考與學(xué)習(xí)，缺乏把豐富臨床經(jīng)驗(yàn)轉(zhuǎn)化為系統(tǒng)教學(xué)內(nèi)容的動力與能力[17]。臨床教師需要在臨床醫(yī)生和高校教師之間切換身份，其對醫(yī)學(xué)生群體自身特點(diǎn)和思政教育切入點(diǎn)把握不足，思政教育責(zé)任意識淡薄。此外，臨床教學(xué)階段，學(xué)習(xí)地點(diǎn)從課堂變?yōu)榱瞬》?、手術(shù)室等醫(yī)療活動現(xiàn)場，教學(xué)目標(biāo)更加關(guān)注提升學(xué)生的醫(yī)療水平和實(shí)際操作能力，教學(xué)過程具有強(qiáng)烈的實(shí)踐性[18]。臨床教師普遍存在重專業(yè)教育輕職業(yè)道德教育、重技能培養(yǎng)輕人文素養(yǎng)教育等問題[19]。因此，需盡快轉(zhuǎn)變實(shí)訓(xùn)基地臨床教師育人觀念、提升其育人能力，讓臨床教師主動把思想引領(lǐng)和價值觀塑造融入專業(yè)課程教學(xué)目標(biāo)中去。

三、提升臨床教師基于敘事醫(yī)學(xué)開展課程思政教育能力策略

（一）整合敘事與循證醫(yī)學(xué)，與課程思政育人模式相耦合

循證醫(yī)學(xué)的核心思想是在目前所能獲得的證據(jù)基礎(chǔ)上，采用最適宜的診斷方法、最精確的預(yù)后估計(jì)和最安全有效的治療方法來治療患者[20]。循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)現(xiàn)象的可知性和可預(yù)測性，但忽視個體敘事和個體生命體驗(yàn)等多樣化的差異。敘事醫(yī)學(xué)以關(guān)注個體、重視患者的主觀感受、強(qiáng)調(diào)人文關(guān)懷和參與者的主觀能動性等特點(diǎn)，彌補(bǔ)了循證醫(yī)學(xué)過于重視群體客觀數(shù)據(jù)的不足[21]。兩者并行發(fā)展，相輔相成，有利于促進(jìn)科學(xué)化、人性化的醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)。敘事醫(yī)學(xué)從非技術(shù)的角度對患者的病情精心治療和干預(yù)，從實(shí)踐層面奠定了生物醫(yī)學(xué)的倫理維度和理論基礎(chǔ)。將臨床循證融入生命美育，以大數(shù)據(jù)表述生命能量和生命力，在實(shí)踐中努力做到循證醫(yī)學(xué)的敘事化，抑或敘事醫(yī)學(xué)的循證化。循證與敘事的整合是科學(xué)與藝術(shù)的完美結(jié)合，恰與課程思政育人模式相耦合，全面提升醫(yī)學(xué)生的人文勝任力和醫(yī)患溝通能力，進(jìn)一步充實(shí)臨床研究證據(jù)內(nèi)涵，完善疾病診治過程，改善治療效果[22]。

在循證醫(yī)學(xué)理念被廣泛接受的背景下，臨床教師首先應(yīng)加強(qiáng)自身敘事醫(yī)學(xué)的專門訓(xùn)練，通過良好的敘事素養(yǎng)提升診療效率。在病痛認(rèn)知過程中秉承人文關(guān)懷與循證判斷相結(jié)合的原則，把眼光放遠(yuǎn)，以超越對疾病孤立癥狀的循證模式，看到與病人相關(guān)的更大的生態(tài)和社會系統(tǒng)，與病人建立良好的敘事關(guān)系，重視病人個體的情感和語境，將“敘事”成為臨床實(shí)踐中的自覺行為[23]。臨床教師具有專業(yè)權(quán)威性，臨床帶教老師的言傳身教是醫(yī)學(xué)生最能接受的思想政治教育模式。

