基礎-臨床醫(yī)學整合課程實踐中的分層遞進思想

趙力 丁芹

1.徐州醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院呼吸與危重癥醫(yī)學科，江蘇徐州 221002；2.徐州醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院感染性疾病科，江蘇徐州 221002

在我國的醫(yī)學教育中，隨著多年來的不斷發(fā)展與改革，第一代醫(yī)學教育改革早已實現(xiàn)，完善了以學科為中心的本科課程體系建設；而以勝任力導向為特征的第三代醫(yī)學教育改革正成為改革的新浪潮，逐漸成為畢業(yè)后規(guī)范化培訓及繼續(xù)教育的主旋律[1]。然而，擺在醫(yī)學院校教師與學生面前的一個客觀實際困難，是如何彌合本科教育、規(guī)范化培訓與畢業(yè)后教育在教學理念、方式、方法上的差異，更好地適應醫(yī)學教育發(fā)展的新要求[2-3]。為此，在許多院校已經(jīng)開展了以基于問題學習（problem-based learning，PBL）及基礎-臨床課程整合為特征的第二代教育改革，為醫(yī)學生適應第三代醫(yī)學教育改革贏得時間和空間[4-11]。但是在實際操作過程中，因為課程整合是以“器官系統(tǒng)為中心”的，學科的界限被模糊化，打破了第一代教育改革所建立的成熟的課程體系，因此課程的整合過程面臨諸多困難，目前在我國許多醫(yī)學院校中還處在探索階段。筆者在參與徐州醫(yī)科大學新近設置基礎-臨床整合課程的建設過程中，也深感課程整合的艱難，需要具有“分層遞進”的思想，從淺入深、逐步完善。

1 課程整體設計上的分層遞進

根據(jù)全球醫(yī)學教育的基本要求，本科醫(yī)學院校應培養(yǎng)掌握基礎理論、基本知識且經(jīng)過基本技能訓練的畢業(yè)生，基本目標是“基礎厚、口徑寬、素質高、能力強”[12]。因此，在整合課程的整體設計上，需要遵循醫(yī)學教育和人才成長的規(guī)律，結合我國國情與國際經(jīng)驗，創(chuàng)新體制機制，推動基礎與臨床融合，提升醫(yī)學生解決臨床實際問題的能力，探索開展整合式教學和PBL教學[13]。圍繞這一戰(zhàn)略指導思想，提升勝任力已經(jīng)成為臨床醫(yī)學教育改革的重要方向[14-15]。勝任力導向的重點在于臨床實踐中的培訓和提升，要求學生“早臨床、多臨床、反復臨床”，以提升醫(yī)學生作為準醫(yī)生的能力。要實現(xiàn)上述目標，在整合課程的設計之初，就需要樹立“分層遞進”的理念。

1.1 整合課程應該是一個貫穿于整個醫(yī)學本科教育的課程

在整合課程尚不具備完全取代以學科為中心的本科課程體系的情況下，需要多次進行整合課程的教學。從大一開始，直至大四臨床實習前，最好每一學年均能開展整合課程，不斷訓練、不斷提高，使學生對醫(yī)學的認識呈現(xiàn)螺旋式上升的態(tài)勢。讓學生在已有知識的基礎上，通過自主學習，提升對相關臨床實際問題的認識，為將來從事臨床工作打好基礎。

1.2 整合課程案例的設計要由淺入深，逐漸增加難度

需要結合學生現(xiàn)有的知識能力水平，合理設計一些與臨床相關的案例。例如，在二年級，設計的案例主要是以醫(yī)學生經(jīng)常會被親戚朋友咨詢的問題為主，如結核菌素試驗（purified protein derivative，PPD）檢查、乙肝標志物、血糖、黃疸、血壓、肺癌等，讓學生能夠熟悉這些知識的來龍去脈，做到能夠從容回答這些問題，樹立學醫(yī)的榮譽感。到了三年級，內容就逐漸涉及臨床各科常見癥狀及疾病，往往涉及肺炎、心肌梗死、肝硬化、糖尿病、腫瘤等臨床常見疾病，用基礎醫(yī)學知識解釋回答相應的臨床問題，加深對臨床疾病的認識，了解疾病背后相關的基礎醫(yī)學知識。到四年級時，所設計的案例包括呼吸衰竭、心力衰竭、多發(fā)性外傷、糖尿病急性代謝紊亂等較為復雜的情形，甚至嵌入一定的技能操作內容，注重案例的內涵質量，提升學生綜合利用基礎及臨床知識的能力，為五年級的臨床實習做好鋪墊。

