蘇健彬, 張倫,2
[1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第五臨床醫(yī)學(xué)院,廣東廣州 510095;2.廣東省第二中醫(yī)院(廣東省中醫(yī)藥工程技術(shù)研究院)脾胃病科,廣東廣州 510095]
腸易激綜合征(irritable bowel syndrome,IBS)是以腹脹、腹痛、大便性狀改變或排便習(xí)慣異常的功能性胃腸病,共分為4種亞型,其中以腹瀉型腸易激綜合征(diarrhea-predominated irritable bowel syndrome,IBS-D)最為常見,在所有腸易激綜合征患者中約占66.7%[1]。目前腹瀉型腸易激綜合征的發(fā)病機(jī)制尚無定論,西醫(yī)治療以對(duì)癥處理為主,存在病程長且病情易反復(fù)的不足,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。中醫(yī)方面,肝郁脾虛是腹瀉型腸易激綜合征的基本病機(jī)。在一項(xiàng)有關(guān)腹瀉型腸易激綜合征的中醫(yī)證型的回顧性研究中,肝郁脾虛證占42.6%[2]。本項(xiàng)目組張倫教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn),自擬培土順木湯,用治肝郁脾虛型腹瀉型腸易激綜合征患者,取得了令人滿意的療效?;诖耍狙芯坎捎秒S機(jī)對(duì)照試驗(yàn),進(jìn)一步探討培土順木湯治療肝郁脾虛型腹瀉型腸易激綜合征的臨床療效,現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。
1.1研究對(duì)象及分組選取2021年2月至2022年2月期間在廣東省第二中醫(yī)院消化科門診就診的72例肝郁脾虛型腹瀉型腸易激綜合征患者作為研究對(duì)象。根據(jù)就診先后順序,采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組,每組各36例。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求并獲得廣東省第二中醫(yī)院倫理委員會(huì)的審議通過,批準(zhǔn)號(hào):粵二中醫(yī)(2020)倫審第Y29號(hào)。
1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)
1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2016年羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)[1]及《2020年中國腸易激綜合征專家共識(shí)意見》[3]中的診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)腸易激綜合征:反復(fù)發(fā)作腹痛、腹脹或腹部不適,近3個(gè)月內(nèi)平均每周至少發(fā)作1次,伴有以下2項(xiàng)或2項(xiàng)以上:①發(fā)作時(shí)與排便相關(guān);②伴有排便頻率的改變;③伴有糞便性狀改變。(2)腹瀉型腸易激綜合征:糞便性狀超過25%為Bristol糞便6型或7型,少于25%為Bristol糞便1型或2型。診斷前上述不適出現(xiàn)至少6個(gè)月,且近3個(gè)月持續(xù)存在。
1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[4]有關(guān)肝郁脾虛證的辨證標(biāo)準(zhǔn)。主癥:腹痛即瀉,瀉后痛緩,大便不成形;次癥:乏力,納呆,失眠,心悸,急躁易怒,胸脅脹滿;舌脈:舌淡,苔白或膩,脈弦細(xì)。凡具備1項(xiàng)或以上主癥,兼3項(xiàng)或以上的次癥,參考舌脈,即可確診為肝郁脾虛證。
1.3納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述腹瀉型腸易激綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn);②中醫(yī)證型為肝郁脾虛證;③電子結(jié)腸鏡檢查排除器質(zhì)性病變;④年齡在18~70歲之間;⑤治療期間能配合清淡飲食以及規(guī)律作息;⑥自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。
