省、市、縣三級(jí)疾病預(yù)防控制中心新冠肺炎早期疫情防控勝任水平研究

劉學(xué)通，馬 靜，王兆南，劉夢(mèng)冉，鄧晉琦，裴迎新，崔少穎，戴 政

(1.中國(guó)疾病預(yù)防控制中心教育培訓(xùn)處(研究生院)，北京 102206；2.北京市朝陽(yáng)區(qū)疾病預(yù)防控制中心業(yè)務(wù)辦公室，北京 100021)

2020年初的新型冠狀病毒肺炎(下稱新冠肺炎)全球大流行疫情是對(duì)我國(guó)疾病預(yù)防控制體系應(yīng)對(duì)重大新發(fā)、突發(fā)傳染病防控能力的一次全方位實(shí)戰(zhàn)檢驗(yàn)。各級(jí)疾病預(yù)防控制中心(CDC)無(wú)論是面對(duì)新冠肺炎全民戰(zhàn)爭(zhēng)、總體戰(zhàn)、阻擊戰(zhàn)，還是面對(duì)外防輸入、內(nèi)防反彈、確保疫情不出現(xiàn)規(guī)模性輸入和反彈的殲滅戰(zhàn)，始終立于新冠肺炎疫情防控最前線，為取得各階段防控成果做出了重要貢獻(xiàn)，但也暴露出了防控能力和隊(duì)伍建設(shè)等方面的諸多不足。為初步了解我國(guó)疾病預(yù)防控制中心應(yīng)對(duì)新冠肺炎早期疫情(2020年4月底前)的防控勝任水平，中國(guó)CDC于2020年4-5月在實(shí)施新冠肺炎疫情防控應(yīng)急培訓(xùn)需求調(diào)查期間，組織省、市、縣三級(jí)CDC采用機(jī)構(gòu)自我評(píng)價(jià)方法，圍繞新冠肺炎疫情防控勝任總體水平開(kāi)展了抽樣調(diào)查，以期為有針對(duì)性地提升疫情防控能力提供借鑒，為今后系統(tǒng)、深入開(kāi)展新冠肺炎疫情防控勝任力研究、推動(dòng)疾病預(yù)防控制體系改革等提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

31個(gè)省級(jí)CDC和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)CDC全部列入調(diào)查對(duì)象；地市級(jí)和縣區(qū)級(jí)CDC開(kāi)展抽樣調(diào)查，按照單純隨機(jī)抽樣估計(jì)樣本，地市級(jí)CDC調(diào)查樣本量約150個(gè)，縣區(qū)級(jí)CDC調(diào)查樣本量約380個(gè)。

開(kāi)展兩階段分層隨機(jī)抽樣，第一階段根據(jù)調(diào)查對(duì)象的行政級(jí)別分為省、市、縣三層。第二階段針對(duì)地市級(jí)CDC、縣區(qū)級(jí)CDC，分別分兩層：“截至2020年4月17日有新冠肺炎報(bào)告確診病例”組、“截至2020年4月17日無(wú)新冠肺炎報(bào)告確診病例”組，再等比例分別計(jì)算各層的調(diào)查樣本量，最后在各層單純隨機(jī)抽樣確定調(diào)查對(duì)象，見(jiàn)表1。

