論祛濕利水法治療骨折術(shù)后腫痛

付庭帥，吳斌

（1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)針灸骨傷學(xué)院，湖北 武漢 430065；2. 湖北中醫(yī)藥大學(xué)附屬湖北省中醫(yī)院，湖北 武漢 430060）

1 背景

肌肉關(guān)節(jié)僵硬、腫痛、瘀斑、功能障礙、骨質(zhì)疏松等臨床癥狀是肌肉骨折術(shù)后常出現(xiàn)的各種并發(fā)癥[1]。為有效預(yù)防患者肌肉及骨骼出現(xiàn)上述并發(fā)癥等情況，臨床常囑患者盡早期地進(jìn)行肌肉功能恢復(fù)鍛煉[2]，在術(shù)后康復(fù)過(guò)程中，無(wú)論手術(shù)切口的大小及手術(shù)時(shí)間的長(zhǎng)短，術(shù)后縫合傷口都會(huì)有一定程度的腫痛，如果手術(shù)時(shí)間稍長(zhǎng)（＞3小時(shí)），患者術(shù)后患肢的腫脹疼痛風(fēng)險(xiǎn)相比于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分較低的患者要高出許多[3]。這也給后期康復(fù)過(guò)程帶來(lái)巨大的考驗(yàn)。

2 祛濕利水法在參與西醫(yī)治療中的討論

在康復(fù)期治療的手段上，各級(jí)醫(yī)院通常采用中西醫(yī)治療聯(lián)合患者自主康復(fù)鍛煉的方案加快消退患肢及術(shù)后切口的腫痛[6]，在日常護(hù)理中也十分注意，在使用藥物上，西藥常予以阿片類、非甾體類、中樞性等藥物應(yīng)對(duì)術(shù)后傷口及患肢的疼痛，予利尿劑、脫水劑、非甾體類、肌苷類、黃酮類等應(yīng)對(duì)術(shù)后各種原因?qū)е碌幕贾皞谀[脹[7]。目前一些地區(qū)的醫(yī)院也會(huì)采用一系列中醫(yī)藥治療方法，在術(shù)后出現(xiàn)腫脹情況的康復(fù)治療中廣泛參與，其中在一些中西治療方案中，都能見(jiàn)到祛濕利水等理論方法參與其中的身影。

2.1 固定裝置松動(dòng)

針對(duì)骨折術(shù)后腫脹情況，首先考慮的可能是內(nèi)固定或者外固定不牢。如果固定不牢導(dǎo)致裝置松動(dòng)，會(huì)對(duì)周圍組織持續(xù)刺激，導(dǎo)致出現(xiàn)反復(fù)腫脹。針對(duì)上述情況，需要重新從手術(shù)入路進(jìn)行翻修或加固內(nèi)外固定裝置。若患者拒絕翻修手術(shù)，辨證上除患者本身因術(shù)后體質(zhì)虛弱，大多與患者體內(nèi)自形成痰濕病邪相關(guān)，蓋患者術(shù)中失血，術(shù)后內(nèi)固定處被持續(xù)刺激，或久臥傷氣，脾氣運(yùn)化失常，水液在受刺激組織中凝聚形成痰濕瘀塊，或血與體內(nèi)津液在固定裝置周圍泛聚成水飲，輕者用藥以芳香化濕、淡滲利水如茯苓、木香等，重者以苦寒燥濕，理氣化痰化瘀加半夏、葶藶子、瓜蔞皮，水飲重癥，咳唾喘逆者用十棗湯[4]?？舍槍?duì)出現(xiàn)的其他伴隨癥狀如氣短、咳嗽、大便干結(jié)、肌肉萎縮等隨癥加減補(bǔ)氣、補(bǔ)肝腎、瀉下通便等藥物為主[5-6]。

2.2 功能鍛煉強(qiáng)度不足

目前通過(guò)臨床大量證據(jù)表明[7]，早期適當(dāng)?shù)鼗顒?dòng)患處關(guān)節(jié)，對(duì)骨的快速愈合及功能恢復(fù)具有重要影響，同時(shí)加快患肢肢體回流速度。如果鍛煉得當(dāng)，一月左右就會(huì)形成骨痂，兩個(gè)月以后可完全負(fù)重行走[8]。功能訓(xùn)練可促進(jìn)關(guān)節(jié)活動(dòng)度和局部回流的增加，在康復(fù)鍛煉中產(chǎn)生的熱量以汗液排出減少局部的水腫，因此長(zhǎng)時(shí)間不動(dòng)和經(jīng)常進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的患者，在術(shù)后患肢局部腫痛消退的時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，如果患者鍛煉積極性和依從性較差，一些中醫(yī)外治方法如局部中藥等離子熱敷、中藥超聲及沖擊波治療、中藥熏洗湯加減外洗等可與患者的功能鍛煉相互輔成促進(jìn)患肢腫脹消退。

