術(shù)前SII水平與開放性骨折患者內(nèi)固定術(shù)后感染的相關(guān)性

張銀網(wǎng)， 劉瑾瑜， 宋云霄， 葛 雯， 張琳琳， 袁文華， 趙智赟

（1.上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院骨科，上海 200031；2.上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院檢驗科，上海 200031）

開放性骨折是一種高能量性、沖擊性損傷，存在開放性傷口，有深部軟組織暴露和皮膚肌肉組織損傷，其最大風(fēng)險是術(shù)后出現(xiàn)骨與軟組織壞死、感染等并發(fā)癥，輕者可引起骨折斷端愈合緩慢，嚴(yán)重者可并發(fā)重要內(nèi)臟器官損傷，甚至導(dǎo)致休克[1]。目前尚缺乏對創(chuàng)傷性骨折術(shù)后發(fā)生感染的臨床預(yù)警指標(biāo)，無法對創(chuàng)傷性骨折術(shù)后感染進行監(jiān)測和有效預(yù)測。有研究發(fā)現(xiàn)，系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)可能參與了骨折損傷和手術(shù)早期的急性創(chuàng)傷性炎癥反應(yīng)[2]，系統(tǒng)性炎癥水平升高是骨質(zhì)疏松患者發(fā)生骨折的可能危險因素[3]，術(shù)前炎癥因子水平升高的骨折患者預(yù)后較差[4]。系統(tǒng)性炎癥指標(biāo)主要包括全身免疫炎癥指數(shù)（systemic immune inflammation index，SII）、血小板/淋巴細(xì)胞比值（platelet/lymphocyte ratio，PLR）、中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值（neutrophil/lymphocyte ratio，NLR）、淋巴細(xì)胞/單核細(xì)胞比值（lymphocyte/monocyte ratio，LMR）。SII是在炎癥和免疫損傷預(yù)后評分的基礎(chǔ)上提出的，可反映機體免疫與炎癥狀態(tài)兩者間的平衡[5]。因此，系統(tǒng)性炎癥可能對骨折患者預(yù)后具有重要影響。感染是創(chuàng)傷性骨折術(shù)后常見的并發(fā)癥，但系統(tǒng)性炎癥指標(biāo)在創(chuàng)傷性骨折患者術(shù)后感染發(fā)生中的價值目前尚未見相關(guān)報道。為此，本研究擬探討系統(tǒng)性炎癥指標(biāo)與開放性骨折患者內(nèi)固定術(shù)后感染發(fā)生的關(guān)系。

1 材料和方法

1.1 研究對象

選取2013年12月—2021年12月上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院接受治療的開放性骨折患者398例，其中男251例、女147例，年齡（65.49±12.50）歲。本研究經(jīng)上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有對象均知情同意。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)和感染診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）經(jīng)影像學(xué)檢查證實發(fā)生骨折；（2）確診為開放性骨折；（3）進行術(shù)前血常規(guī)檢測；（4）采用內(nèi)固定術(shù)治療；（5）年齡≥18歲；（6）進行相關(guān)血液、分泌物和穿刺液病原學(xué)檢測。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）閉合性骨折；（2）存在全身系統(tǒng)性疾病，如急性感染性疾病、自身免疫性疾病；（3）發(fā)生有臨床癥狀的術(shù)前感染；（4）臨床資料不完整；（5）非知情同意；（6）合并惡性腫瘤。

1.2.3 感染診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中國骨折內(nèi)固定術(shù)后感染診斷與治療專家共識（2018版）》[6]要求，以血液培養(yǎng)陽性、分泌物培養(yǎng)和/或鏡檢陽性、穿刺液培養(yǎng)和/或鏡檢陽性判定為感染。