1.2 問(wèn)卷調(diào)查

由課題組專(zhuān)家研制調(diào)查問(wèn)卷，于2020年4月27日-5月10日組織以上被調(diào)查機(jī)構(gòu)線下填寫(xiě)問(wèn)卷。發(fā)放問(wèn)卷562份，回收有效問(wèn)卷548份(其中省級(jí)CDC為32份、地市級(jí)CDC為145份、縣區(qū)級(jí)CDC為371份)，有效問(wèn)卷回收率97.5%。問(wèn)卷內(nèi)容主要包括：①一般情況：調(diào)查對(duì)象的行政級(jí)別、所在經(jīng)濟(jì)分區(qū)和地理分區(qū)、轄區(qū)曾達(dá)到的新冠肺炎最高疫情風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別(下稱疫情風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別)。②新冠肺炎疫情防控有關(guān)核心業(yè)務(wù)工作開(kāi)展情況：調(diào)查對(duì)象是否曾發(fā)現(xiàn)報(bào)告調(diào)查處置新冠肺炎確診病例或疑似病例或無(wú)癥狀感染者(下稱處置病例)？是否曾開(kāi)展新冠肺炎確診病例或疑似病例的流行病學(xué)調(diào)查(下稱開(kāi)展流調(diào))？是否曾開(kāi)展新冠病毒核酸檢測(cè)(下稱開(kāi)展核酸檢測(cè))？③新冠肺炎疫情防控勝任水平自評(píng)：由調(diào)查對(duì)象對(duì)本單位專(zhuān)業(yè)人員新冠肺炎疫情防控勝任水平在總體上進(jìn)行自我評(píng)分，取10～0分代表不同的勝任水平，其中10分表示“極為勝任”、6分表示“勝任(及格水平)”、0分表示“極不勝任”。

表1 兩階段分層隨機(jī)抽樣表

1.3 質(zhì)量控制

由中國(guó)CDC印發(fā)通知，要求被調(diào)查機(jī)構(gòu)組織參與新冠肺炎疫情防控的專(zhuān)業(yè)人員認(rèn)真研討，并客觀如實(shí)填寫(xiě)問(wèn)卷后以機(jī)構(gòu)名義進(jìn)行正式反饋。正式調(diào)查前由課題組創(chuàng)建并提供電子版EpiData數(shù)據(jù)庫(kù)結(jié)構(gòu)(對(duì)變量賦值和數(shù)據(jù)錄入設(shè)定邏輯限制等)，由調(diào)查對(duì)象錄入數(shù)據(jù)后報(bào)省級(jí)CDC合并形成各省級(jí)數(shù)據(jù)庫(kù)(審核數(shù)據(jù)質(zhì)量)，再由各省級(jí)CDC報(bào)中國(guó)CDC合并形成最終調(diào)查數(shù)據(jù)庫(kù)(再次審核數(shù)據(jù)質(zhì)量)。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析方法

應(yīng)用IBM SPSS Statistics 27統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行描述性分析，均數(shù)比較t檢驗(yàn)、單因素方差分析、多重比較LSD-t檢驗(yàn)(方差齊)和Dunnett’sT3檢驗(yàn)(方差不齊)，非參Kruskal-WallisH檢驗(yàn)，多重線性回歸分析(變量賦值見(jiàn)表2)，線性趨勢(shì)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

表2 變量賦值表

2 結(jié)果

2.1 基本情況

548個(gè)調(diào)查對(duì)象中，省級(jí)占5.8%、地市級(jí)占26.5%、縣區(qū)級(jí)占67.7%；按經(jīng)濟(jì)分區(qū)，東部占30.8%、中部占31.6%、西部占37.6%；按地理分區(qū)，華北占11.1%、東北占12.2%、華東占21.3%、華中占14.1%、華南占9.3%、西南占17.0%、西北占15.0%；按疫情風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別分，低風(fēng)險(xiǎn)占53.3%、中風(fēng)險(xiǎn)占25.4%、高風(fēng)險(xiǎn)占21.3%；曾處置病例的占79.7%，未處置過(guò)病例的占20.3%；曾開(kāi)展流調(diào)的占80.8%、未開(kāi)展過(guò)流調(diào)的占19.2%；曾開(kāi)展核酸檢測(cè)的占62.1%、未開(kāi)展過(guò)核酸檢測(cè)的占37.8%，見(jiàn)表3。

2.2 勝任水平總體分析

548個(gè)調(diào)查對(duì)象的勝任水平自我評(píng)分均數(shù)為(7.68±1.473)分，中位數(shù)8.00分，百分位數(shù)P75=9.00分、P25=6.00分，最高自評(píng)分值10.00分、最低自評(píng)分值5.00分。按行政級(jí)別分類(lèi)，省級(jí)平均(8.72±0.924)分、中位數(shù)9.00分、最高10.00分、最低6.00分；地市級(jí)平均(8.03±1.497)分、中位數(shù)8.00分、最高10.00分、最低5.00分；縣區(qū)級(jí)平均(7.45±1.445)分、中位數(shù)7.00分、最高10.00分、最低5.00分。

