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    艾滋病與結(jié)核病共患機制研究進展

    2022-12-22 16:50:24李黎陶利鐘雪梅楊博逸
    中國當(dāng)代醫(yī)藥 2022年30期
    關(guān)鍵詞:白介素肉芽腫侵染

    李黎 陶利 鐘雪梅 楊博逸

    新疆維吾爾自治區(qū)喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科,新疆喀什 844000

    人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus,HIV)是一種RNA逆轉(zhuǎn)錄病毒,通過感染免疫細胞致使機體免疫系統(tǒng)癱瘓,從而導(dǎo)致各種疾病在機體內(nèi)蔓延,最終導(dǎo)致艾滋?。╝cquired immune deficiency syndrome,AIDS)[1]。結(jié)核?。╰uberculosis,TB)是由結(jié)核分枝桿菌(mycobacterium tuberculosis,Mtb)感染引起的一種主要通過呼吸道傳播的傳染性疾病,對全球的公共衛(wèi)生造成了嚴(yán)重的威脅[2]。TB是HIV感染患者最常見的機會性感染和死亡的主要原因之一,但二者共感的機制尚不清楚,因此,本文就目前HIV與TB雙重感染(HIV/TB co-infection,HIV/TB)的相關(guān)機制作一綜述。

    1 HIV/TB的流行病學(xué)

    2021最新報告指出,2020年全球新發(fā)TB患者987萬,我國占84.2萬,僅次于印度,居全球第二位[3]。我國AIDS發(fā)病也呈現(xiàn)流行趨勢,據(jù)中國疾病預(yù)防控制中心最新統(tǒng)計,截至2020年底,全國有105.3萬艾滋病毒感染者,累計報告死亡人數(shù)35.1萬人[4-5]。AIDS和TB仍是我國重大的公共衛(wèi)生問題。TB是AIDS患者最常見的機會性感染和死亡的主要原因之一,據(jù)2016年數(shù)據(jù),HIV陽性患者中有130萬人共患TB,其中有37.4萬死于HIV/TB共患,這一數(shù)字大大超過了全球僅AIDS患者的死亡人數(shù)[6]。因此,HIV/TB患者的死亡風(fēng)險顯著高于TB或HIV感染患者,是“致命的人類共患病”[7]。

    2 HIV/TB的發(fā)生機制

    2.1 Mtb增強HIV-1在肺中的復(fù)制

    HIV-1感染可使TB患者肺部的Mtb、HIV病毒載量大幅度增加[8],主要由以下幾方面原因所致。首先,TB主要引起的是遲發(fā)性超敏反應(yīng)Ⅳ型,伴隨肉芽腫形成伴干酪樣壞死[9]。Mtb感染可引起CD4+T淋巴細胞大量聚集到肺部,產(chǎn)生腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)、γ干擾素(interferon γ,IFN-γ)、白介素-13(interleukin-13,IL-13)、白介素-6(interleukin-6,IL-6)和白介素-8(interleukin-8,IL-8),這些細胞因子與巨噬細胞、粒細胞和成纖維細胞共同組成肉芽腫[10]。肉芽腫的存在可將Mtb感染部位與未受累肺部組織隔離開來限制Mtb傳播[11],但HIV感染可使機體免疫功能受到抑制,從而導(dǎo)致肉芽腫周圍聚集的免疫細胞減少,破壞肉芽腫結(jié)構(gòu),從而促使Mtb大量增加,加速疾病進程[12]。其次,Mtb和它的細胞壁成分脂阿拉伯甘南聚糖(lipoarabinomannan,LAM)可激活TNF-α及IL-13,從而激活NF-κB炎癥通路,誘導(dǎo)IL-6大量釋放,引發(fā)機體炎癥反應(yīng)[13]。而TNF-α的存在可通過激活NF-κB炎癥通路啟動HIV-1的長末端重復(fù)序列(long terminal repeated,LTR)轉(zhuǎn)錄,進而增加HIV-1在單核巨噬細胞中的復(fù)制[14]。最后,Mtb感染還可以使單核細胞和巨噬細胞所分泌的單核細胞趨化蛋白-1(monocyte chemoattractant protein 1,MCP-1)升高2.7倍,而MCP-1可以激活HIV的轉(zhuǎn)錄,使得在結(jié)核感染區(qū)域的HIV轉(zhuǎn)錄量升高,加速病毒增殖,使病情極具惡化[15]。因此,Mtb感染會增加HIV在機體內(nèi)的復(fù)制,導(dǎo)致HIV/TB病情更嚴(yán)重,危害更大。

