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    一例多囊肝患者行肝移植術(shù)后并發(fā)呼吸衰竭及移植肝功能不全的護理

    2023-04-16 17:12:50劉瑩崔亞娟李京于穎
    軍事護理 2023年2期
    關(guān)鍵詞:血藥濃度肝功能營養(yǎng)

    劉瑩,崔亞娟,李京,于穎

    (吉林大學(xué)第一醫(yī)院 肝膽胰外一科,吉林 長春 130000)

    多囊肝(polycystic liver disease,PLD)表現(xiàn)為黃疸、腹腔積液、脾大、胃食管反流以及食管靜脈曲張等癥狀[1]。目前,對于嚴重的PLD,唯一的治愈性手段為肝移植[2]。但此類患者因既往多次手術(shù),導(dǎo)致肝臟周圍粘連嚴重,術(shù)中出血量大,圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率和病死率均較高。而患者預(yù)后不僅取決于手術(shù)和治療方案的完善,還與圍術(shù)期精細化照護水平密切相關(guān)。2021年8月,我中心為1例重癥PLD合并多囊腎患者行肝移植手術(shù),病情危重。經(jīng)過多學(xué)科會診、精準的肺康復(fù)治療方案、人工肝支持治療等全程管理,患者康復(fù)出院,現(xiàn)將護理經(jīng)驗總結(jié)如下。

    1 臨床資料

    患者,女,50歲,23年前診斷為多囊肝合并多囊腎,多次行“肝內(nèi)囊腫介入穿刺術(shù)”及“肝內(nèi)動脈栓塞術(shù)”,效果欠佳并出現(xiàn)呼吸困難、黃疸等癥狀,于2021年8月19日擬行肝移植入院。一般狀態(tài)尚可,查體:體溫36.6℃,脈搏92次/min,呼吸20次/min,血氧飽和度94%,血壓114/78 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。實驗室檢查:白細胞3.7×109/L,總膽紅素109.4 umol/L,凝血酶原時間(prothrombin time,PT)15.4 s,肌酐86.6 umol/L。完善術(shù)前檢查,于當日全身麻醉下行原位肝移植術(shù)。術(shù)中肝臟與周圍組織重度粘連,手術(shù)歷時697 min。術(shù)后給予呼吸機輔助通氣、抗排斥、抗感染、保肝、抑酸等對癥治療。術(shù)后第1天,順利拔除氣管插管改為普通面罩吸氧。術(shù)后第4天,突然出現(xiàn)煩躁、呼吸困難等癥狀,血氧飽和度88%,心率128次/min,氧分壓55 mmHg,立即給予經(jīng)鼻高流量氧療、血氣分析監(jiān)測(1次/8 h)。多學(xué)科會診,考慮急性呼吸衰竭,立即成立肺康復(fù)團隊,制定針對性肺康復(fù)方案。術(shù)后第9天,呼吸功能改善,血氣分析指標正常,更換鼻導(dǎo)管吸氧。該患者術(shù)后肝功能異常,門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶高達2847.5 U/L,總膽紅素高達466.0 umol/L,PT高達28.3 s,彩色超聲檢查提示肝臟血流良好,無膽道梗阻,考慮為移植肝功能不全,給予人工肝支持治療。3次治療后,膽紅素依次下降為315.1 umol/L、234.7umol/L、115.4umol/L,肝功能逐漸恢復(fù)至正常。術(shù)后第4天,測得他克莫司血藥濃度為25.4 ng/ml,立即停止口服,實施免疫抑制劑的精細化管理并制定營養(yǎng)支持方案。術(shù)后第10天,營養(yǎng)狀態(tài)改善,可正常進食,重新給予他克莫司口服,密切監(jiān)測血藥濃度的變化,保證血藥濃度波動在7.8~12.9 ng/ml。因疾病周期長及相關(guān)并發(fā)癥,術(shù)后第5天,患者焦慮明顯,存在睡眠障礙,采用藥物聯(lián)合負性情緒管理策略,術(shù)后第10天,癥狀緩解,睡眠改善。術(shù)后第21天,患者步行出院。隨訪3個月,恢復(fù)良好。

    2 護理

    2.1 肺功能康復(fù)

