非空腹血液樣本LDL-C檢測(cè)的臨床應(yīng)用價(jià)值

沈 盈， 徐曉萍， 張樂(lè)樂(lè)， 杜勇平， 孟 超

（1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院檢驗(yàn)科，上海 200127；2. 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院心內(nèi)科，上海 200127；3. 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院老年科，上海 200127）

傳統(tǒng)血脂檢測(cè)需要采集患者嚴(yán)格空腹至少8 h后的血液樣本，檢測(cè)結(jié)果主要用于動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。╝therosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。目前，大多數(shù)臨床實(shí)驗(yàn)室采用直接均相法（如選擇性消除-酶比色法）在大型自動(dòng)化分析儀上直接測(cè)定低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）。用于計(jì)算LDL-C水平的Friedewald公式自20世紀(jì)70年代被創(chuàng)建以來(lái)一直沿用至今，其前提是受試者在采集血液樣本時(shí)處于空腹?fàn)顟B(tài)，且要求血清三酰甘油（triglyceride，TG）<4.52 mmol/L（400 mg/dL）。丹麥臨床生化學(xué)會(huì)（the Danish Society for Clinical Biochemistry，DSCB）于2009年、英國(guó)國(guó)家臨床專家協(xié)會(huì)（the National Institute of Clinical Excellence，NICE）于2014年分別提出了“非空腹”血脂的理念[1]。2016年，歐洲動(dòng)脈硬化學(xué)會(huì)和歐洲臨床化學(xué)和檢驗(yàn)聯(lián)盟明確推薦了非空腹血脂檢測(cè)[2-3]。美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（American Heart Association，AHA）也認(rèn)為非空腹血脂水平可用于初期ASCVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，但對(duì)于使用他汀類藥物治療患者的隨訪仍建議延用空腹血脂水平進(jìn)行預(yù)后評(píng)估[4-5]?？崭箍梢耘懦嬍常绕涫歉咧嬍车挠绊?；目前所有關(guān)于疾病的脂質(zhì)循證依據(jù)均來(lái)源于空腹?fàn)顟B(tài)下的數(shù)據(jù)?！胺强崭埂钡睦砟畋徽J(rèn)為更能反映受試者真實(shí)的日常狀況，且相關(guān)研究證實(shí)，普通日常飲食對(duì)TG影響有限，臨床醫(yī)師也覺(jué)得可以推廣[1-2，6-7]。本研究擬觀察非空腹?fàn)顟B(tài)下常規(guī)血脂的變化趨勢(shì)，并通過(guò)比較LDL-C直接檢測(cè)值（記為D-LDL-C）與4種公式LDL-C計(jì)算值之間的差異，分析不同方法得出的LDL-C值是否會(huì)對(duì)臨床干預(yù)及成人ASCVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估產(chǎn)生影響。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象

1.1.1 嚴(yán)格空腹分析人群 選取2021年8月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院住院的心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）患者110例，其中男77例、女33例，年齡37～86歲，體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）為（23.55±2.67）kg/m2。110例CVD患者中，合并糖尿病（diabetes mellitus，DM）31例，合并高血壓71例；常規(guī)服用降脂藥物者89例（80.9%），常規(guī)服用降糖藥物者27例（24.55%），常規(guī)服用降壓藥物者63例（52.27%）；血糖水平升高34例，肌酐>200 μmol/L者4例。囑患者嚴(yán)格空腹至少8 h，采集所有患者空腹及普通餐后2 h的靜脈血各4 mL，離心分離血清，檢測(cè)血脂相關(guān)指標(biāo)。

