風(fēng)濕性心臟病并發(fā)慢性心力衰竭患者中醫(yī)證型與左心室重構(gòu)及瓣膜病變的關(guān)系研究

何信文， 吳偉勝， 葉瑞妍， 常勇

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)2019級(jí)研究生，廣東廣州 510130；2.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院心病科，廣東廣州 510130）

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF），是由心肌梗死、非缺血性心肌病、心臟瓣膜病、心肌炎等多種病因引起的導(dǎo)致心臟收縮、舒張功能異常的綜合征，是各種心血管疾病最終進(jìn)展的歸宿。雖然現(xiàn)代醫(yī)療水平不斷提高，老年人的醫(yī)療質(zhì)量基本得到保障，但隨著人口老齡化的加劇，冠心病、高血壓等慢性病的發(fā)病群體基數(shù)日益增大，CHF的發(fā)病率也在逐年上升。風(fēng)濕性心臟?。╮heumatic heart disease，RHD）是風(fēng)濕熱導(dǎo)致心臟瓣膜損傷的結(jié)果，2020年發(fā)布的一項(xiàng)全球統(tǒng)計(jì)研究表明，RHD占心血管疾病死亡人數(shù)的1.6%，可導(dǎo)致全球每年約306 000人死亡[1]。RHD是CHF的病因之一，目前針對(duì)RHD導(dǎo)致CHF的研究仍較為缺乏，因此開展相關(guān)研究具有積極的意義。辨證論治是中醫(yī)藥治療疾病的核心思想，只有準(zhǔn)確地把握辨證要點(diǎn)與緊抓辨證依據(jù)，才能在臨床譴方用藥中有效地發(fā)揮中醫(yī)藥的特色，保證治療效果。本研究通過(guò)探究RHD并發(fā)CHF患者不同中醫(yī)證型與心臟彩超指標(biāo)及二尖瓣、主動(dòng)脈瓣病變程度的關(guān)系，以期發(fā)現(xiàn)RHD并發(fā)CHF患者不同中醫(yī)證型的心臟結(jié)構(gòu)病變情況。

1 對(duì)象及方法

1.1研究對(duì)象采用回顧性研究方法，選取2017年1月1日至2022年1月1日5年間在廣州市中醫(yī)醫(yī)院心血管內(nèi)科住院治療的RHD并發(fā)CHF的99例患者作為觀察組，另選取同期在廣州市中醫(yī)醫(yī)院心血管內(nèi)科住院治療的非RHD的CHF患者40例作為對(duì)照組。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)RHD診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《風(fēng)濕熱診斷和治療指南》[2]；CHF診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2021年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）指南[3]。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)CHF的中醫(yī)證型診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2014年《慢性心力衰竭中醫(yī)診療專家共識(shí)》[4]，分為氣虛血瘀證、氣陰兩虛血瘀證、陽(yáng)氣虧虛血瘀證3種證型。

1.3病例納入標(biāo)準(zhǔn)①于2017年1月1日至2022年1月1日5年間在廣州市中醫(yī)醫(yī)院心血管內(nèi)科住院治療；②年齡＞18歲；③符合上述RHD及CHF診斷標(biāo)準(zhǔn)，并具有上述中醫(yī)證型；④臨床資料較完善的病例。

1.4病例排除標(biāo)準(zhǔn)①病歷資料不完善、觀察指標(biāo)缺如的患者；②急性心力衰竭的患者；③合并有嚴(yán)重肝腎功能不全，或伴有其他嚴(yán)重疾病如嚴(yán)重感染、燒傷、惡性腫瘤、腦血管意外、慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性發(fā)作的患者；④妊娠期或哺乳期婦女。

1.5研究方法收集觀察組和對(duì)照組患者的一般資料如年齡、性別、癥狀、舌脈等，以及臨床超聲資料，包括左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDd）、左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESd）、室間隔厚度（IVST）、左室后壁厚度（LVPW）等左心室重構(gòu)指標(biāo)，二尖瓣及主動(dòng)脈瓣的狹窄及關(guān)閉不全情況等。其中，根據(jù)心臟彩超將二尖瓣、主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全程度分為無(wú)、輕度、中度、重度4個(gè)級(jí)別，若瓣膜同時(shí)存在狹窄或關(guān)閉不全的病變，取程度較重者納入統(tǒng)計(jì)，例如二尖瓣存在輕度狹窄、中度關(guān)閉不全，則將二尖瓣病變情況定義為中度病變。根據(jù)患者的癥狀及舌脈作出證型評(píng)估，將觀察組病例按中醫(yī)證型分為氣虛血瘀證、氣陰兩虛血瘀證、陽(yáng)氣虧虛血瘀證3組。對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，分析觀察組與對(duì)照組及觀察組3種不同證型間LVEDd、LVESd、IVST、LVPW及二尖瓣、主動(dòng)脈瓣的病變程度有無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.6儀器設(shè)備及操作超聲設(shè)備為Philips（型號(hào)iu22），探頭頻率在7.5～10 MHz間，利用M型超聲心動(dòng)圖，依據(jù)胸骨旁長(zhǎng)軸切面測(cè)量LVEDd、LVESd、IVST、LVPW，利用多普勒超聲心動(dòng)圖評(píng)估二尖瓣、主動(dòng)脈瓣的關(guān)閉不全及狹窄程度。

