Inter TAN髓內(nèi)釘固定術(shù)治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床觀察※

龔子順,楊 勇,李長(zhǎng)飛,周 天,史宗新

(北京市房山區(qū)良鄉(xiāng)醫(yī)院/首都醫(yī)科大學(xué)良鄉(xiāng)教學(xué)醫(yī)院,北京 102401)

隨著社會(huì)人口老齡化日益加重,全球髖部骨折人數(shù)增多,預(yù)計(jì)至2050年達(dá)到700萬(wàn)～2 100萬(wàn)人[1]。在髖部骨折中,股骨轉(zhuǎn)子間骨折發(fā)生率較高[2]。對(duì)于股骨轉(zhuǎn)子間骨折,臨床多通過手術(shù)方式進(jìn)行內(nèi)固定治療,使患者早日下床進(jìn)行活動(dòng),減少或避免由于臥床產(chǎn)生的一系列臥床并發(fā)癥[3]。對(duì)于老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的治療,尤其是在手術(shù)方案的選擇上,不僅要考慮治療的效果,還要從患者的預(yù)后、治療安全性及患者的耐受力等方面,綜合選擇1種較為適合的手術(shù)方式[4]。本研究采用Inter TAN髓內(nèi)釘固定術(shù)治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者75例,治療效果滿意,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2016年1月至2018年1月北京市房山區(qū)良鄉(xiāng)醫(yī)院骨科收治的股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者75例,所有患者均采用Inter TAN髓內(nèi)釘固定術(shù)進(jìn)行手術(shù)治療,其中男24例,女51例;年齡63～93歲,平均(80.50±2.85)歲;左側(cè)33例,右側(cè)42例;根據(jù)骨折AO分型:A1型25例,A2型39例,A3型11例;其中伴有高血壓病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、糖尿病等疾病患者59例,合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥患者52例;均在傷后1.5～7.0 d進(jìn)行手術(shù),術(shù)前等待時(shí)間平均(4.90±1.23)d。本次研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過,符合?赫爾辛基宣言?中的倫理要求[審批號(hào):京良倫批(201690)]。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 年齡≥60歲;受傷距就診時(shí)間在21 d內(nèi)的單側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者;閉合性骨折。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 腫瘤性病理骨折患者;假體周圍骨折患者;合并其他部位骨折患者。

2 治療方法

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前完善常規(guī)檢查,評(píng)估患者術(shù)前狀態(tài),根據(jù)術(shù)前評(píng)估采取以下措施:①通過患髖、健側(cè)股骨X線及髖部CT了解股骨形態(tài)及骨折情況,確定髓內(nèi)釘直徑及長(zhǎng)度。②調(diào)整患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),糾正貧血及低蛋白狀況;根據(jù)患者基礎(chǔ)疾病情況,請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診協(xié)助治療并調(diào)整用藥,既往口服抗凝藥物(如阿司匹林、氯吡格雷等),給予皮下注射低分子肝素替代療法,調(diào)整血糖,調(diào)整心肺功能等。③術(shù)前指導(dǎo)患者主動(dòng)進(jìn)行肌肉舒縮訓(xùn)練及踝關(guān)節(jié)屈伸練習(xí),常規(guī)低分子肝素抗凝至術(shù)前12 h,對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)有深靜脈血栓的患者放置臨時(shí)性濾器。