2.3 下肢深靜脈血栓和小血管損傷

小血管損傷多數(shù)會(huì)影響血液回流機(jī)制造成腫脹，可自行恢復(fù)。針對(duì)此原因，抬高患肢使超過(guò)心臟的高度平面是比較好的一個(gè)做法，能夠促進(jìn)局部血液循環(huán)的回流，起到一個(gè)良好的消腫作用，如果患者存在下肢深靜脈血栓，下肢會(huì)有一個(gè)持續(xù)的腫脹，高峰期大概持續(xù)兩周左右，之后會(huì)逐漸消退，這是因?yàn)轶w內(nèi)存在側(cè)支循環(huán)，但真正的主支血管沒(méi)有通暢。對(duì)于明確診斷的患者，需要避免形成嚴(yán)重的并發(fā)癥；如果出現(xiàn)血栓脫落，亦有可能導(dǎo)致肺動(dòng)脈栓塞危及生命，臨床上針對(duì)下肢靜脈血栓可口服華法林或注射肝素鈉等抗血栓形成藥物，穿戴靜脈曲張襪，選擇靜脈曲張手術(shù)對(duì)大隱靜脈結(jié)扎降低栓塞及脫疽風(fēng)險(xiǎn)，中醫(yī)藥可在這一階段適當(dāng)參與，除內(nèi)服活血破血或滋補(bǔ)肝腎或祛風(fēng)通絡(luò)等中藥輔助溶栓，之外，血栓還可認(rèn)為是痰濕聚集，體內(nèi)濕邪停聚凝瘀阻脈管[9]，因此在一定程度上可以選用祛濕藥和利水藥[10]。

2.4 感染

如果手術(shù)局部存在感染，患者會(huì)出現(xiàn)明顯的全身癥狀，手術(shù)部位腫脹的消退會(huì)很慢，甚至加重，同時(shí)會(huì)伴隨局部的疼痛。如果確認(rèn)傷口感染，需要按照規(guī)定上報(bào)，并進(jìn)行手術(shù)切口的清創(chuàng)及切排，立即病理檢查、靜脈滴注廣譜類抗菌藥物及抗炎、抗感染，必要時(shí)行抗休克或手術(shù)治療。中醫(yī)方藥根據(jù)病位不同劃分疾病，辨病辨證，再施以方劑，如肺部感染與中醫(yī)內(nèi)科肺癆相似，消化系統(tǒng)感染如阿米巴痢疾與痢疾相似；或以癥狀不同將發(fā)熱、惡寒歸于傷寒論太陽(yáng)病范疇來(lái)進(jìn)行治療。

3 中醫(yī)治療觀點(diǎn)討論

對(duì)于中藥的使用，臨床常因多方面因素導(dǎo)致用藥比重和選方的不同，從療效出發(fā)，同時(shí)運(yùn)用中西治療外，單純以中藥口服、中醫(yī)外治等治療也可以達(dá)到理想效果，在中醫(yī)方面的用藥理念大致可主要?dú)w為以下幾類：

3.1 其他消腫止痛觀點(diǎn)

《內(nèi)經(jīng)》云“不通”則“痛”，因此多數(shù)醫(yī)師常認(rèn)為傷口腫痛及患肢腫大抵以患者術(shù)后經(jīng)脈肉皮骨受損，氣血受損，離經(jīng)血游脈外，血運(yùn)不暢，故能出現(xiàn)術(shù)后傷口及患肢腫脹疼痛，除此之外，氣機(jī)功能的受阻，也對(duì)血瘀的預(yù)后有重大的關(guān)系，故在實(shí)際處方中，我們常常加入行氣藥，配合活血藥的作用共同散化瘀血。如《內(nèi)經(jīng)》中單用三七，《外臺(tái)》活血化瘀湯[11]、《傷寒》桃核承氣湯[4]、《金匱》大黃蟄蟲(chóng)丸等[12]。

臨床上也主要以活血化瘀和補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨上述兩種方法為主，當(dāng)然，臨床還有很多情況以清熱發(fā)表的藥物來(lái)消除腫脹[15]，主要理論思想為《內(nèi)經(jīng)》中“氣有余，便為火”，患者術(shù)后氣機(jī)功能明顯受損，若氣機(jī)阻滯在四肢末梢則腫，又云壯火食氣，且術(shù)后患者多陰血不足，因此在臨床上考慮到標(biāo)本緩急之后主要以清熱為主，處方以《溫病》中銀翹散、清營(yíng)湯等，加入解肌的桂枝，用以將熱邪從內(nèi)透出以達(dá)到良好的效果。