1.1.2 非嚴(yán)格空腹分析人群 選取2020年10月—2021年9月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院已確診為CVD和/或DM的患者291例，其中男185例、女106例，年齡26～86歲，其中常規(guī)服用降脂藥物者254例（46.2%），常規(guī)服用降糖藥物者140例（25.5%）。另選取同期上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院健康體檢者259名，其中男169名、女90名，年齡30～79歲，依據(jù)主訴、影像學(xué)檢查及血液學(xué)檢查排除惡性腫瘤、甲狀腺疾病、急性感染及嚴(yán)重肝、腎功能不全者。采集以上550例對(duì)象非嚴(yán)格空腹?fàn)顟B(tài)（空腹時(shí)間<4 h）下的靜脈血4 mL，離心分離血清，檢測(cè)血脂相關(guān)指標(biāo)。依據(jù)《中國(guó)成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）》[8]，將550例對(duì)象按血清TG水平分為3組：TG≤2.26 mmol/L組[男230例，女113例，年齡（58.25±13.83）歲]、TG 2.27～4.51 mmol/L組[男78例，女68例，年齡（54.22±14.33）歲]、TG≥4.52 mmol/L組[男50例，女11例，年齡（45.70±10.45）歲]。從259名健康體檢者中選取非空腹?fàn)顟B(tài)下TG>2.3 mmol/L的ASCVD中低危者80例，以D-LDL-C=3.4 mmol/L作為是否采取干預(yù)措施的臨界值；從550例對(duì)象中選取高危/極高危者共359例，分別以2.6、3.4、4.9 mmol/L為D-LDL-C目標(biāo)值，觀察4種公式LDL-C計(jì)算值與D-LDL-C在臨床評(píng)估藥物調(diào)脂治療、改變生活方式干預(yù)中LDL-C水平是否達(dá)標(biāo)的一致性。

ASCVD中低危的判定：依據(jù)《中國(guó)成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）》[8]中的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定。

ASCVD高危/極高危的判定：在非空腹?fàn)顟B(tài)下，TG多表現(xiàn)為升高，歐洲和美國(guó)的相關(guān)指南[2-5]分別提出了以非空腹TG<2.0 mmol/L和TG<2.3 mmol/L為合適水平。本研究參照《中國(guó)成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）》[8]中對(duì)冠心病等危癥——糖尿病的TG分級(jí)，將已確診冠心病和/或DM、急性冠狀動(dòng)脈綜合征或缺血性心臟病合并DM的患者判定為ASCVD高危/極高危。

1.2 方法

采用cobas 701全自動(dòng)生化分析儀（瑞士羅氏公司）及配套試劑檢測(cè)總膽固醇（total cholesterol，TC）、TG、高密度脂蛋白膽固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、LDL-C、小而密低密度脂蛋白膽固醇（small and dense low-density lipoprotein cholesterol，sd-LDL-C），計(jì)算非高密度脂蛋白膽固醇（non-high-density lipoprotein cholesterol，non-HDL-C），計(jì)算公式為non-HDL-C=TCHDL-C。采用Friedewald公式、Martine公式、Sampson公式和Vujovic公式計(jì)算LDL-C值。Friedewald計(jì)算公式為L(zhǎng)DL-C（mmol/L）=TCHDL-C-TG/2.2。Martine計(jì)算公式為L(zhǎng)DL-C（mmol/L）=non-HDL-C-TG/X，式中non-HDL-C為非高密度脂蛋白膽固醇（non-highdensity lipoprotein cholesterol），X為調(diào)節(jié)系數(shù)，根據(jù)TG/極低密度脂蛋白膽固醇（very low-density lipoprotein cholesterol，VLDL-C）比值而定[9]。Vujovic公式[10]和Sampson公式[11]均由軟件自動(dòng)計(jì)算LDL-C并轉(zhuǎn)換為mmol/L單位。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。經(jīng)Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)，呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（M）[四分位數(shù)（P25～P75）]表示。空腹血脂與餐后2 h血脂的比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。采用Spearman相關(guān)分析評(píng)估D-LDL-C與4種公式LDL-C計(jì)算值的相關(guān)性。以不同的TG水平分組，計(jì)算4種公式得出的LDL-C結(jié)果與D-LDL-C的絕對(duì)偏差和相對(duì)偏差。以不同的LDL-C水平作為臨界值，通過(guò)交叉比較分析4種公式計(jì)算出的LDL-C與D-LDL-C 的一致性。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 110例CVD患者空腹和餐后2 h血脂水平的比較