2.2 手術(shù)方法 手術(shù)方式采用閉合復(fù)位帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù),麻醉方式采用椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉,所有患者內(nèi)固定材料均選用Inter TAN髓內(nèi)釘。手術(shù)過程:患者仰臥于牽引手術(shù)床上,術(shù)者在C型臂X線機(jī)透視下行骨折閉合復(fù)位、標(biāo)記切口及進(jìn)針方向,復(fù)位滿意后(如果閉合復(fù)位不滿意,采用頂棒、骨鉤、Hoffman拉鉤等輔助復(fù)位,克氏針臨時(shí)固定),沿股骨干方向自股骨大粗隆頂點(diǎn)向上3 cm處做一長(zhǎng)約4 cm的縱行皮膚切口,切開闊筋膜,于臀中肌筋膜做一平行切口,沿肌纖維走行方向分開臀中肌。觸及股骨大粗隆頂點(diǎn),術(shù)者在正位C型臂X線機(jī)透視下以股骨大粗隆頂點(diǎn)稍前內(nèi)側(cè)為進(jìn)針點(diǎn),打入髓腔導(dǎo)針,在患者正側(cè)位時(shí)確定導(dǎo)針位置,擴(kuò)髓,置入髓內(nèi)釘。頭釘位置在C型臂X線機(jī)透視下,正位上導(dǎo)針應(yīng)位于股骨頸中下1/3處,側(cè)位上導(dǎo)針位于股骨頸正中位(注意尖頂距),置入組合螺釘,鎖緊防旋釘。在遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)器引導(dǎo)下,擰入遠(yuǎn)端鎖定螺釘。最后將主釘尾帽擰入髓內(nèi)釘近端。C型臂X線機(jī)透視無誤后,逐層關(guān)閉切口。

2.3 術(shù)后處理 ①糾正貧血及低蛋白狀況,控制基礎(chǔ)疾病。②術(shù)后指導(dǎo)患者坐起,并進(jìn)行主動(dòng)肌肉收縮訓(xùn)練及踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)。針對(duì)患者下肢痿軟無力癥狀,以調(diào)理足陽(yáng)明胃經(jīng)為主、帶脈為輔,常取中脘、梁門、天樞、足三里、五樞、維道、帶脈等穴,在促進(jìn)患者功能恢復(fù)和預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥方面有一定的作用。③針對(duì)患者術(shù)后易出現(xiàn)食欲不振、脘腹脹滿、排便困難等癥狀,結(jié)合針刺章門、關(guān)元、足三里、上巨虛、下巨虛、曲池、三陰交、脾俞、胃俞、腎俞等穴,以溫補(bǔ)下焦元?dú)?調(diào)整中焦升降,可明顯改善臨床癥狀,縮短住院時(shí)間。④對(duì)于患者術(shù)后易出現(xiàn)的下肢腫脹,尤其以患肢為重的情況,取云門、中府、章門、中極、肺俞、脾俞、腎俞、膀胱俞等穴,以俞募配穴為主,通過調(diào)整肺之宣降、脾之升清、腎之?dāng)z納的功能,調(diào)節(jié)膀胱水液代謝功能,促進(jìn)整體通調(diào)水道功能的恢復(fù),改善下肢水腫癥狀。⑤針對(duì)部分患者術(shù)后出現(xiàn)髖部疼痛異常明顯的情況,以麻黃附子細(xì)辛湯(麻黃、附子、細(xì)辛各10 g)外敷,每日1劑。麻黃苦溫,附子、細(xì)辛辛溫,苦入心,辛入肺,合方有通表里陽(yáng)氣之功,行陽(yáng)氣而止疼痛,可在一定程度上減輕或消除局部異常疼痛癥狀。⑥根據(jù)患者全身情況及骨折類型,在術(shù)后復(fù)查時(shí)指導(dǎo)患者持助行器或在他人幫助下下床活動(dòng)。

3 治療結(jié)果

本組75例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者均手術(shù)成功,手術(shù)時(shí)間35～110 min,平均57.8 min;術(shù)中出血量為100～600 m L,平均190 m L;骨折愈合時(shí)間為9～17周,平均12.6周。全部患者均獲得隨訪,隨訪時(shí)間3～15個(gè)月,平均7.1個(gè)月,骨折全部愈合;術(shù)中血管損傷1例,術(shù)中予以結(jié)扎;分水嶺區(qū)腦梗死1例,經(jīng)輸血、補(bǔ)液后未遺留后遺癥;無螺釘切出、髖內(nèi)翻、感染、股骨頭壞死及骨折不愈合等并發(fā)癥發(fā)生。按Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):優(yōu)41例,良28例,可4例,差2例,優(yōu)良率為92%(69/75)。典型病例的術(shù)前及術(shù)后X線片可掃描文章標(biāo)題處二維碼查看。