2.3 不同特征調(diào)查對(duì)象勝任水平間的比較分析

單因素分析顯示，不同疫情風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別調(diào)查對(duì)象間的勝任水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，不同行政級(jí)別、經(jīng)濟(jì)分區(qū)、地理分區(qū)、是否曾處置病例、是否曾開(kāi)展流調(diào)、是否曾開(kāi)展核酸檢測(cè)的調(diào)查對(duì)象間的勝任水平差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其中，曾處置病例的CDC高于未處置過(guò)病例的CDC，曾開(kāi)展流調(diào)的CDC高于未開(kāi)展過(guò)流調(diào)的CDC，曾開(kāi)展核酸檢測(cè)的CDC高于未開(kāi)展過(guò)核酸檢測(cè)的CDC。經(jīng)多個(gè)樣本均數(shù)間的兩兩比較分析顯示：省級(jí)高于地市級(jí)，地市級(jí)高于縣區(qū)級(jí)；東部地區(qū)高于中部和西部地區(qū)；在地理分區(qū)上，華東地區(qū)較高，東北和西部地區(qū)較低，見(jiàn)表3。

2.4 影響勝任水平的相關(guān)特征因素分析

將調(diào)查對(duì)象的行政級(jí)別、經(jīng)濟(jì)分區(qū)、疫情風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別、是否曾處置病例、是否曾開(kāi)展流調(diào)、是否曾開(kāi)展核酸檢測(cè)等特征變量作為6個(gè)因素(自變量)，應(yīng)用多重線性回歸篩選影響勝任水平(因變量)的重要特征因素(α入=0.05、α出=0.10)，最終有行政級(jí)別、經(jīng)濟(jì)分區(qū)、疫情風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別等3個(gè)特征因素進(jìn)入方程，回歸方程有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=7.580，P<0.001)，見(jiàn)表3。

表3 不同特征調(diào)查對(duì)象新冠肺炎疫情防控勝任水平間的比較分析表

2.5 行政級(jí)別與勝任水平間的線性趨勢(shì)檢驗(yàn)

經(jīng)線性趨勢(shì)檢驗(yàn)(R=0.248)，行政級(jí)別與勝任水平間具有線性關(guān)系(組間F=17.871、P<0.001，線性F=35.669、P<0.001，線性偏差F=0.073、P=0.787)，表明行政級(jí)別越高，勝任水平越高。

2.6 不同行政級(jí)別CDC勝任水平的分層比較分析

省級(jí)CDC單因素分析顯示，不同經(jīng)濟(jì)分區(qū)、地理分區(qū)、疫情風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別調(diào)查對(duì)象間的勝任水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4和圖1。

地市級(jí)CDC單因素分析顯示，不同經(jīng)濟(jì)分區(qū)、地理分區(qū)、疫情風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別、是否曾處置病例、是否曾開(kāi)展流調(diào)、是否曾開(kāi)展核酸檢測(cè)調(diào)查對(duì)象間的勝任水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。

縣區(qū)級(jí)CDC單因素分析顯示，不同疫情風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別、是否曾開(kāi)展核酸檢測(cè)的調(diào)查對(duì)象間的勝任水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而不同經(jīng)濟(jì)分區(qū)、地理分區(qū)、是否曾處置病例、是否曾開(kāi)展流調(diào)的調(diào)查對(duì)象間的勝任水平差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；經(jīng)多個(gè)樣本均數(shù)間的兩兩比較分析顯示，東部地區(qū)的縣區(qū)級(jí)調(diào)查對(duì)象的勝任水平高于中部和西部，華東地區(qū)較高，東北和西部地區(qū)較低。將經(jīng)濟(jì)分區(qū)、疫情風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別、是否曾處置病例、是否曾開(kāi)展流調(diào)、是否曾開(kāi)展核酸檢測(cè)等特征變量作為5個(gè)因素(自變量)，應(yīng)用多重線性回歸篩選影響縣級(jí)調(diào)查對(duì)象勝任水平(因變量)的重要特征因素(α入=0.05、α出=0.10)，最終只有經(jīng)濟(jì)分區(qū)變量進(jìn)入方程，回歸方程有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=3.134，P=0.003)，見(jiàn)表4。