110例CVD患者餐后2 h的TC、HDL-C、LDL-C、non-HDL-C水平均顯著低于空腹水平（P<0.05），sd-LDL-C、TG水平與空腹水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。餐后2 h的TC、HDL-C、LDL-C、non-HDL-C、sd-LDL-C、TG水平變化的范圍分別為-1.48～0.70 mmol/L、-0.27～0.28 mmol/L、-1.47～0.71 mmol/L、-1.48～0.59 mmol/L、-0.86～0.39 mmo/L、-2.72～1.72 mmol/L。

與空腹比較，男性餐后2 h的TG有所升高（P<0.05），HDL-C、LDL-C均明顯下降（P<0.05），TC變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；TG平均升高0.11 mmo/L，變化范圍為-0.82～1.65 mmol/L；HDL-C平均降低0.03 mmo/L，變化范圍為-0.23～0.28 mmol/L；LDL-C平均降低0.13 mmol/L，變化范圍為-1.47～0.43 mmol/L。見表1、圖1。

與空腹比較，女性餐后2 h的TC、LDL-C和non-HDL-C均降低（P<0.05），TG差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；TC平均降低0.22 mmo/L，變化范圍為-1.10～0.70 mmol/L；LDL-C平均降低0.14 mmol/L，變化范圍為-0.64～0.71 mmol/L；non-HDL-C平均降低0.19 mmo/L，變化范圍為-1.22～0.59 mmol/L。見表1、圖1。

表1 110例患者空腹血脂水平與餐后2 h血脂水平的比較

圖1 男性、女性餐后2 h血脂水平相對(duì)于空腹血脂水平的變化

2.2 非嚴(yán)格空腹條件下的血脂水平分析

5 5 0例研究對(duì)象按血清T G水平分為TG≤2.26 mmol/L組、TG 2.27～4.51 mmol/L組、TG≥4.52 mmol/L組。3組的血脂水平見表2。

表2 非嚴(yán)格空腹條件下的血脂水平分析

TG≤2.26 mmol/L組Friedewald公式、Martine公式、Sampson公式和Vujovic公式LDL-C計(jì)算值與D-LDL-C的絕對(duì)偏差分別為-0.47～1.12、-0.29～1.04、-0.34～1.22、-0.25～1.24 mmol/L。TG 2.27～4.51 mmol/L組4種公式LDL-D計(jì)算值與D-LDL-C的絕對(duì)偏差分別為-1.89～0.37、-1.51～0.71、-1.67～0.48、-1.55～0.69 mmol/L。TG≥4.52 mmol/L組4種公式LDL-D計(jì)算值與D-LDL-C的絕對(duì)偏差分別為-2.19～1.20、-1.96～2.75、-1.75～1.16、-1.61～2.85 mmol/L。見表3。

表3 D-LDL-C與4種公式LDL-C計(jì)算值的偏差分析

2.3 4種公式LDL-C計(jì)算值與D-LDL-C的相關(guān)性分析

Spearman相關(guān)分析結(jié)果顯示，F(xiàn)riedewald公式、Martine公式、Sampson公式和Vujovic公式LDL-C計(jì)算值與D-LDL-C均呈正相關(guān)（r值分別為0.922、0.953、0.949、0.944，P<0.05）。在TG<4.52 mmol/L（400 mg/dL）的人群中，F(xiàn)riedewald公式與D-LDL-C呈正相關(guān)（r=0.963，P<0.05）。

2.4 非空腹條件下關(guān)于LDL-C水平風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估后臨床干預(yù)靶點(diǎn)的觀察