1.4排除標(biāo)準(zhǔn)①合并有其他消化系統(tǒng)疾病,如脂肪肝、胰腺炎、胃腸道腫瘤等的患者;②其他疾病引起的繼發(fā)性腹瀉患者;③合并有心、肺、肝、腎功能不全的患者;④妊娠期或哺乳期婦女;⑤對(duì)多種食物、藥物有過敏史的患者;⑥近期服用過其他影響胃腸道功能的藥物的患者;⑦年齡在18歲以下或70歲以上的患者。
1.5脫落、剔除標(biāo)準(zhǔn)①依從性差,未按規(guī)定進(jìn)行治療,或自行加用其他治療措施的患者;②治療期間突發(fā)嚴(yán)重疾病的患者;③出現(xiàn)不良反應(yīng)或過敏反應(yīng)的患者;④因個(gè)人原因,要求退出研究的患者。
1.6治療方法
1.6.1 觀察組 給予自擬培土順木湯治療。方藥組成如下:黨參25 g、白術(shù)15 g、山藥15 g、茯苓10 g、陳皮5 g、赤芍10 g、炙甘草5 g、柴胡5 g、桂枝5 g、防風(fēng)5 g。中藥顆粒劑由廣東省第二中醫(yī)院中藥房提供。每日1劑,用開水300 mL沖化,分2次于早晚飯后溫服。
1.6.2 對(duì)照組 給予布拉氏酵母菌口服治療。用法:布拉氏酵母菌散[法國百科達(dá)制藥廠(BIOCODEX)生產(chǎn);批準(zhǔn)文號(hào):S20 150051;規(guī)格:0.25 g/袋],每日2次,每次2袋,溫開水沖服。
1.6.3 療程和注意事項(xiàng)2組患者均給予連續(xù)治療4周。治療期間,患者應(yīng)配合清淡飲食,規(guī)律作息,勞逸結(jié)合。
1.7觀察指標(biāo)和療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)
1.7.1 中醫(yī)證候評(píng)分 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[4]制定中醫(yī)證候分級(jí)量化評(píng)分表。主癥:①腹痛即瀉,瀉后痛緩;②大便不成形。次癥:①乏力;②納呆;③失眠;④心悸;⑤急躁易怒;⑥胸脅脹滿。舌脈象不計(jì)入總分,僅作參考。根據(jù)證候嚴(yán)重程度分為無、輕度、中度、重度4級(jí),主癥分別計(jì)為0、2、4、6分,次癥分別計(jì)為0、1、2、3分。觀察2組患者治療前后中醫(yī)證候積分的變化情況。
1.7.2 病情嚴(yán)重程度評(píng)估 采用腸易激綜合征嚴(yán)重程度量表(IBS-SSS)[5]評(píng)估患者的病情嚴(yán)重程度。該量表包括腹痛程度、腹痛頻率、腹脹程度、排便滿意度、生活質(zhì)量滿意度。總分為0~500分,分值越高,表示病情越嚴(yán)重。觀察2組患者治療前后IBS-SSS評(píng)分的變化情況。
1.7.3 生活質(zhì)量評(píng)估 采用腸易激綜合征生活質(zhì)量量表(IBS-QOL)[6]評(píng)估患者的生活質(zhì)量。該量表包括焦慮不安(DY)、健康憂慮(HW)、軀體意念(BI)、行為障礙(IN)、飲食限制(FA)、社會(huì)反應(yīng)(SR)、異性關(guān)系(SX)和人際關(guān)系(RL)等8個(gè)維度??偡譃?~100分。分值越高,表示生活質(zhì)量越差。觀察2組患者治療前后IBS-QOL量表各維度評(píng)分的變化情況。
1.7.4 焦慮抑郁狀態(tài)評(píng)估 采用漢密爾頓焦慮量表(HAMA)和漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評(píng)估患者的焦慮抑郁狀態(tài)。HAMA包括14項(xiàng),每項(xiàng)依嚴(yán)重程度分別計(jì)為0~4分,<7分提示正常,分值越高,表示焦慮程度越嚴(yán)重。HAMD包括17項(xiàng),采用3級(jí)評(píng)分(0~2分)或5級(jí)評(píng)分(0~4分),<7分提示正常,分值越高,表示抑郁程度越嚴(yán)重。觀察2組患者治療前后HAMA和HAMD評(píng)分的變化情況。
1.7.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[4],根據(jù)治療前后中醫(yī)證候積分的變化情況評(píng)價(jià)療效。采用尼莫地平法計(jì)算療效指數(shù):(治療前證候積分-治療后證候積分)/治療前證候積分×100%。療效判定標(biāo)準(zhǔn):痊愈:療效指數(shù)≥90%;顯效:60%≤療效指數(shù)<90%;有效:30%≤療效指數(shù)<60%;無效:療效指數(shù)<30%??傆行?(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總病例數(shù)×100%。