    2.2 HIV/TB機制與免疫有關(guān)

    HIV/TB的發(fā)病機制與機體免疫有著重要關(guān)系,當(dāng)Mtb侵入機體,T細胞釋放大量IFN-γ以應(yīng)對Mtb侵染,CD4+T細胞是抑制Mtb感染過程中最重要的T細胞[16]。但HIV感染會導(dǎo)致CD4+T細胞耗竭,使機體喪失免疫功能,從而抑制CD4+T細胞清除Mtb,因此CD4+T細胞在HIV/TB機制發(fā)揮著很重要的作用[17]。

    CD4+T細胞通過分化成輔助性T細胞(helper T cell,Th)和調(diào)節(jié)性T細胞(regulatory cells,Treg),發(fā)揮其調(diào)節(jié)機體免疫及炎癥反應(yīng)的功能。近年來研究發(fā)現(xiàn),Th17細胞和Treg細胞的分化和活化在抵抗HIV病毒的擴增和侵染中起著關(guān)鍵作用[18]。在正常情況下,Th17/Treg比例相對穩(wěn)定,處于動態(tài)平衡狀態(tài),但在炎癥和免疫缺陷過程中,Th17細胞或Treg細胞數(shù)量的變化以及與其釋放相關(guān)因子表達水平的改變會導(dǎo)致Th17/Treg免疫軸失衡,進而使HIV/TB患者病情加重[19]。

    在免疫系統(tǒng)中,除CD4+T細胞外,巨噬細胞是參與調(diào)節(jié)機體的一線免疫細胞,可起到檢測病原體并在機體需要時啟動炎癥反應(yīng)的作用。HIV和Mtb均可侵染肺泡巨噬細胞[20],在HIV/TB共感過程中,HIV與Mtb都可改變巨噬細胞的殺菌功能,將肺免疫環(huán)境變?yōu)橐环N更有利于病原體復(fù)制的環(huán)境[21]。當(dāng)Mtb存在時,HIV侵染機體可使巨噬細胞吞噬HIV的能力增強,將HIV暴露在溶酶體中,但這一過程并不會使HIV更易于被溶酶體水解,相反,Mtb的存在導(dǎo)致HIV更易在囊泡中存活[22]。所以肺泡巨噬細胞感染的HIV-1病毒會更加嚴(yán)重地損害巨噬細胞的吞噬功能和其他免疫功能,導(dǎo)致肺部感染的風(fēng)險增加[8]。

    因此,HIV/TB機制之一為HIV侵染造成的CD4+T細胞的缺乏造成機體不能應(yīng)對Mtb的侵染,從而導(dǎo)致疾病的發(fā)生發(fā)展。

    2.3 HIV/TB機制與炎癥小體有關(guān)

    炎癥反應(yīng)由多種機制調(diào)控,除了上文提到的免疫細胞以及巨噬細胞,炎癥小體也是其中重要的一環(huán)。炎癥小體是一種多聚蛋白復(fù)合物,主要由受體蛋白、銜接蛋白凋亡相關(guān)斑點樣蛋白(apoptosis-associated specklike protein containing CARD,ASC)和下游的效應(yīng)蛋白半胱氨酸蛋白酶(caspase-1)組成。受體蛋白由NOD樣受體蛋白(NOD-like receptors,NLR)家族或AIM2樣受體蛋白(AIM2-like receptor,ALR)家族組成,當(dāng)受體蛋白被激動劑激活后,ASC和caspase-1組裝成炎癥小體,致使caspase-1切割并活化[23]?;罨腸aspase-1可促進包括白介素-1β(interleukin-1β,IL-1β)和白介素-18(interleukin-18,IL-18)在內(nèi)的多種促炎性細胞因子的成熟和分泌,導(dǎo)致細胞炎癥反應(yīng),也可導(dǎo)致高度促炎性的細胞程序性死亡——細胞焦亡[24]。而NOD樣受體熱蛋白結(jié)構(gòu)域相關(guān)蛋白3(NOD-like receptor thermal protein domain associated protein 3,NLRP3)炎癥小體激活可通過誘導(dǎo)巨噬細胞焦亡,進而引起機體慢性免疫激活的發(fā)病機制[25]。有研究發(fā)現(xiàn),HIV/TB患者單核細胞中Caspase-1、NLRP3、AIM2、IL-1β和IL-18表達水平明顯升高,表明NLRP3炎癥小體可能參與HIV/TB機制[26]。但目前NLRP3調(diào)控HIV/TB的機制還有待進一步挖掘。