4 討論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是發(fā)生在股骨頸基底至小轉(zhuǎn)子水平區(qū)域之間的骨折,多發(fā)生于老年人群。近年來,股骨轉(zhuǎn)子間骨折的患病率隨著社會(huì)人口老齡化的加重而不斷升高,由于股骨轉(zhuǎn)子間所處的解剖部位血運(yùn)豐富,其發(fā)生骨折不愈合的情況相對(duì)較少,故多采用臥床保守治療。隨著社會(huì)的發(fā)展及臨床對(duì)股骨轉(zhuǎn)子間骨折認(rèn)識(shí)的深入,發(fā)現(xiàn)股骨轉(zhuǎn)子間骨折特別是老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折,在行保守治療的過程中,易形成臥床并發(fā)癥,如墜積性肺炎、壓瘡、下肢深靜脈血栓、泌尿系感染等。研究顯示,老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折保守治療1年內(nèi)死亡率達(dá)12.4%[5],危險(xiǎn)因素及并發(fā)癥較多。為了減少老年患者骨折后各類并發(fā)癥的發(fā)生,降低患者死亡率,提高患者生活質(zhì)量,手術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折已經(jīng)達(dá)成共識(shí)。老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者多伴有1種或多種基礎(chǔ)疾病,難以耐受較長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間和創(chuàng)傷較大的手術(shù),這也成為手術(shù)治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的難點(diǎn)。因此,縮短手術(shù)時(shí)間、減小手術(shù)創(chuàng)傷及堅(jiān)固的內(nèi)固定顯得非常重要[6],同時(shí)老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者多合并骨質(zhì)疏松[7],會(huì)給臨床醫(yī)生治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折帶來考驗(yàn)。

現(xiàn)階段,進(jìn)行股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)所需要的內(nèi)固定物裝置主要包括動(dòng)力髖螺釘(DHS)、股骨近端鎖定接骨板、Gamma釘、PFNAⅡ及Inter TAN等內(nèi)固定材料,每一種內(nèi)固定裝置都有各自的特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì),需要根據(jù)患者的骨折分型、年齡、移位情況、全身狀況及經(jīng)濟(jì)條件等進(jìn)行選擇。隨著生物力學(xué)的發(fā)展,越來越多的學(xué)者主張采用髓內(nèi)釘固定術(shù)[8]。Inter TAN髓內(nèi)釘設(shè)計(jì)具有較好的生物力學(xué)穩(wěn)定性,使股骨后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的連續(xù)性得到有效恢復(fù),股骨距得以重建,股骨頸干的力學(xué)平衡得到恢復(fù),適用于粉碎、復(fù)雜及骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折[9]。Inter TAN作為一種髓內(nèi)固定系統(tǒng),其設(shè)計(jì)使其在治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折,尤其是治療不穩(wěn)定型老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的過程中顯現(xiàn)出明顯的優(yōu)點(diǎn),交鎖釘組合(預(yù)先置入穩(wěn)定防旋螺釘,將組合頭釘鎖緊)在提高穩(wěn)定性的同時(shí)避免“Z”字效應(yīng),具有防旋轉(zhuǎn)、切出及加壓效果;近端梯形橫斷面的設(shè)計(jì)在增強(qiáng)穩(wěn)定性的同時(shí)兼顧力學(xué)優(yōu)勢(shì),近端較小的直徑設(shè)計(jì)使其對(duì)正常骨質(zhì)及周圍軟組織產(chǎn)生的損傷變小;遠(yuǎn)端采用音叉設(shè)計(jì),避免因應(yīng)力集中而造成遠(yuǎn)端周圍骨折,減少由內(nèi)固定引起的疼痛發(fā)生。

手術(shù)成功的基礎(chǔ)是骨折間的良好復(fù)位。在C型臂X線機(jī)的指導(dǎo)下,通過牽引床的牽引對(duì)骨折進(jìn)行閉合復(fù)位,通過外展、外旋牽引后內(nèi)收、內(nèi)旋復(fù)位,多數(shù)患者能取得良好的復(fù)位效果[10]。張世民等[11]提出股骨轉(zhuǎn)子間骨折復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)是通過骨折移位(前后、內(nèi)外、旋轉(zhuǎn))程度、頸干角及前傾角綜合判斷的,如果達(dá)不到解剖復(fù)位,也要達(dá)到陽(yáng)性支撐。雖然不必過分追求對(duì)小轉(zhuǎn)子解剖復(fù)位,但需注意內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)精準(zhǔn)復(fù)位,防止假性復(fù)位。