1.3 確保所有學生的能力都能得到逐漸提高

整合課程的成功實現(xiàn)，需要教師及學生的共同努力付出。需要摒棄以往大班教學的模式，采用小組式教學，每組人數(shù)不宜過多，學生是學習的主體，教師的角色主要是引導。通過PBL、基于案例教學法（casebased learning，CBL）、基于團隊教學法（team-based learning，TBL）、翻轉課堂、線上線下結合等不拘一格的形式，讓每一位學生都能有機會展示自己，分享所學。因此，需要了解各個學生間的個體差異，針對性地進行分類分組，因材施教。在不同年級、不同層次的整合課程教學中，需要對考核內容進行分層遞進。最初時要求學生能夠尋找出問題的答案，完成相應的幻燈制作匯報及答疑討論即可；隨著課程的多次進行，對學生的評價更多地體現(xiàn)在其發(fā)現(xiàn)問題、提出問題、解決問題的能力上；此外，團隊合作、文獻檢索、語言表達、醫(yī)學人文及醫(yī)患溝通能力，都會成為課程設計及考核的因素。最終目標是讓學生能夠逐步獲得以“臨床勝任力為導向，以質量為核心”所需要的各項能力。

2 對教師授課能力要求上的分層遞進

要實現(xiàn)臨床勝任力為導向的目標，就需要教師按照“職業(yè)素養(yǎng)、知識技能、患者照護、溝通合作、教學能力、終身學習”這六大核心勝任力框架，進行課程的設計及準備，為保證高標準、同質化的教學質量奠定基礎。

2.1 持續(xù)不斷地提高教師綜合知識水平

隨著醫(yī)學發(fā)展的快速進步，學科水平的提高，臨床醫(yī)學專業(yè)的高度分化成為趨勢，不斷衍生出新的三級、四級學科。讓長期專注于高度某一專業(yè)領域的教師承擔基礎-臨床整合課程時，往往難以準確地界定教學內容，出現(xiàn)“本專業(yè)內滔滔不絕、本專業(yè)外避而不談”的情況。必須要按照對醫(yī)學生知識結構和技能的要求開展教學，讓教師能夠跨出自己專業(yè)的舒適區(qū)，在增加知識儲備的寬度上分層遞進。首先，教師要拓寬自己的知識面，臨床及基礎的教師都需要對本專業(yè)外的知識更新有所了解，養(yǎng)成終身學習的習慣，并將其傳承給學生。其次，充分發(fā)揮參加整合課程的各位教師的多學科背景優(yōu)勢，相互間思想互動交流，集思廣益，促進知識的融會貫通。第三，積極參加省級、國家級師資培訓，學習教學新觀點、新見解、新思路，轉變教學觀念，培養(yǎng)個性化、遞進式的教學能力。此外，教師要以身作則，改變自身的學習習慣，示范并引導學生學會結合臨床情境，利用碎片化時間，將各個零散的知識點進行復習、回顧及再現(xiàn)，并利用思維導圖復習概念、梳理知識、理清邏輯。

2.2 不斷充實跨學科教學團隊力量

現(xiàn)在的教師基本都是經(jīng)傳統(tǒng)醫(yī)學教育培養(yǎng)出來的，面對課程整合后所教內容涉及多學科的挑戰(zhàn)，基本沒有可以直接借鑒的經(jīng)驗。僅僅依靠自身綜合能力的提高還遠遠不夠，還需要依托跨學科教學團隊的支持，實現(xiàn)橫向聯(lián)系、交匯互通。首先，教學團隊主要以臨床專家擔任負責人，這樣在整合課程內容時，可以讓內容更加貼近臨床工作的實際需要；其次，教學團隊的工作人員盡量具有多元化的學科背景，讓每一個成員都能夠積極展現(xiàn)其擅長的方面，從一個更寬廣、更系統(tǒng)的視角上對課程進行更好的整合。如何合理地構建這樣的教學團隊，需要經(jīng)過不斷的實踐，總結經(jīng)驗教訓，根據(jù)教學內容的不斷變化深入，動態(tài)地進行充實調整。