    既往研究發(fā)現(xiàn),NLRP3炎癥小體可能通過調(diào)控白介素-23(interleukin-23β,IL-23)/Th17軸平衡參與HIV/TB發(fā)生。IL-23由巨噬細胞、樹突狀細胞、角質(zhì)形成細胞和其他抗原提呈細胞以及T淋巴細胞、自然殺傷(natural killer,NK)細胞產(chǎn)生,是Th17細胞分化和生長所必需的一種因子[27]。IL-23受體主要在Th17細胞上表達,受IL-23誘導(dǎo)后表達升高,進而刺激IL-17、IL-6和TNF-α的分泌,形成正反饋環(huán)路[28]。而其中Th17細胞被認為對HIV的復(fù)制和擴增有顯著的抑制作用,其在感染后期和炎癥早期可以促進免疫因子的表達,連接先天免疫和獲得性免疫,提高整體免疫力,且Th17細胞異常增多可誘發(fā)自身免疫性疾病[29],此外研究還發(fā)現(xiàn)在Mtb刺激下,樹突狀細胞可激活初始CD4+T細胞,使其激活并產(chǎn)生IFN-γ和IL-17,擴大Th1和Th17的免疫應(yīng)答[30]。

    此外,NLRP3依賴的細胞焦亡在HIV感染患者的CD4+T細胞損耗中扮演著十分重要的角色[31]。研究發(fā)現(xiàn),CD4+T細胞內(nèi),NLRP3極其組成成分caspase-1的表達均上調(diào),表明HIV感染患者內(nèi)的CD4+T細胞的減少是由于NLRP3炎癥小體所介導(dǎo)的焦亡引起的[31]。而Mtb刺激也可激活NLRP3炎癥小體,進而促進Caspase-1依賴的IL-1β和IL-18的合成,導(dǎo)致機體炎癥風(fēng)暴[30]。

    因此,NLRP3可能通過調(diào)節(jié)機體免疫參與HIV/TB機制,但NLRP3所參與的調(diào)控機制眾多,NLRP3參與HIV/TB的機制還有待進一步闡明。

    2.4 HIV/TB機制與組織蛋白酶有關(guān)

    組織蛋白酶是生物體內(nèi)重要的酸性溶酶體蛋白酶,參與先天和適應(yīng)性免疫反應(yīng)過程。目前為止已報道的組織蛋白酶已有20余種(組織蛋白酶A~Z),人體中主要存在11種,在腫瘤、骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)炎等多種重大疾病中起重要調(diào)控作用。

    研究發(fā)現(xiàn),組織蛋白酶在HIV/TB機制中發(fā)揮著重要作用[32]。Mtb侵染機體可導(dǎo)致組織蛋白酶B、L和S高表達,從而在上、下呼吸道形成強烈的炎癥環(huán)境,減輕機體抗菌蛋白的保護作用,這一環(huán)境也更有助于病原體快速傳播,從而更快地侵入肺組織,形成肉芽腫,肉芽腫中的組織蛋白酶G、K、D、S和B的分泌也會加劇Mtb感染的肺組織結(jié)構(gòu)的破壞,從而導(dǎo)致肺部嚴(yán)重受累[33]。而HIV在Mtb感染時繼續(xù)侵染肺部,在炎癥環(huán)境下開始復(fù)制,組織蛋白酶B通過加工病毒蛋白參與新病毒顆粒的形成,這些蛋白酶的異常激活會導(dǎo)致淋巴細胞及單核細胞死亡等嚴(yán)重的后果,最終導(dǎo)致受感染的細胞擴散到身體的其他部位[34],進而造成全身性的機體功能障礙,加劇疾病進程。

    因此,組織蛋白酶在HIV/TB過程中起重要作用,針對組織蛋白酶參與HIV/TB的深入研究也需要進一步闡明。

    3 HIV/TB的治療現(xiàn)狀

    為了預(yù)防免疫重建炎性綜合癥的發(fā)生,在治療HIV/TB時,原則上應(yīng)首先治療TB[35],在開始抗結(jié)核治療后,無論CD4+T細胞計數(shù)如何,都應(yīng)在2周內(nèi)開始抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療(antiretroviral therapy,ART)[36]。研究表明,早期(≤4周)開始ART與較晚(>4周)開始ART,患者的死亡率并顯著差異,但CD4細胞計數(shù)≤50個細胞/mm3的患者早期開始ART時,患者死亡風(fēng)險降低了6%[37]。目前關(guān)于HIV/TB的治療方案已有較多文獻闡明,總體來說,從更有利于衛(wèi)生系統(tǒng)以及患者的角度來看,早期開始ART可能是治療HIV/TB的首選方案。

    HIV與TB病原體協(xié)同作用,致使患者病情變得更加復(fù)雜、病情發(fā)展更快,從而增加了患者的死亡風(fēng)險。但時至今日,TB與HIV共感的發(fā)病機制尚不完全清楚,仍需進行深入探討。本文對近年來HIV/TB的發(fā)病機制作一綜述,對HIV/TB機制研究提供一定思路,也希望可以為臨床HIV/TB的預(yù)防、診斷、治療提供參考。

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