1.3 方法

1.3.1 一般臨床資料收集 收集所有患者的一般臨床資料，包括年齡、性別、身高、體質(zhì)量、糖尿病史和高血壓史，計算體質(zhì)量指數(shù)。

1.3.2 系統(tǒng)性炎癥指標(biāo)檢測 采集所有患者手術(shù)前24 h內(nèi)的靜脈血2 mL，采用乙二胺四乙酸二鉀抗凝，30 min內(nèi)完成檢測。采用BC-6800 Plus全自動血液分析儀（深圳邁瑞公司）及配套試劑檢測血小板、淋巴細(xì)胞計數(shù)、單核細(xì)胞和中性粒細(xì)胞水平。計算SII、PLR、NLR、LMR。SII=血小板計數(shù)×中性粒細(xì)胞計數(shù)/淋巴細(xì)胞計數(shù)。

1.3.3 患者隨訪 對398例患者進行隨訪，術(shù)后每周隨訪1次，獲取患者骨折預(yù)后情況。隨訪時間為10周。隨訪終點為患者出現(xiàn)感染或隨訪結(jié)束。根據(jù)術(shù)后有無發(fā)生感染分為感染組和非感染組。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 24.0軟件進行統(tǒng)計分析。采用Kolmogorov-Smirnoff檢驗進行正態(tài)性分析。呈正態(tài)分布的計量資料以x± s表示，2個組之間比較采用獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料以例或率表示，組間比較采用χ2檢驗。采用Kaplan-Meier生存曲線分析開放性骨折患者術(shù)后感染的發(fā)生情況，采用Log-rank檢驗比較感染發(fā)生率的差異。采用Cox回歸分析評估開放性骨折患者發(fā)生術(shù)后感染的影響因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 感染組和非感染組一般臨床資料比較

398例開放性骨折患者中，有41例術(shù)后發(fā)生感染，術(shù)后感染率為10.30%。感染組與非感染組之間年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、糖尿病史和高血壓史差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），2個組隨訪時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）。見表1。

表1 感染組和非感染組一般臨床資料比較

2.2 感染組和非感染組系統(tǒng)性炎癥指標(biāo)比較

感染組SII顯著高于非感染組（P=0.002），PLR、NLR和LMR 2個組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

表2 感染組和非感染組系統(tǒng)性炎癥指標(biāo)比較

2.3 開放性骨折患者術(shù)后感染發(fā)生情況分析

根據(jù)基線S I I中位數(shù)將所有患者分為SII≥777組和SII<777組。Kaplan-Meier生存曲線分析結(jié)果顯示，SII≥777組患者術(shù)后感染率（14.93%）顯著高于SII<777組（5.58%）（Logrankχ2=10.50，P=0.001 2）。見圖1。

圖1 不同SII水平開放性骨折患者術(shù)后感染的Kaplan-Meier生存曲線分析

2.4 不同SII水平開放性骨折患者發(fā)生術(shù)后感染的危險因素分析

單因素Cox回歸分析結(jié)果顯示，SII≥777是骨折患者發(fā)生術(shù)后感染的危險因素[風(fēng)險比（hazard ratio，HR）=2.950，95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）為1.479～5.888）]。見表3。

多因素Cox回歸分析結(jié)果顯示，以是否發(fā)生感染（未感染=0，感染=1）為自變量，以SII為因變量，校正年齡、性別（男=0，女=1）、BMI、高血壓史（有=1，無=0）和糖尿病史（有=1，無=0）后，SII≥777是骨折患者發(fā)生術(shù)后感染的獨立危險因素（HR=3.320，95%CI為1.450～7.599）。見表3。

表3 不同SII水平開放性骨折患者發(fā)生術(shù)后感染的危險因素分析

3 討論

術(shù)后感染是開放性骨折患者內(nèi)固定術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥，若不能給予及時、有效的治療，極易可導(dǎo)致皮膚壞死、骨外露，嚴(yán)重威脅患者的生命安全[7]。目前，診斷術(shù)后感染的金標(biāo)準(zhǔn)是細(xì)菌培養(yǎng)，但存在檢測周期長和陽性率低等諸多問題，給及時有效地診斷和治療帶來巨大挑戰(zhàn)。因此，實現(xiàn)對開放性骨折患者術(shù)后感染的早期臨床預(yù)警至關(guān)重要。