1.7統(tǒng)計(jì)方法應(yīng)用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)量資料若不符合正態(tài)分布，用中位數(shù)和四分位數(shù)[M（P25，P75）]表示，2組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，多組間比較采用Kruskai-WallisH檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1一般資料比較表1結(jié)果顯示：觀察組99例RHD并發(fā)CHF患者中，男33例（33.3%），女66例（66.7%）；年齡為48～94歲，中位年齡70歲；中醫(yī)證型方面，氣虛血瘀證33例（33.3%），氣陰兩虛血瘀證31例（31.3%），陽(yáng)氣虧虛血瘀證35例（35.4%）。對(duì)照組40例非RHD的CHF患者中，男17例（42.5%），女23例（57.5%）；年齡為53～91歲，中位年齡70歲。觀察組與對(duì)照組患者的性別、年齡比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組患者不同證型的性別比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；而不同證型的年齡比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中，氣陰兩虛血瘀證年齡大于氣虛血瘀證，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 觀察組與對(duì)照組患者的性別、年齡分布情況比較Table 1 Distribution of the gender and age in the observation group and control group [M（P25，P75）]

2.2左心室重構(gòu)指標(biāo)比較表2結(jié)果顯示：觀察組與對(duì)照組患者的LVEDd、LVESd、IVST、LVPW均處于正常水平的上限，2組患者的左心室重構(gòu)指標(biāo)LVEDd、LVESd、IVST、LVPW比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 觀察組與對(duì)照組患者的左心室重構(gòu)指標(biāo)比較Table 2 Comparison of the left ventricular remodeling indexes in the observation group and control group[M（P25，P75）]

2.3瓣膜病變情況比較表3和表4結(jié)果顯示：經(jīng)檢驗(yàn)，2組患者的二尖瓣、主動(dòng)脈瓣病變程度比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其中，觀察組二尖瓣無(wú)-輕度病變43例（43.4%），中-重度病變56例（56.6%）；對(duì)照組二尖瓣無(wú)-輕度病變37例（92.5%），中度病變僅有3例（7.5%），不存在二尖瓣重度病變病例。觀察組主動(dòng)脈瓣無(wú)-輕度病變72例（72.7%），中-重度病變27例（27.3%）；對(duì)照組主動(dòng)脈瓣無(wú)-輕度病變34例（85.0%），中-重度病變6例（15.0%）。

表3 觀察組與對(duì)照組患者的二尖瓣病變情況比較Table 3 Comparison of the mitral valve lesions in the observation group and control group [例（%）]

表4 觀察組與對(duì)照組患者的主動(dòng)脈瓣病變情況比較Table 4 Comparison of the aortic valve lesions in the observation group and control group [例（%）]

2.4不同中醫(yī)證型左心室重構(gòu)情況比較表5結(jié)果顯示：經(jīng)檢驗(yàn)，3組中醫(yī)證型間的LVEDd及LVESd比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而IVST及LVPW比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。進(jìn)一步行組內(nèi)兩兩比較，陽(yáng)氣虧虛血瘀證的LVEDd水平高于氣虛血瘀證，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；陽(yáng)氣虧虛血瘀證的LVESd水平高于氣陰兩虛血瘀證，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其余組間兩兩比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表5 風(fēng)濕性心臟?。≧HD）并發(fā)慢性心力衰竭（CHF）患者不同中醫(yī)證型左心室重構(gòu)指標(biāo)比較Table 5 Comparison of left ventricular remodeling indexes in patients with RHD complicated by CHF differentiated as various TCM syndromes [M（P25，P75）]