3.2 祛濕利水以消腫止痛

對(duì)于該治療手段，主要指導(dǎo)思想來(lái)源于《金匱》中“血不利則為水”的學(xué)術(shù)思想[13-14]，同時(shí)將術(shù)后患肢腫的患者看作“水氣病篇”中的“水”，因此，主張?jiān)谥委熂扒卜接盟幍倪^(guò)程中主要以淡滲利濕、或祛濕利水法用以助攻患者四肢的腫脹[15]。在臨床上也收獲到了一定的成功，如目前在臨床上運(yùn)用院內(nèi)制劑骨折Ⅰ號(hào)方，里面其主要成分為豬苓、茯苓等化濕利水的藥物，同時(shí)配上羌活等舒筋通絡(luò)的藥物加強(qiáng)體內(nèi)水濕的祛除，如此便能達(dá)到消除切口或遠(yuǎn)端肢體的腫脹[16]。

之后，亦有部分醫(yī)家通過(guò)對(duì)“血不利則為水”將病變臟腑歸責(zé)于脾腎中陽(yáng)[16]，因腎主水，腎陽(yáng)不足不足以運(yùn)化“水濕”，則瘀血不散，又術(shù)后患者津血耗散，氣血同源，則亦耗散中氣，此為陰陽(yáng)相生，故陽(yáng)常不足，所以臨床上常使用的骨康膠囊以活血時(shí)注重補(bǔ)益腎氣陰來(lái)達(dá)到消除腫脹的目的[17]。

在實(shí)際過(guò)程中，疾病的病機(jī)總是會(huì)相互轉(zhuǎn)化，例如活血者在祛血瘀時(shí)會(huì)通痰瘀，腎氣腎陽(yáng)或脾陽(yáng)不足，通過(guò)溫陽(yáng)來(lái)利水，發(fā)汗解肌也是讓患肢的腫脹以汗法消退，在一定程度上都能達(dá)到相互的轉(zhuǎn)換，時(shí)機(jī)選方合適，治療都能達(dá)到理想的效果。

4 以“血不利則為水”為主的針灸治療

除臨床上以方藥處理術(shù)后腫脹是最為直觀的，之外，臨床上也常用針?lè)ň姆ㄅ浜仙鲜隼碚撍枷胗媒?jīng)取穴。針灸具有去除邪氣、扶正固表、疏通經(jīng)絡(luò)等作用[17]，在臨床上，通常使用針?biāo)幝?lián)合的方案，綜合應(yīng)對(duì)患者復(fù)雜病情[18]。

針灸對(duì)人體內(nèi)瘀血的作用效果從針的發(fā)明開(kāi)始就有廣泛的使用，如果患者辯證為瘀血阻滯，最為直接的方法是刺絡(luò)放血，但術(shù)后患者血液津氣虧虛，因此在使用時(shí)注重放血量的處理。在局部取穴上足三單（雙）、懸鐘、犢鼻（雙）、臺(tái)谷（雙）、太沖（雙），都是療效較好的部位，治療時(shí)應(yīng)快速進(jìn)針，針刺15min左右后，行捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉法，待得氣，留針20min[19]。治療期間禁食生冷辛辣等刺激性食物，戒煙酒，保持情緒穩(wěn)。

人體內(nèi)水液代謝的途徑多是以汗和大小便為主，若以汗法為主要針刺法，則需運(yùn)用大量刺激性手法，對(duì)于術(shù)后患者則不夠適應(yīng)。中醫(yī)關(guān)于濕與水飲的病因病機(jī)以及中醫(yī)證型論述頗多，《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》中所云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行……”，同時(shí)《金匱要略·水氣病脈癥并治》中也有祛水的治療方法即“諸有水者腰以下腫，當(dāng)利小便，腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗乃愈”。因此，此種患者祛除水濕的方法多是以利尿?yàn)橹?。在局部取穴水分，下三皇（雙），足三里（雙），足臨泣，手三里（雙），支溝，天樞等都是療效較好的部位，治療時(shí)應(yīng)快速進(jìn)針，針刺15min左右后，行捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉法，待得氣，留針20min[20]。

5 討論

在具體的臨床治療上，如果單用上述一種或兩種方法，它的臨床效果往往要比使用多種治療手段的患者要差很多。比如只使用活血化瘀或忽視的契機(jī)，或者水濕氣在從中的病理過(guò)程，容易造成治療效果的不足。同時(shí)，如果只使用祛濕利水的藥物消除腫脹，而忽視了氣血的機(jī)理，也容易造成以偏概全的錯(cuò)誤，這種現(xiàn)象的藥物使用也同樣針對(duì)適用于針灸。若只注重藥物忽視了針灸的效果，當(dāng)臨床上束手無(wú)策時(shí)，對(duì)患者的評(píng)價(jià)和經(jīng)濟(jì)也會(huì)造成不必要的負(fù)擔(dān)，同理，針灸因其是對(duì)整個(gè)人體的運(yùn)作進(jìn)行調(diào)理，治療周期通常為星期來(lái)算，如果只注重針灸的效果，也會(huì)讓療效大打折扣。