Inter TAN主釘設(shè)計(jì)伴有4°的外偏角度,以大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)作為進(jìn)針點(diǎn),可縮短髖部切口。進(jìn)針點(diǎn)位置準(zhǔn)確、角度恰當(dāng)也是手術(shù)順利完成的關(guān)鍵,保證良好復(fù)位及準(zhǔn)確選擇進(jìn)針點(diǎn),確保主釘插入位置優(yōu)良。對(duì)伴有股骨大轉(zhuǎn)子外側(cè)壁骨折的患者,從股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)偏內(nèi)側(cè)進(jìn)針,防止骨折復(fù)位后再丟失。進(jìn)釘點(diǎn)位置不準(zhǔn)確,容易造成髓內(nèi)釘主釘偏離髓腔或造成骨折斷端的移位[12],導(dǎo)致主釘插入困難,或頭釘位置不佳,致使手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng),患者創(chuàng)傷加重;以大轉(zhuǎn)子為進(jìn)針點(diǎn),能減少插入過程中近端縱向骨折的發(fā)生率。

Inter TAN主釘?shù)臋M斷面采用類梯形設(shè)計(jì),使在股骨近端區(qū)域髓內(nèi)釘?shù)墓潭ǜ喂?同時(shí)提高橫向應(yīng)力和支撐力,提高抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性[13]。開髓及擴(kuò)髓時(shí),注意防止進(jìn)針點(diǎn)外移,以減少在擴(kuò)髓時(shí)對(duì)大轉(zhuǎn)子外側(cè)壁的破壞而產(chǎn)生的大轉(zhuǎn)子骨折,尤其是在骨折伴有外側(cè)壁不穩(wěn)定時(shí),由于外側(cè)壁骨折使外側(cè)骨折塊不完整,而內(nèi)側(cè)骨折塊相對(duì)完整,因此在擴(kuò)髓時(shí),由于缺少外側(cè)壁的阻擋,常會(huì)出現(xiàn)進(jìn)釘點(diǎn)偏外現(xiàn)象。將套筒由外施加向內(nèi)的壓力,以確保擴(kuò)髓過程中進(jìn)釘點(diǎn)不會(huì)外移,降低術(shù)后發(fā)生復(fù)位不良和股骨骨折的風(fēng)險(xiǎn)[14]。術(shù)者在C型臂X線機(jī)透視下開髓及擴(kuò)髓,在主釘插入時(shí)徒手推進(jìn)髓內(nèi)釘,遇到阻力時(shí)可旋轉(zhuǎn)以利于進(jìn)入,不可錘擊,以免造成醫(yī)源性骨折[15],在透視下監(jiān)測(cè)髓內(nèi)釘位置。對(duì)于髓腔過細(xì)者,不可暴力進(jìn)入,采用擴(kuò)髓鉆擴(kuò)髓,防止骨皮質(zhì)劈裂,進(jìn)而導(dǎo)致手術(shù)失敗。老年患者髓腔相對(duì)增寬,通過術(shù)前影像檢查,預(yù)先測(cè)量髓腔直徑,判斷是否對(duì)髓腔進(jìn)行擴(kuò)髓,這樣既可縮短手術(shù)時(shí)間,又可間接減少患者術(shù)中出血量。本研究中有1例術(shù)中出血患者,是由于在插入主釘時(shí),發(fā)現(xiàn)主釘從內(nèi)側(cè)穿出,重新置釘時(shí)患者大量出血,后給予切開止血。究其原因可能是主釘從內(nèi)側(cè)穿出,導(dǎo)致旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈第1穿支破裂。故在此處置入主釘時(shí)要輕柔,注意主釘位置。