圖1 不同行政級(jí)別和經(jīng)濟(jì)分區(qū)調(diào)查對(duì)象的勝任水平誤差條形圖

3 討論

3.1 各級(jí)CDC疫情防控勝任能力總體較好，但仍有提升空間

本研究從自我認(rèn)知角度對(duì)疾病預(yù)防控制中心在新冠肺炎早期疫情防控中的能力表現(xiàn)進(jìn)行了量化分析，結(jié)果顯示省、市、縣三級(jí)CDC早期疫情防控勝任水平自評(píng)平均(7.68±1.473)分(中位數(shù)8.00分)，接近良好水平，尤其省級(jí)CDC接近優(yōu)良水平[(8.72±0.924)分]，地市級(jí)CDC達(dá)到良好水平[(8.03±1.497)分]，表明省市級(jí)疫情防控勝任能力總體較好。相關(guān)研究表明，面對(duì)新冠肺炎這一重大新發(fā)、突發(fā)傳染病暴發(fā)疫情，我國(guó)各級(jí)CDC全力激發(fā)自身的專(zhuān)業(yè)儲(chǔ)備和技術(shù)潛力，既充分運(yùn)用傳統(tǒng)傳染病防控原則，又在聯(lián)防聯(lián)控、群防群控實(shí)踐中開(kāi)拓新技術(shù)、探索新方法、發(fā)展新策略，肩負(fù)起疫情應(yīng)對(duì)處置的重任，對(duì)快速有效控制疫情起到了重要的技術(shù)支撐作用，例如廣東省CDC在疫情初期即擴(kuò)充形成21個(gè)突擊隊(duì)，實(shí)現(xiàn)全省21個(gè)地市新冠病毒檢測(cè)和現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查分片包干全覆蓋[1]；天津市CDC實(shí)行每天“實(shí)時(shí)”動(dòng)態(tài)疫情通報(bào)[2]；青島市CDC早期開(kāi)展“海空雙港口精準(zhǔn)聯(lián)防”[3]；深圳市CDC積極探索在超大型城市實(shí)施以“篩查發(fā)現(xiàn)-隔離管理-廣泛追蹤”精準(zhǔn)防控策略為基礎(chǔ)的綜合防控措施[4]；寧波鄞州區(qū)CDC在新冠肺炎疫情防控中的篩查、檢測(cè)、流調(diào)能力被有關(guān)部門(mén)評(píng)價(jià)為“發(fā)揮出色”[5]等。但同時(shí)，(7.68±1.473)分的自評(píng)平均分距離10分的“最佳”履職狀態(tài)仍有差距，總體上仍存在防控能力不足情況。例如有研究認(rèn)為，疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)對(duì)疫情認(rèn)識(shí)不充分、預(yù)警力度不夠、研判不準(zhǔn)確、應(yīng)急管理能力較弱、社會(huì)輿情處置能力不足[6]；還有研究指出，疫情初期出現(xiàn)了因應(yīng)急處置流調(diào)人員數(shù)量和質(zhì)量不足而導(dǎo)致流調(diào)工作效率降低、流調(diào)質(zhì)量不穩(wěn)定等問(wèn)題[7]。