1.7.6 安全性評(píng)價(jià) 觀察2組患者治療過程中不良反應(yīng)發(fā)生情況,評(píng)價(jià)2組用藥的安全性。
1.8統(tǒng)計(jì)方法應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn),組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示,組間比較采用卡方檢驗(yàn);等級(jí)資料組間采用秩和檢驗(yàn)。均采用雙側(cè)檢驗(yàn),以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.12組患者失訪退出情況及基線資料比較研究過程中,觀察組失訪5例,自行退出1例,對(duì)照組失訪4例,自行退出2例,最終觀察組和對(duì)照組各有30例患者完成試驗(yàn)。觀察組30例患者中,男15例,女15例;年齡最小22歲,最大70歲,平均(45.33±14.39)歲;病程最短6個(gè)月,最長21個(gè)月,平均(12.50±3.67)個(gè)月。對(duì)照組30例患者中,男14例,女16例;年齡最小21歲,最大69歲,平均(45.69±13.81)歲;病程最短6個(gè)月,最長21個(gè)月,平均(11.14±3.20)個(gè)月。2組患者的性別、年齡、病程等基線資料比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),表明2組患者的基線特征基本一致,具有可比性。
2.22組患者治療前后中醫(yī)證候積分和IBS-SSS評(píng)分比較表1結(jié)果顯示:治療前,2組患者的中醫(yī)證候積分和IBS-SSS評(píng)分比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,2組患者的中醫(yī)證候積分和IBS-SSS評(píng)分均較治療前明顯改善(P<0.05),且觀察組對(duì)中醫(yī)證候積分和IBS-SSS評(píng)分的改善作用均明顯優(yōu)于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。
表1 2組肝郁脾虛型腹瀉型腸易激綜合征患者治療前后中醫(yī)證候積分和IBS-SSS評(píng)分比較Table 1 Comparison of TCM syndrome scores and IBSSSS scores between the two groups of IBS-D patients with liver stagnation and spleen deficiency type before and after treatment(±s,分)
表1 2組肝郁脾虛型腹瀉型腸易激綜合征患者治療前后中醫(yī)證候積分和IBS-SSS評(píng)分比較Table 1 Comparison of TCM syndrome scores and IBSSSS scores between the two groups of IBS-D patients with liver stagnation and spleen deficiency type before and after treatment(±s,分)
注:①P<0.05,與治療前比較;②P<0.05,與對(duì)照組治療后比較
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2.32組患者治療前后IBS-QOL量表各維度評(píng)分比較表2結(jié)果顯示:治療前,2組患者IBS-QOL量表的DY、HW、BI、IN、FA、SR、SX、RL等8個(gè)維度評(píng)分比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,2組患者IBS-QOL量表的DY、HW、IN、FA評(píng)分均較治療前明顯改善(P<0.05),BI、SR、SX、RL評(píng)分較治療前有改善趨勢(shì),但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);組間比較,觀察組在改善IBS-QOL量表的DY、HW、IN、FA評(píng)分方面均明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05),而在改善BI、SR、SX、RL評(píng)分方面與對(duì)照組比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