（二）以敘事醫(yī)學(xué)為助力，創(chuàng)新思政教育手段，豐富思政載體

醫(yī)學(xué)課程無處不在地滲透著醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、愛國情懷、社會責(zé)任感和醫(yī)患溝通等醫(yī)學(xué)人文元素，其中醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育是醫(yī)學(xué)生思想政治教育具體化和專業(yè)化的主要體現(xiàn)。敘事醫(yī)學(xué)更關(guān)注的是職業(yè)身份認(rèn)同的內(nèi)化教育層面。臨床醫(yī)師可以把敘事醫(yī)學(xué)作為契入點(diǎn)，下功夫挖掘合適的思政元素，將教學(xué)資源轉(zhuǎn)化為育人資源，不斷創(chuàng)新教育手段，豐富教育載體。例如，在新冠肺炎疫情之下，中國醫(yī)務(wù)人員及患者在這場抗疫之戰(zhàn)中形成了許多獨(dú)具特色的醫(yī)學(xué)敘事，其中的文本意義既具有深刻的社會屬性，亦具有極強(qiáng)的個人屬性。此外，醫(yī)療紀(jì)錄片融合了電視藝術(shù)和醫(yī)學(xué)科學(xué)，具有敘事、共情和反思的三個功能[24]。國內(nèi)外口碑俱佳的醫(yī)療紀(jì)錄片為敘事醫(yī)學(xué)課程提供了多形式、主題豐富的教學(xué)資源，可作為培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生人文素養(yǎng)的新增長點(diǎn)，值得臨床帶教教師重視和應(yīng)用。臨床教師應(yīng)把握機(jī)遇，盡可能突破場景敘事的單一視角[25]，依托其所處環(huán)境的自身特點(diǎn)，轉(zhuǎn)換多元敘事角度，設(shè)計(jì)教學(xué)過程，采用符合大學(xué)生們思想認(rèn)知階段和心理認(rèn)同水平的語言和表述方式，開展“以文敘事”“以物敘事”“以圖敘事”和“以音敘事”等新的敘事應(yīng)用，把醫(yī)學(xué)生的思政教育工作做到有情、有趣、有靈的層面。

在臨床教學(xué)過程中，臨床教師要從疾病、人文、社會等多重角度來闡述一種疾病的診治，引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生在實(shí)踐中不斷地積累和體驗(yàn)，用一種全新的視角審視臨床實(shí)踐中發(fā)生的故事，將語言和非語言的線索及倫理和社會文化問題的相關(guān)認(rèn)識相結(jié)合，分析和理解患者在特定時間、特殊人類情境下的講述，在做出更有效診治的同時，深入理解醫(yī)療法規(guī)、政策和國家發(fā)展戰(zhàn)略，對重大醫(yī)療衛(wèi)生事件、醫(yī)療糾紛事件作出自己的分析判斷和解決方案。在這個過程中，學(xué)生自覺地以患方的需求、社會的規(guī)范來約束和校正自己的行為，職業(yè)責(zé)任感與時俱進(jìn)地適應(yīng)國家醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的新需求，最終實(shí)現(xiàn)自我價值與社會價值的統(tǒng)一[26]。

（三）開展敘事醫(yī)學(xué)實(shí)踐活動，推進(jìn)具有醫(yī)學(xué)專業(yè)特色的課程思政評價體系建設(shè)

在臨床實(shí)踐教學(xué)的各層面導(dǎo)入敘事理念，開展形式多樣的敘事醫(yī)學(xué)實(shí)踐活動。臨床醫(yī)師不僅可以通過書寫平行病歷，將艱澀難懂的專業(yè)知識轉(zhuǎn)化成易于理解的故事性知識；還可以開展敘事醫(yī)學(xué)系列講座和敘事性閱讀交流活動，訓(xùn)練醫(yī)學(xué)生傾聽和回應(yīng)他人故事的能力[27]。將敘事倫理查房與日常查房相結(jié)合，提升醫(yī)患主體間平衡性，拓展“人文導(dǎo)向”[28]。在醫(yī)患溝通學(xué)和臨床決策學(xué)等課程的實(shí)踐教學(xué)中融入敘事醫(yī)學(xué)臨床想象力的訓(xùn)練，不偏不倚地把握好實(shí)證與想象力之間的張力，形成醫(yī)學(xué)生人文素質(zhì)培養(yǎng)的重要補(bǔ)充。

課程思政屬于隱性教育范疇，具有隱蔽性、持久性等特點(diǎn)，其教學(xué)效果不應(yīng)該單純以技能和知識的考核成績作為評價標(biāo)準(zhǔn)[29]。雖然客觀測量敘事醫(yī)學(xué)的學(xué)習(xí)成果還面臨諸多難題，但是，敘事知識水平和醫(yī)學(xué)敘事能力可以在客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試中通過醫(yī)學(xué)生的溝通技能、感受患者情緒的能力等考核指標(biāo)對醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通、共情和反思等能力進(jìn)行量化評估和反饋，以此作為臨床實(shí)踐課程形成性評價的重要組成部分，形成思政、知識和技能有機(jī)統(tǒng)一的考核評價量化指標(biāo)，推進(jìn)具有臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)特色的課程思政評價體系的構(gòu)建和完善。

四、結(jié)束語

在我國醫(yī)學(xué)高等教育中，敘事醫(yī)學(xué)教育仍處于起步階段。敘事醫(yī)學(xué)作為醫(yī)學(xué)教育的非科學(xué)組成部分，可作為醫(yī)學(xué)生人文素質(zhì)培養(yǎng)的有效路徑，必將為全方位、多渠道育人方式打開全新的思路。敘事醫(yī)學(xué)與課程思政相融合的教育改革將是一種適應(yīng)我國的目前醫(yī)療環(huán)境和文化環(huán)境的良好實(shí)踐方式。敘事醫(yī)學(xué)與思政教育融合的臨床教學(xué)實(shí)踐，有利于推進(jìn)具有臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)特色的課程思政評價體系的構(gòu)建和完善，具體量化評價指標(biāo)還需要不斷深入探索和細(xì)化。