SII是一種新型的系統(tǒng)性炎癥指標(biāo)，可更全面地反映機體免疫功能和炎癥程度[8]。已有多個研究發(fā)現(xiàn)炎癥標(biāo)志物與骨折患者術(shù)后發(fā)生感染有關(guān)。姚永坤等[9]的研究結(jié)果顯示，開放性骨折患者術(shù)后外周血CD64指數(shù)、降鈣素原均可作為感染的早期監(jiān)測指標(biāo)，CD64指數(shù)可作為監(jiān)測的首選指標(biāo)。童磊[10]發(fā)現(xiàn)，骨折患者術(shù)后感染組白細(xì)胞介素6水平高于非感染組（P<0.05），提示臨床可根據(jù)血清白細(xì)胞介素6水平判斷術(shù)后感染的發(fā)生情況。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后感染組術(shù)前SII水平顯著高于非感染組（P=0.002）。由此可見，炎癥標(biāo)志物水平可用于診斷骨折術(shù)后感染，炎癥水平較高者術(shù)后更易發(fā)生感染。

本研究Cox回歸分析結(jié)果顯示，術(shù)前SII水平較高的開放性骨折患者術(shù)后發(fā)生感染的風(fēng)險顯著升高，術(shù)前SII≥777的開放性骨折患者發(fā)生術(shù)后感染的風(fēng)險是SII<777患者的3.320倍（HR=3.320，95%CI為1.450～7.599）。牛海娜等[11]選取128例行擇期手術(shù)治療的骨科患者，根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生感染分為感染組（43例）和未感染組（85例），結(jié)果顯示可通過監(jiān)測圍術(shù)期C反應(yīng)蛋白水平早期診斷術(shù)后感染，通過積極干預(yù)可降低術(shù)后感染的發(fā)生率。趙樂等[12]的研究結(jié)果顯示，術(shù)前機體的免疫功能和炎癥水平[血清基質(zhì)細(xì)胞衍生因子1（r=0.728，P<0.01）、C反應(yīng)蛋白/白蛋白比值（r=0.728，P<0.01）]與骨折術(shù)后感染顯著相關(guān)。本研究結(jié)果提示，術(shù)前免疫功能下降和炎癥水平較高的骨折患者更易發(fā)生術(shù)后感染。因此，術(shù)前SII水平對開放性骨折術(shù)后感染的發(fā)生有一定的預(yù)測價值。

本研究結(jié)果還顯示，PLR、NLR和LMR水平與開放性骨折患者術(shù)后感染發(fā)生無關(guān)，原因可能為PLR、NLR和LMR是體內(nèi)炎癥標(biāo)志物，其水平可反映體內(nèi)的炎癥水平[13]；而SII主要反映機體免疫功能和炎癥狀態(tài)兩者間的平衡，可體現(xiàn)體內(nèi)抗炎反應(yīng)與炎癥反應(yīng)之間的變化[5]。提示SII在開放性骨折患者術(shù)后感染預(yù)測中有一定作用。

本研究仍有不足之處：（1）本研究為回顧性隊列研究，研究結(jié)果可能受潛在混雜因素的影響；（2）本研究主要探討術(shù)前SII水平與骨折術(shù)后感染的相關(guān)性，未考慮相關(guān)臨床手術(shù)等因素，因此結(jié)果可能存在一定的偏移；（3）雖然本研究排除了全身系統(tǒng)性疾?。毙愿腥拘约膊?、自身免疫性疾病等）患者和具有臨床癥狀的術(shù)前感染患者，但無法排除一些存在亞臨床炎癥或感染的患者，這也可能對研究結(jié)果產(chǎn)生一定的影響；（4）SII反映了機體免疫功能和炎癥整體的狀態(tài)，影響因素較多，因此本研究結(jié)論尚需大樣本的前瞻性、多中心研究來進一步驗證。

綜上所述，SII是一種快速、可靠、經(jīng)濟的血常規(guī)檢測指標(biāo)，術(shù)前SII水平較高的開放性骨折患者術(shù)后感染風(fēng)險顯著升高，對于開放性骨折患者術(shù)后感染的發(fā)生具有一定的臨床價值。