3.2 各級(jí)CDC新冠肺炎早期疫情防控勝任水平分布不均衡

研究顯示，行政分級(jí)和經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平是影響其防控勝任水平高低的2個(gè)重要因素。首先，各級(jí)CDC呈現(xiàn)出省級(jí)、地市級(jí)、縣區(qū)級(jí)CDC的防控勝任水平逐級(jí)遞減的現(xiàn)象，這與以往研究報(bào)道的省、市、縣三級(jí)CDC應(yīng)急能力逐級(jí)降低情況一致[8]；其次是不同經(jīng)濟(jì)分區(qū)和地理區(qū)域CDC的防控勝任水平呈現(xiàn)差異，如東部地區(qū)CDC高于中部和西部，華東地區(qū)CDC高于西南、東北和西北地區(qū)等，可能受到多年來(lái)我國(guó)公共衛(wèi)生投入持續(xù)不足且地區(qū)間投入不平衡不斷加大等問(wèn)題的顯著影響[9，10]。研究還顯示，核心業(yè)務(wù)履職情況也對(duì)自評(píng)防控勝任水平產(chǎn)生明顯影響，例如尚未開(kāi)展過(guò)病例處置、流調(diào)、核酸檢測(cè)的CDC對(duì)自身防控能力的認(rèn)可程度均相對(duì)較低，提示亟需通過(guò)組織開(kāi)展模擬實(shí)戰(zhàn)應(yīng)急演練等，重點(diǎn)提高尚未發(fā)生過(guò)新冠肺炎疫情地區(qū)CDC的疫情研判、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)、流調(diào)、消毒與防護(hù)、社區(qū)防控指導(dǎo)等整體業(yè)務(wù)能力，避免其成為疫情防控的薄弱環(huán)節(jié)。

3.3 縣級(jí)CDC新冠肺炎早期疫情防控能力偏弱且不平衡問(wèn)題更明顯

研究顯示，縣區(qū)級(jí)CDC的勝任水平自評(píng)得分(7.45±1.445)分(中位數(shù)7.00分)，西北地區(qū)的縣區(qū)級(jí)CDC平均僅(6.94±1.336)分，防控能力整體偏弱，且與省級(jí)CDC內(nèi)部、地市級(jí)CDC內(nèi)部的防控能力分布較均衡情況相比，縣區(qū)級(jí)CDC的防控能力在不同經(jīng)濟(jì)分區(qū)、地理區(qū)域、核心業(yè)務(wù)履職間均存在明顯差異，發(fā)展不平衡問(wèn)題更明顯。已有研究指出新冠肺炎疫情防控暴露出基層疾病預(yù)防控制體系在職責(zé)定位、專(zhuān)業(yè)人員配置、基礎(chǔ)設(shè)施條件、實(shí)驗(yàn)室能力、管理水平和信息化建設(shè)等方面存在系統(tǒng)性短板和弱項(xiàng)[3、6、11，12]。全球新冠肺炎疫情大流行仍在持續(xù)，新型冠狀病毒已發(fā)生病原學(xué)變異導(dǎo)致傳播力更強(qiáng)，我國(guó)“外防輸入、內(nèi)防反彈”防控策略面臨持續(xù)升壓，而縣區(qū)級(jí)CDC是公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在疫情防控中的前線部隊(duì)，對(duì)嚴(yán)格落實(shí)“四早”措施、及時(shí)快速預(yù)警和控制住局部疫情至關(guān)重要，應(yīng)盡快有針對(duì)性地提升縣區(qū)級(jí)CDC新冠肺炎疫情防控能力，并在新一輪疾病預(yù)防控制體系建設(shè)中將經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)的縣區(qū)級(jí)CDC作為系統(tǒng)重塑的改革重點(diǎn)，大幅增加公共衛(wèi)生投入等，促進(jìn)基層疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)的全面、均衡發(fā)展。

本研究采用自我評(píng)價(jià)方法對(duì)省、市、縣級(jí)疾病預(yù)防控制中心新冠肺炎早期疫情防控勝任水平進(jìn)行了初步探索，后續(xù)應(yīng)進(jìn)一步開(kāi)展深入、系統(tǒng)的勝任力評(píng)價(jià)研究，為我國(guó)疾病預(yù)防控制體系改革與建設(shè)提供更加科學(xué)、精細(xì)的決策依據(jù)。

(致謝：參加調(diào)查的省級(jí)、地市級(jí)、縣區(qū)級(jí)CDC教育培訓(xùn)主管部門(mén)及業(yè)務(wù)科所的全體同仁！)