表2 2組肝郁脾虛型腹瀉型腸易激綜合征患者治療前后IBS-QOL量表各維度評(píng)分比較Table 2 Comparison of the scores of each dimension of IBS-QOL scale between the two groups of IBS-D patients with liver stagnation and spleen deficiency type before and after treatment (±s,分)
表2 2組肝郁脾虛型腹瀉型腸易激綜合征患者治療前后IBS-QOL量表各維度評(píng)分比較Table 2 Comparison of the scores of each dimension of IBS-QOL scale between the two groups of IBS-D patients with liver stagnation and spleen deficiency type before and after treatment (±s,分)
注:①P<0.05,與治療前比較;②P<0.05,與對(duì)照組治療后比較
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2.42組患者治療前后HAMA、HAMD評(píng)分比較表3結(jié)果顯示:治療前,2組患者的HAMA、HAMD評(píng)分比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,2組患者的HAMA、HAMD評(píng)分均較治療前明顯改善(P<0.05),且觀察組對(duì)HAMA、HAMD評(píng)分的改善作用均明顯優(yōu)于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。
表3 2組肝郁脾虛型腹瀉型腸易激綜合征患者治療前后HAMA、HAMD評(píng)分比較Table 3 Comparison of HAMA scores and HAMD scores between the two groups of IBS-D patients with liver stagnation and spleen deficiency type before and after treatment (±s,分)
表3 2組肝郁脾虛型腹瀉型腸易激綜合征患者治療前后HAMA、HAMD評(píng)分比較Table 3 Comparison of HAMA scores and HAMD scores between the two groups of IBS-D patients with liver stagnation and spleen deficiency type before and after treatment (±s,分)
注:①P<0.05,與治療前比較;②P<0.05,與對(duì)照組治療后比較
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2.52組患者中醫(yī)證候療效比較表4結(jié)果顯示:治療4周后,觀察組的總有效率為93.33%(28/30),對(duì)照組為70.00%(21/30),組間比較,觀察組的中醫(yī)證候療效明顯優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。
表4 2組肝郁脾虛型腹瀉型腸易激綜合征患者中醫(yī)證候療效比較Table 4 Comparison of TCM syndrome efficacy between the two groups of IBS-D patients with liver stagnation and spleen deficiency type[例(%)]
2.6安全性評(píng)價(jià)治療過程中,2組患者均未發(fā)生不良反應(yīng),具有較高的安全性。
腹瀉型腸易激綜合征是臨床常見的非器質(zhì)性胃腸疾病。目前認(rèn)為腹瀉型腸易激綜合征是多種因素及多種發(fā)病機(jī)制共同作用的結(jié)果,包括腦腸軸異常、內(nèi)臟高敏性改變、胃腸蠕動(dòng)異常、腸道菌群失調(diào)、精神心理異常等[7]。除胃腸不適外,腹瀉型腸易激綜合征患者常伴失眠、心悸、嘆息、氣促、乏力、焦慮等全身癥狀。因此,本研究以中醫(yī)證候、胃腸癥狀嚴(yán)重程度、生活質(zhì)量評(píng)分、焦慮抑郁評(píng)分作為觀察指標(biāo),從多角度評(píng)價(jià)自擬培土順木湯治療腹瀉型腸易激綜合征的臨床療效。布拉氏酵母菌散作為腸道菌群調(diào)節(jié)劑,廣泛用于治療臨床各類腹瀉。薈萃分析提示,布拉氏酵母菌可通過調(diào)節(jié)腸道免疫、改善腸道水電解質(zhì)分泌吸收、抑制腸道炎癥等多種方式改善胃腸道癥狀[8],但不能兼顧胃腸外癥狀,對(duì)腹瀉型腸易激綜合征患者的綜合療效往往欠佳。