2.5不同中醫(yī)證型瓣膜病變情況比較表6和表7結(jié)果顯示：3組中醫(yī)證型間二尖瓣及主動(dòng)脈瓣的病變程度比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。不同證型組間兩兩比較，無(wú)論是二尖瓣還是主動(dòng)脈瓣，氣滯血瘀證、氣陰兩虛血瘀證、陽(yáng)氣虧虛血瘀證的瓣膜病變程度均呈遞增趨勢(shì)，其中氣虛血瘀證、氣陰兩虛血瘀證與陽(yáng)氣虧虛血瘀證比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），而氣虛血瘀證與氣陰兩虛血瘀證比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表6 觀察組患者不同中醫(yī)證型二尖瓣病變情況比較Table 6 Comparison of mitral valve lesions in patients with RHD complicated by CHF differentiated as various TCM syndromes [例（%）]

表7 觀察組患者不同中醫(yī)證型主動(dòng)脈瓣病變情況比較Table 7 Comparison of aortic valve lesions in patients with RHD complicated by CHF differentiated as various TCM syndromes [例（%）]

3 討論

慢性心力衰竭（CHF）的發(fā)病機(jī)制涉及復(fù)雜的病理過(guò)程。微觀上，CHF的病理機(jī)制主要包括神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)（如腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)、腎上腺系統(tǒng)、交感和副交感系統(tǒng)）的激活，體液因子的改變（如炎癥介質(zhì)的激活、氧化和硝化應(yīng)激發(fā)生、心臟代謝改變）。宏觀上，主要體現(xiàn)于心室功能及結(jié)構(gòu)的病理改變上，如收縮和舒張功能的改變、心肌的重構(gòu)[5]。心室重構(gòu)又稱“心室重塑”，是CHF發(fā)生的重要病理過(guò)程之一，結(jié)構(gòu)上以心室的體積大小、形態(tài)、室壁厚度發(fā)生變化為主要表現(xiàn)，細(xì)胞學(xué)上主要以心肌細(xì)胞凋亡、肥大、膠原沉積以及細(xì)胞間質(zhì)數(shù)量的增加、組分的變化為特征[6]。一旦各種心系疾病導(dǎo)致心肌或心臟結(jié)構(gòu)損害發(fā)生，心臟收縮功能減退，室壁應(yīng)力增加，從而導(dǎo)致心肌細(xì)胞和細(xì)胞基質(zhì)發(fā)生病理改變，如心肌細(xì)胞肥大、壞死、凋亡，結(jié)構(gòu)蛋白下調(diào)，細(xì)胞骨架和膜相關(guān)蛋白上調(diào)，最終會(huì)導(dǎo)致心室擴(kuò)大、心肌肥厚、收縮力降低、局部室壁活動(dòng)異常等結(jié)果。心肌重塑是心臟本身對(duì)各種病因?qū)е滦募p傷的代償反應(yīng)，以適應(yīng)增加的工作量。心肌肥厚在初期可起有益的代償作用，晚期當(dāng)心臟收縮失代償，難以克服室壁應(yīng)力時(shí)，左室體積便進(jìn)行性擴(kuò)大，最后發(fā)展為CHF，因此，心室重構(gòu)是心室功能障礙和心力衰竭發(fā)生的危險(xiǎn)因素[7]。

超聲心動(dòng)圖是目前臨床最常用的檢查，通過(guò)測(cè)量心臟腔壁的大小、厚度、瓣膜結(jié)構(gòu)功能，評(píng)價(jià)室壁運(yùn)動(dòng)、心臟收縮舒張功能，可以客觀地反映心臟結(jié)構(gòu)、動(dòng)態(tài)功能活動(dòng)情況，對(duì)風(fēng)濕性心臟病（RHD）的評(píng)估有重要的價(jià)值[8]。RHD患者最常見的并發(fā)癥就是心力衰竭，約33%～40%的心力衰竭患者患有RHD[9]。本研究在比較RHD并發(fā)CHF及其他病因?qū)е碌腃HF的左心室重構(gòu)指標(biāo)LVEDd、LVESd、IVST、LVPW水平后發(fā)現(xiàn)，兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），這說(shuō)明雖然心室重構(gòu)是CHF發(fā)生的重要病理機(jī)制，但由RHD引起的左室重構(gòu)程度與其他病因相比，并無(wú)太大的差異。而在不同中醫(yī)證型的比較中，發(fā)現(xiàn)LVEDd在氣虛血瘀證與陽(yáng)氣虧虛血瘀證上存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），LVESd在氣陰兩虛血瘀證與陽(yáng)氣虧虛血瘀證上存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。結(jié)合表5統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)可知，陽(yáng)氣虧虛血瘀證在LVEDd及LVESd上的水平均較高，這或許可表明該證型左心室重構(gòu)的程度最重，病情亦最為嚴(yán)重。王恒和等[10]研究發(fā)現(xiàn)，CHF中醫(yī)證候的演變規(guī)律與心功能分級(jí)之間有一定相關(guān)性，隨著心功能分級(jí)增加以及病情的發(fā)展，證型先出現(xiàn)氣虛或氣陰兩虛，逐漸由心及腎，出現(xiàn)心氣陽(yáng)虛、心腎陽(yáng)虛、陽(yáng)虛水泛、陰陽(yáng)兩虛等證候。據(jù)此推測(cè)，中醫(yī)證型演變規(guī)律與左心室重構(gòu)程度也有一定的相關(guān)性。