選取非空腹?fàn)顟B(tài)下TG>2.3 mmol/L的ASCVD中低危患者80例，以D-LDL-C=3.4 mmol/L作為是否需要臨床干預(yù)的臨界值，F(xiàn)riedewald公式、Martine公式、Sampson公式、Vujovic公式LDL-C計(jì)算值與D-LDL-C的一致性分別為72.5%、83.8%、83.8%、82.5%。

在高危/極高?；颊吒深A(yù)生活方式、藥物調(diào)脂治療中LDL-C水平是否達(dá)標(biāo)（D-LDL-C目標(biāo)值為2.6、3.4、4.9 mmol/L）的評(píng)估中，基于4種公式LDL-C計(jì)算值的臨床評(píng)估結(jié)果與基于D-LDL-C的臨床評(píng)估結(jié)果的符合率見表4。

表4 不同TG水平患者基于4種公式LDL-C計(jì)算值的臨床評(píng)估結(jié)果與基于D-LDL-C臨床評(píng)估①結(jié)果的符合率

3 討論

LDL-C已被證明是動(dòng)脈粥樣硬化性疾病和冠心病的重要血清學(xué)風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)之一，且是預(yù)防ASCVD發(fā)生的主要監(jiān)測(cè)指標(biāo)之一[12]。目前，美國(guó)、加拿大、日本、中國(guó)等國(guó)和歐洲地區(qū)均將LDL-C列入了ASCVD相關(guān)血脂調(diào)節(jié)/治療指南，只是各自的方法學(xué)表述及不同風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)的控制靶點(diǎn)略有不同。來(lái)自DSCB的研究結(jié)果顯示，非空腹TG水平與CVD高度相關(guān)，尤其是女性餐后2～4 h的TG水平與CVD的關(guān)聯(lián)性最強(qiáng)[13]。非空腹TG升高是心肌梗死、缺血性心臟病、缺血性腦卒中、全因死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[13-16]。劉玲等[6]通過(guò)對(duì)大樣本量的普通人群進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)空腹LDL-C或非空腹LDL-C水平升高，均與全因死亡和CVD死亡密切相關(guān)，兩者對(duì)死亡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)作用相似。

相對(duì)于空腹血脂水平，非空腹血脂水平一般表現(xiàn)為TG升高，TC、LDL-C呈不同程度的下降，HDL-C不變或略下降。我國(guó)報(bào)道的住院患者或表面健康者非空腹血脂多指普通進(jìn)食餐后2～4 h的血脂[17-18]。本研究結(jié)果顯示，與空腹血脂水平比較，普通餐后2 h的血脂水平呈TG升高、 LDL-C下降的趨勢(shì)，但不同性別餐后脂質(zhì)代謝明顯不同，男性表現(xiàn)為TG升高、LDL-C下降；女性表現(xiàn)為TC、LDL-C、non-HDL-C下降，TG變化不明顯。本研究的研究對(duì)象為心內(nèi)科住院患者，絕大多數(shù)是在住院期間進(jìn)食普通早餐（非流質(zhì)飲食、半流質(zhì)飲食或營(yíng)養(yǎng)餐）后采集血液樣本，在較低熱量攝入的情況下，餐后2 h TC平均降低0.10 mmol/L，最大降幅為1.48 mmol/L（57 mg/dL） ，LDL-C平均降低0.13 mmol/L，最大降幅為1.47 mmol/L（57 mg/dL）；男性餐后2 h TG平均升高0.11 mmol/L，最大升幅為1.65 mmol/L（146 mg/dL）；女性餐后2 h TG基本無(wú)變化。由于本研究患者中有急性冠狀動(dòng)脈綜合征和急性心肌梗死患者，其血脂的絕對(duì)變化可能異于日常狀態(tài)。