根據(jù)腹瀉型腸易激綜合征的臨床表現(xiàn),可將其歸屬于中醫(yī)學(xué)“泄瀉”“腹痛”的范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,腹瀉型腸易激綜合征病位在腸,與脾肝密切相關(guān),肝郁脾虛為腹瀉型腸易激綜合征的核心病機(jī)[9]。一方面,脾為后天之本,氣血生化之源,一旦脾胃虛衰,不足以養(yǎng)五臟六腑,五臟六腑則各自為病,譬如心失所養(yǎng)而見失眠心悸,肝失所養(yǎng)而見嘆息,脾失所養(yǎng)而見乏力,肺失所養(yǎng)而見氣促等。《難經(jīng)·四十九難》云:“飲食不節(jié)則傷脾”。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn),腹瀉型腸易激綜合征患者常伴飲食辛辣生冷、進(jìn)食過快、進(jìn)餐不定時(shí)等不良飲食習(xí)慣[10]。另一方面,肝為剛臟,性喜條達(dá)而惡抑郁,主一身氣機(jī)疏泄,各類不良情緒無不首先影響肝臟,致使肝失條達(dá),肝氣郁滯,進(jìn)而導(dǎo)致脾不升清,全身氣機(jī)異?!,F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn),腹瀉型腸易激綜合征患者常伴有焦慮、抑郁等情緒障礙[11]。基于此,本研究以健脾疏肝為治則治法,觀察自擬培土順木湯對(duì)腹瀉型腸易激綜合征的臨床療效。
《景岳全書》云:“泄瀉之本,無不由于脾胃?!薄端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩疲骸捌嬷蝗t偶之,是謂重方?!惫试谥委熒?,針對(duì)肝郁脾虛兩個(gè)核心病機(jī),培土順木湯健脾與疏肝并行,以健脾為主,疏肝為輔。該方包含黨參、白術(shù)、山藥、茯苓、陳皮、赤芍、炙甘草、柴胡、桂枝、防風(fēng)等10味中藥,實(shí)為四君子湯、痛瀉要方、桂枝湯三方加減而成,已含健脾、疏肝、溫中之意。久泄傷脾,黨參乃補(bǔ)脾要藥,故重用黨參為君,取其味甘入脾,補(bǔ)土填中。以白術(shù)、山藥、茯苓、炙甘草為臣,健脾與利濕同行,仿六味地黃丸之三補(bǔ)三瀉,以助黨參補(bǔ)脾之虛損;脾主升清,脾氣的升發(fā)有賴于肝之疏泄,故佐以小量陳皮、柴胡、桂枝、防風(fēng)、赤芍等微辛微溫之品,諸藥入肝脾經(jīng),辛甘發(fā)散為陽,取“少火生氣”之意,以助肝氣升發(fā),恢復(fù)肝主疏泄功能,令脾氣升而泄瀉止,氣機(jī)通而痛不作。同時(shí),現(xiàn)代藥理研究亦表明,黨參可增強(qiáng)腸道免疫力,保護(hù)胃腸黏膜,調(diào)節(jié)腸道運(yùn)動(dòng),改善腸道菌群[12]。白術(shù)、茯苓、山藥、炙甘草等可修復(fù)腸道黏膜,抑制炎癥反應(yīng),調(diào)節(jié)腸道免疫[13]。柴胡、防風(fēng)、桂枝、陳皮具有緩解平滑肌痙攣、促進(jìn)消化液分泌、改善腸道血流、抑制炎癥等作用[14]。
本研究結(jié)果顯示,治療4周后,觀察組的總有效率為93.33%(28/30),對(duì)照組為70.00%(21/30),組間比較,觀察組的中醫(yī)證候療效明顯優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。表明培土順木湯可明顯改善肝郁脾虛型腹瀉型腸易激綜合征患者的臨床癥狀。同時(shí),與治療前相比,2組患者治療后的IBS-QOL、HAMA、HAMD評(píng)分均明顯改善,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);且觀察組在改善IBS-QOL、HAMA、HAMD評(píng)分方面均明顯優(yōu)于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),提示培土順木湯不僅可改善肝郁脾虛型腹瀉型腸易激綜合征的胃腸道癥狀,同時(shí)還可通過改善情緒、腸道外癥狀等多種方式以提高患者生活質(zhì)量,臨床療效顯著,值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。