組合拉力螺釘?shù)闹萌?組合拉力螺釘導(dǎo)針正位位于股骨頭頸中下1/3或略偏中心,側(cè)位位于股骨頭頸中心,導(dǎo)針的放置與開髓點(diǎn)及主釘深度有關(guān),與前傾角度有關(guān),亦與導(dǎo)針的深度有關(guān)[16]。注意術(shù)中螺釘尖端應(yīng)位于股骨頭軟骨下5～10 mm,尖頂距(TAD)正側(cè)位之和應(yīng)控制在20 mm內(nèi)[17]。Inter-TAN為雙釘系統(tǒng),提前置入的防旋螺釘,根據(jù)術(shù)中情況鎖定組合螺釘,避免組合螺釘術(shù)后滑動(dòng);髓內(nèi)釘近端類關(guān)節(jié)假體柄樣的梯形橫截面設(shè)計(jì),從力學(xué)角度上增強(qiáng)了穩(wěn)定性;髓內(nèi)釘近端直徑較小的設(shè)計(jì)可最大程度保護(hù)骨折周圍正常的骨質(zhì)和肌肉等軟組織;組合螺釘使其穩(wěn)定性達(dá)到最佳,既能有效抵抗旋轉(zhuǎn),又能防止切出,減少“Z”字效應(yīng)。組合螺釘中的加壓螺釘在擰入的同時(shí)又產(chǎn)生加壓效果,能將旋轉(zhuǎn)應(yīng)力轉(zhuǎn)化為穩(wěn)定的線性直線加壓力,使骨折近、遠(yuǎn)端初始加壓效果得到提升,減少肢體負(fù)重后骨折界面間過度吸收,亦可降低術(shù)后髖內(nèi)翻的發(fā)生率;其應(yīng)用于認(rèn)知能力及協(xié)調(diào)能力相對(duì)較強(qiáng)的患者較為理想[18]。髓內(nèi)釘主釘近端的防旋螺釘鎖緊后使組合螺釘與髓內(nèi)釘主釘形成一體,增強(qiáng)髓內(nèi)釘本身的牢固性。髓內(nèi)釘主釘遠(yuǎn)端形似音叉,既能有效分散遠(yuǎn)端的應(yīng)力,又能防止局部應(yīng)力過于集中,減少術(shù)后髖部、股骨前弓處疼痛發(fā)生,降低發(fā)生髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端周圍骨折的風(fēng)險(xiǎn)。

手術(shù)治療的目的是使患者能早期下床,降低并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率,減少肢體畸形。1項(xiàng)Meta分析表明,股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后肢體功能狀態(tài)隨著活動(dòng)的減少有明顯下降的趨勢(shì)[19]。對(duì)于老年患者,術(shù)后早期進(jìn)行功能鍛煉可明顯增加肢體的肌肉力量,改善肢體各項(xiàng)功能,使其盡早恢復(fù)至傷前活動(dòng)狀態(tài)[20]。研究認(rèn)為,Inter TAN髓內(nèi)釘固定術(shù)治療不但可以提供更好的穩(wěn)定性,而且可以使患者盡早下地活動(dòng),避免髖內(nèi)翻塌陷和短縮等并發(fā)癥發(fā)生[21]。根據(jù)患者術(shù)后復(fù)查X線及CT檢查情況,術(shù)后1～3 d在康復(fù)師指導(dǎo)下進(jìn)行下床活動(dòng)及患肢肌肉、髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)康復(fù)鍛煉是恢復(fù)肢體功能的重要環(huán)節(jié)。通過進(jìn)行較早的康復(fù)鍛煉,可使髖部肌肉、髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)最大程度恢復(fù)至傷前狀態(tài),增加老年患者返回社會(huì)的可能性。

綜上所述,筆者認(rèn)為Inter TAN髓內(nèi)釘固定術(shù)治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折,無論是從解剖學(xué)還是生物力學(xué)角度,能有效恢復(fù)股骨轉(zhuǎn)子間的穩(wěn)定性,具有損傷小、固定牢固、有效防止切出等優(yōu)點(diǎn),有利于股骨轉(zhuǎn)子間骨折的愈合和髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù),提高患者的生活質(zhì)量,減少并發(fā)癥發(fā)生,降低死亡率。