采用Friedewald公式計(jì)算LDL-C雖較普通，但其設(shè)定的TG/VLDL-C比值約為5，且僅適用于TG<4.52 mmol/L（400 mg/dL）的人群，限制了其臨床應(yīng)用。Martine公式源于經(jīng)典的超速離心法，是研究者通過(guò)對(duì)2 129名兒童、8 165名青少年、1 340 614名成人的1 350 908例樣本進(jìn)行分析后確定的，TG<4.52 mmol/L（400 mg/dL）的數(shù)據(jù)占有效血脂數(shù)據(jù)的97.75%，因此Martine公式依據(jù)的仍是空腹血脂數(shù)據(jù)[9]。Sampson公式源于LDL-C的參考方法β定量法[11]，包含8 656名美國(guó)健康成人的β定量法LDL-C數(shù)據(jù)，研究對(duì)象中女性占47%，TG范圍為0.48～39.8 mmol/L（38～3 162 mg/dL），其中TG≥4.52 mmol/L（400 mg/dL）者占14%，驗(yàn)證結(jié)果顯示在高TG水平、高non-HDL-C水平或低LDL-C水平時(shí)，Sampson公式計(jì)算結(jié)果的準(zhǔn)確性優(yōu)于Friedewald公式和Martine公式[11]。Sampson公式得出的LDL-C結(jié)果僅適用于美國(guó)人群，而Martine公式被多個(gè)研究證實(shí)可以應(yīng)用于臨床[4，11]。MARTINE等[9]認(rèn)為要表達(dá)TG/VLDL-C非固定比值較為困難，因此他們引入了一個(gè)基于TG和non-HDL-C水平的變量X，Martine公式中的X是可調(diào)節(jié)的系數(shù)。Martine公式曾被相關(guān)指南[4]推薦使用。Vujovic公式源于直接均相法測(cè)定的LDL-C，驗(yàn)證結(jié)果顯示在TG<4.52 mmol/L（400 mg/dL）的人群中，其計(jì)算結(jié)果比Friedewald公式更精確[10，19]。本研究結(jié)果顯示，當(dāng)TG<4.52 mmol/L時(shí)，Vujovic公式LDL-C計(jì)算值與D-LDL-C存在0.10 mmol/L的正向偏差，低于Friedewald公式（絕對(duì)偏差為-0.12 mmol/L），但高于Martine公式（絕對(duì)偏差為0.02 mmol/L）和Sampson公式（絕對(duì)偏差為-0.03 mmol/L）。由于本研究的樣本量有限，因此Vujovic公式在臨床上的應(yīng)用價(jià)值有待進(jìn)一步評(píng)估。

本研究結(jié)果顯示，F(xiàn)riedewald公式、Martine公式、Sampson公式、Vujovic公式計(jì)算得到的LDL-C結(jié)果與D-LDL-C密切相關(guān)（P<0.05）：當(dāng)TG≤2.26 mmol/L時(shí)，F(xiàn)riedewald公式、Martine公式、Sampson公式計(jì)算出的LDL-C結(jié)果與D-LDL-C基本一致，其中Friedewald公式的偏差（-0.01 mmol/L）最小，Martine公式與Sampson公式的偏差相當(dāng)（分別為0.03、0.04 mmol/L），Vujovic公式的偏差（0.15 mmol/L）相對(duì)較大；當(dāng)TG為2.27～4.51 mmol/L時(shí)，Martine公式、Vujovic公式、Sampson公式LDL-C計(jì)算值與D-LDL-C的絕對(duì)偏差（-0.01、-0.01、-0.19 mmol/L）明顯小于Friedewald公式（-0.39 mmol/L）；當(dāng)TG≥4.52 mmol/L時(shí)，F(xiàn)riedewald公式已明顯不適用，Martine公式LDL-C計(jì)算值與D-LDL-C的偏差最?。ń^對(duì)偏差為-0.03 mmol/L，相對(duì)偏差<2%），而Sampson公式、Vujovic公式的LDL-C計(jì)算值與D-LDL-C的相對(duì)偏差均大于或接近10%?？傮w而言，Martine公式LDL-C計(jì)算值與D-LDL-C的偏差最小（0.01 mmol/L）。在實(shí)際工作中，當(dāng)TG>5.6 mmol/L或出現(xiàn)明顯肉眼可見的血清渾濁甚至是牛奶樣乳糜血時(shí)，除樣本本身的濁度可能影響比色結(jié)果外，由于不同品牌的直接均相法LDL-C試劑的表面活性劑可能不同，在高乳糜、高極低密度脂蛋白的情況下，完全消除非高密度脂蛋白顆粒的效果欠佳，即無(wú)法完全遮蔽極低密度脂蛋白、高低密度脂蛋白顆粒膽固醇，導(dǎo)致低密度脂蛋白顆粒膽固醇參與膽固醇酯酶-膽固醇氧化酶偶聯(lián)反應(yīng)的專一選擇性被打破，使LDL-C測(cè)定結(jié)果出現(xiàn)較大偏差。