RHD主要累及二尖瓣、三尖瓣及主動(dòng)脈瓣，導(dǎo)致瓣膜狹窄和/或瓣膜關(guān)閉不全，從而致使心臟瓣膜永久性的損傷。Zühlke L等[11]通過(guò)對(duì)3 343例RHD患者的研究后發(fā)現(xiàn)，瓣膜病變以二尖瓣與主動(dòng)脈瓣混合性病變最為多見，故本研究將二尖瓣及主動(dòng)脈瓣的狹窄及關(guān)閉不全的嚴(yán)重程度作為研究的重點(diǎn)之一。通過(guò)將觀察組與對(duì)照組的二尖瓣及主動(dòng)脈瓣病變程度進(jìn)行比較后發(fā)現(xiàn)，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中觀察組中-重度二尖瓣病變占總體56.6%，中-重度主動(dòng)脈瓣病變占總體27.3%，均高于對(duì)照組，尤其是二尖瓣病變情況。說(shuō)明相較其他病因?qū)е碌腃HF，瓣膜病變是RHD并發(fā)CHF的主要病理特點(diǎn)之一。心力衰竭的發(fā)作通常與晚期RHD相關(guān)，主要是由于無(wú)法及時(shí)進(jìn)行瓣膜干預(yù)導(dǎo)致，因此早期進(jìn)行瓣膜置換或修補(bǔ)可有效延緩CHF的發(fā)生發(fā)展。與瓣膜置換相比，瓣膜修補(bǔ)術(shù)長(zhǎng)期存活率方面優(yōu)于置換[12-14]，瓣膜修復(fù)具有避免終生抗凝治療或全身血栓栓塞相關(guān)并發(fā)癥的優(yōu)勢(shì)，但因存在瓣膜功能障礙復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)和需要再次手術(shù)的問(wèn)題，故瓣膜修復(fù)未能在RHD疾病中廣泛應(yīng)用。臨床研究[15]表明，瓣膜置換的生存率、死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率并不亞于瓣膜修復(fù)。祁國(guó)奇等[16]通過(guò)遠(yuǎn)期回訪4 505例人工心臟瓣膜置換手術(shù)患者后發(fā)現(xiàn)，瓣膜置換術(shù)是治療嚴(yán)重心臟瓣膜病的有效手段，能明顯延長(zhǎng)患者的生存期，遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果滿意。鑒于其效果，我國(guó)對(duì)心臟瓣膜置換術(shù)的開展已越來(lái)越普遍[17]。在本次研究中，不同中醫(yī)證型二尖瓣及主動(dòng)脈瓣的病變程度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。無(wú)論是二尖瓣還是主動(dòng)脈瓣，在氣虛血瘀證與陽(yáng)氣虧虛血瘀證、氣陰兩虛血瘀證與陽(yáng)氣虧虛血瘀證上均存在顯著性差異（P＜0.01）。而結(jié)合表6和表7數(shù)據(jù)可知，氣虛血瘀證、氣陰兩虛血瘀證、陽(yáng)氣虧虛血瘀證在瓣膜病變程度上表現(xiàn)為逐漸遞增趨勢(shì)，由此推斷，瓣膜病變程度對(duì)中醫(yī)證型有一定的指向性。

綜上，本研究發(fā)現(xiàn)瓣膜病變是RHD并發(fā)CHF的主要特點(diǎn)，年齡、左心室重構(gòu)及瓣膜病變程度或可對(duì)RHD并發(fā)CHF的中醫(yī)證型有一定的指向性。由于本研究是單中心、小樣本的回顧性研究，難免存在樣本量不足、病例數(shù)據(jù)缺乏代表性的問(wèn)題。但因目前對(duì)該領(lǐng)域的研究仍近乎空白，故對(duì)RHD并發(fā)CHF的證型研究仍具有重要的臨床意義，而確切的結(jié)論仍有待未來(lái)進(jìn)一步深入研究。