2.3 逐漸轉換教師在課堂上的角色

伴隨著知識信息爆炸、醫(yī)學模式轉變等社會背景的變化，如何在學制不變的情況下，讓醫(yī)學生能夠獲得較以往多得多的醫(yī)學知識、并同時獲得職業(yè)素養(yǎng)、溝通合作、醫(yī)學人文及教學分享方面的能力，這對教師的授課思路提出了巨大挑戰(zhàn)。以往“授人以魚”的講課方式已經(jīng)不能適應上述變化的要求了，更重要的是“授人以漁”，教會學生如何通過自己的學習，發(fā)現(xiàn)問題、尋找答案，并學會合作與分享。而學生受傳統(tǒng)中小學灌輸式教學的影響，自主學習的能力需要在老師的引導下逐步提高。在整合課程的教學中，教師的作用就是分層次、逐漸地把課堂的主導權轉移到學生身上，推動學生主動獲取知識。二年級最初開設課程時，可以采用相對簡單的案例，先提出幾個問題，讓學生通過自學尋找答案，逐步建立良好的學習習慣及自信心；進入三、四年級，隨著課程的逐步深入，案例的內容也會逐漸復雜化，問題的呈現(xiàn)方式也會逐漸隱藏在案例的介紹中，需要學生自己去尋找，教師在課堂上的作用越來越表現(xiàn)在課程的宏觀組織調控上。此外，教師還需要逐漸承擔觀察員、記錄員、評價員等多種角色，掌握每個學生的狀況、水平、特長及心理特點，發(fā)揮每個人的特長，實現(xiàn)課堂上的“分層互動”。

3 對學生學習能力上的分層遞進

整合課程的目標，就是讓醫(yī)學生通過不斷的訓練，提高自主學習能力，以便能夠更快、更早地初步適應六大核心勝任力的要求。在這一過程中，僅有教師的努力是遠遠不夠的，學生的積極主動配合是必不可少的一環(huán)。課程的勝任力目標，決定了作為學習主體的學生，必須要分層次、一步步地改變傳統(tǒng)的學習習慣及觀念。

3.1 逐步提升學生自主學習、終身學習的能力和習慣

在現(xiàn)有的課程體系尚不能完全拋棄的情況下，學生參加基礎-臨床整合課程是對自身能力進一步提高的一次挑戰(zhàn)。一方面要完成傳統(tǒng)專業(yè)課程，另一方面還要抽時間完成整合課程需要的跨學科的知識學習，這樣才能在課堂上更好地配合教師完成學習任務。在此過程中，教師和學生需要相互協(xié)作，從易到難，由淺及深，共同推進醫(yī)學教育整合課程的實施。二年級整合課程實施時，學生主要的精力在于回答所提出的問題，學生只需要查閱相應專題的有關教材內容即可解決；但隨著課程的不斷進行，在三、四年級，對學生的學習能力要求就會明顯提高，需要從案例中自己提取問題，除了參考教材，還需要通過查閱專著、文獻及指南來獲取答案。通過這樣的分層次不斷提升要求的訓練，學生的學習能力自然而然地就會得到提升。

3.2 學生的綜合能力及整體素質需要得到不斷提高

除了上述的醫(yī)學知識自學能力，在整合課程的實施建設過程中，學生需要面對海量的知識，如何做到獲取所需要的信息，并進行編輯、整理及匯報，這就涉及團隊合作、文獻檢索、甄別挑選等多種綜合能力的應用。此外，翻轉課堂等教學方式的使用，促使學生在幻燈制作、網(wǎng)絡素材搜尋、語言表達上的能力也相應提高。而案例設計中，逐漸加入的醫(yī)學人文、醫(yī)患溝通及臨床思維等內容，也在不斷地提升學生的綜合素質水平。而“發(fā)現(xiàn)-思考-討論-解決”這一思維能力的提升，不是一蹴而就的，需要在幾年的整合課程中不斷實踐、不斷激勵、不斷改進中分層遞進式地實現(xiàn)。