目前，臨床尚無(wú)非空腹血脂的監(jiān)測(cè)靶點(diǎn)。依據(jù)《中國(guó)成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）》[8]推薦的監(jiān)測(cè)指標(biāo)LDL-C，本研究非空腹?fàn)顟B(tài)的550例研究對(duì)象中，ASCVD風(fēng)險(xiǎn)為中低危的有191例，其中111例TG水平合適（<1.7 mmol/L）或臨界升高（1.72.3 mmo/L的80例研究對(duì)象，以3.4 mmol/L為L(zhǎng)DL-C的臨床干預(yù)臨界值時(shí)，Martine公式、Sampson公式、Vujovic公式LDL-C計(jì)算值評(píng)估ASCVD風(fēng)險(xiǎn)與D-LDL-C的一致性分別為83.8%、83.8%、82.5%，優(yōu)于Friedewald公式（一致性為72.5%），即約有17%的高TG水平的ASCVD中低危者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果可能出現(xiàn)偏差。對(duì)于359例已經(jīng)確診為CVD、DM、高血壓等的ASCVD高危/極高危者，選擇臨床干預(yù)的LDL-C靶點(diǎn)（2.6、3.4、4.9 mmol/L），當(dāng)TG<2.3 mmo/L時(shí)，4種公式的LDL-C計(jì)算值與D-LDL-C的符合率均≥95%；當(dāng)TG為2.3～5.6 mmo/L時(shí)，Martine公式LDL-C計(jì)算值與D-LDL-C的符合率最高（88.8%）；當(dāng)TG>5.6 mmol/L時(shí)，4種公式LDL-C計(jì)算值與D-LDL-C缺乏一致性。從總體來(lái)看，Martine公式、Sampson公式、Vujovic公式 LDL-C計(jì)算值與D-LDL-C的符合率均>90.0%，優(yōu)于Friedewald公式（88.0%），其中Martine公式的符合率最高（總體符合率為93.0%）。

綜上所述，與空腹血脂水平比較，非空腹血脂水平的變化主要為TG升高、TC和LDL-C下降。使用非空腹血液樣本檢測(cè)血脂項(xiàng)目對(duì)于受檢者來(lái)說(shuō)更為方便，但當(dāng)TG>5.6 mmol/L時(shí)，LDL-C的檢測(cè)結(jié)果可能會(huì)出現(xiàn)較大偏差，加上餐后LDL-C水平會(huì)出現(xiàn)波動(dòng)，因此會(huì)導(dǎo)致臨床在風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估后觀察LDL-C是否達(dá)標(biāo)及調(diào)脂用藥治療上出現(xiàn)偏差，此時(shí)采用Martine等公式計(jì)算LDL-C有助于減小偏差。對(duì)于高TG血癥患者、確診為CVD和DM等且已進(jìn)行治療的患者，建議仍在空腹?fàn)顟B(tài)下采集血液樣本。