4 對考核評價方式上的分層遞進

我國傳統(tǒng)的醫(yī)學課程評價體系比較單一，評價的主要方式就是看學生的考試成績，但這種評價體系無法勝任對基礎-臨床整合課程效果的價值判斷。在整合課程的實施過程中，結合案例提出問題、分析問題和解決問題將成為學生訓練的核心，而學習到多少個知識點則將退居次要位置。這時候，評價的方法與體系需要相應地改變，要求更加多元化，更加注重過程考核，這樣才能促進醫(yī)學教育的改革和發(fā)展。如何評價整合課程的效果是一個不斷完善的過程。在最初階段，主要是要學生轉變學習觀念、樹立正確習慣，因此，考核的主要重點在于學生對任務的完成度、課堂的參與度及團隊的合作性。到了三、四年級，學習的重點轉變到逐漸建立正確的臨床思維，尋找解決問題所需知識的途徑、批判性思考相關知識的價值、建立臨床現(xiàn)象和基礎知識間的邏輯關聯(lián)成為了學習的重點，這時候，獨立思考、信息獲取、思維邏輯及實踐能力，就成為考核評價的重點。此外，學生與教師之間需要經(jīng)常相互溝通、交流及反饋，了解整合課程的效果、調整課程的內容、解決遇到的問題，這樣才能不斷優(yōu)化改進教學中遇到的問題，推進整合課程的完善，達到教學相長的效果。如何采取合理化的課程評價體系，不斷優(yōu)化整合課程的設置，都需要一步一個腳印，分層遞進地去探索實踐。

5 對教學技術支持手段上的分層遞進

醫(yī)學教育的改革和發(fā)展，是與信息化技術的發(fā)展以及新冠肺炎疫情的影響相伴而行的。以信息化技術手段帶動醫(yī)學整合課程的發(fā)展，是未來醫(yī)學教育發(fā)展的必然趨勢。當前多數(shù)教師對信息化教學技術的認知還停留在黑板向幻燈轉移、教材向視頻轉移的初始階段，而學生對新信息技術的接受、掌握程度則明顯占優(yōu)勢。所以，在整合課程的初始實施過程中，教師可以將移動學習模式與整合課程的實踐密切結合，方便師生的互動溝通、優(yōu)化學習體驗、提升教學成效。在課堂上放手讓學生發(fā)揮想象力、創(chuàng)造力，大膽使用各種網(wǎng)絡信息資源及表現(xiàn)手法，豐富教學手段，提高學生的興趣與參與度。隨著學校有計劃、分層次地不斷增加教學投入，雨課堂、智慧課堂、大數(shù)據(jù)、虛擬標準化病人（standardized patients，SP）、人工智能等各種新技術都會逐漸應用到整合課程的教學實踐中。隨著將來第五代（fifth generation，5G）網(wǎng)絡技術的發(fā)展，5G+慕課、5G+移動互聯(lián)網(wǎng)及5G+增強現(xiàn)實（augmented reality，AR）/虛擬現(xiàn)實（virtual reality，VR）等多種信息技術必然會滲透到整合課程中，在促進優(yōu)質教學資源共享、提高學習的探究性與沉浸感、豐富案例教學的體驗感方面發(fā)揮巨大的作用。

6 結語

從醫(yī)學教育改革的發(fā)展方向看，基礎-臨床整合課程的完善是未來醫(yī)學教育的發(fā)展方向。在整合理念的指導下，需要從課程設計、教師層面、學生角度、評價方式及技術支持等多方面進行有計劃、分步驟地改進。只有將醫(yī)學教育作為一個整體構架，在整合課程的教學實踐中，分層遞進，積累經(jīng)驗，才能實現(xiàn)“跨越學科專業(yè)界線、多向聯(lián)系醫(yī)學內容，綜合培養(yǎng)學生能力”的目標，培養(yǎng)出符合當代醫(yī)學發(fā)展需求的合格醫(yī)學生。