    2.1.1 經(jīng)鼻高流量氧療結(jié)合呼吸肌功能鍛煉 該患者經(jīng)多學(xué)科會診后考慮為急性呼吸衰竭,給予經(jīng)鼻高流量氧療(high flow nasal cannula oxygen therapy,HFNC),初始流量設(shè)置為50 L/min,氧濃度60%。使用時,告知患者配合要點,即使用鼻腔呼吸并保持閉口,患者耐受良好。治療30 min后,血氧飽和度可達到99%,呼吸困難癥狀有效緩解,氧分壓為103 mmHg,監(jiān)測血氣分析,1次/8 h。HFNC治療期間,加強面部皮膚護理,保持系帶的松緊度適宜,并注意觀察鼻翼處、面部受壓處皮膚情況,每4 h查看,以避免形成壓瘡。該患者在術(shù)后第6天,面部受壓處皮膚出現(xiàn)輕微發(fā)紅,給予受壓處粘貼水膠體敷料,2 d后皮膚顏色恢復(fù)正常。隨著呼吸指標的穩(wěn)定,先下調(diào)氧濃度,后逐步下調(diào)氧流量。至術(shù)后第9天,氧流量為20 L/min,氧濃度為30%,血氧飽和度持續(xù)維持在99%以上,停止HFNC,改為鼻導(dǎo)管吸氧,觀察并記錄呼吸狀態(tài)及生命體征,1次/15 min,患者狀態(tài)良好且無其他不適癥狀。在氧療的基礎(chǔ)上結(jié)合呼吸肌功能鍛煉,可增強呼吸肌力量,緩解呼吸肌疲勞。在進行呼吸功能鍛煉時,應(yīng)嚴密監(jiān)測心率、血氧飽和度及血壓的情況,根據(jù)耐受程度適當進行調(diào)整。結(jié)合具體情況,肺康復(fù)團隊主要采取的呼吸功能鍛煉方式為縮唇呼吸訓(xùn)練結(jié)合呼吸訓(xùn)練器的使用,縮唇呼吸鍛煉頻率為3次/d,10~20 min/次,呼吸訓(xùn)練器鍛煉頻率為2次/d,10~15 min/次。該患者在最初鍛煉的前2 d,鍛煉>5 min后出現(xiàn)了呼吸頻率增快,最快達45次/min,立即停止鍛煉,保持臥床休息。經(jīng)肺康復(fù)團隊研究后決定縮短每次鍛煉5 min,未再出現(xiàn)上述情況。3 d后鍛煉時長增至10 min。

    2.1.2 實施針對性運動治療方案

    2.1.2.1 床上肌力恢復(fù)訓(xùn)練 訓(xùn)練主要包括用力握拳、抬臂、肩外展、抬腿、伸膝、踝泵運動等主動運動,10 min/次,2次/d。經(jīng)3 d訓(xùn)練后,患者可自行坐起,經(jīng)充分評估后床下活動。

    2.1.2.2 床下協(xié)調(diào)平衡訓(xùn)練 必須遵循床上自行坐立-床邊坐立-床邊站立-室內(nèi)行走的步驟。協(xié)助床上坐起,若5 min后無任何不適,協(xié)助其床旁坐立直至室內(nèi)行走。首次床下活動時,該患者腿部肌肉力量較弱,步行10 m后自述乏力,協(xié)助其在椅子上坐下,監(jiān)護儀顯示心率為112次/min,血氧飽和度為98%。5 min后繼續(xù)協(xié)助床邊活動,過程中一般狀態(tài)良好。隨著呼吸功能的恢復(fù),術(shù)后第7天,患者可自行下床活動,步行距離可達562 m。此階段康復(fù)治療師指導(dǎo)進行呼吸操的訓(xùn)練[3],進一步促進肺康復(fù),未出現(xiàn)跌倒、墜床及非計劃拔管等不良事件。

    2.2 人工肝支持系統(tǒng)治療 積極采取有效的治療和護理措施是保障預(yù)后的關(guān)鍵。人工肝支持系統(tǒng)(artificial liver support system,ALSS)是利用體外循環(huán)裝置暫時替代肝臟部分功能,迅速清除體內(nèi)有毒物質(zhì),加快肝功能恢復(fù)、保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的有效治療手段[4]。針對此患者的疾病特點,多學(xué)科會診后,建議采用ALSS治療方法中的血漿置換(plasma exchange,PE)。考慮術(shù)后免疫功能較差且存在呼吸功能衰竭,易出現(xiàn)交叉感染,因此,請血液凈化專科護士在床旁進行血漿置換。留置雙腔股靜脈導(dǎo)管(長200 mm,直徑11 F),新鮮冰凍血漿 2500~2700 ml,血流速度130 ml/min,血漿分離速度1300 ml/h。為保障血漿置換順利進行,制定針對性的護理措施。(1)精準的肝素化抗凝方案。根據(jù)凝血實驗結(jié)果,首次肝素量設(shè)定為650 U,開始ALSS并維持肝素輸注速度為380 U/h,維持活化部分凝血活酶時間(activated partialthromboplastin time,APTT)目標值為50~70 s,國際標準化比值(international normalized ratio,INR)目標值為2.0~2.5,據(jù)此調(diào)節(jié)肝素的維持速度直至治療結(jié)束。本例患者行PE期間,肝素維持劑量為4~9 U/(kg·h),APTT為47~83 s,INR為2.1~2.7,效果理想。(2)密切監(jiān)測鈣離子,防止低鈣血癥的發(fā)生。在開始PE治療時,遵醫(yī)囑經(jīng)中心靜脈泵入10%葡萄糖50 ml+葡萄糖酸鈣5 g,10 ml/h。治療過程中及結(jié)束后4 h,監(jiān)測生化指標。該患者血鈣波動在2.31~2.43 mmol/L。(3)出血風(fēng)險的觀察,即每10 min測量生命體征,并記錄。每30 min查看人工肝置管處有無滲血、皮下出血或血腫;消化道有無嘔血、血便、黑便等表現(xiàn);皮膚黏膜有無瘀點、瘀斑等皮下出血的表現(xiàn);檢查傷口敷料處有無滲血,并評估腹部及引流情況。(4)凝血功能的監(jiān)測。PE治療過程中及結(jié)束后4 h、12 h、24 h檢測血常規(guī)、凝血功能,包括PT、APTT、INR、纖維蛋白原(fibrinogen,F(xiàn)BG)及血紅蛋白、血小板值。首次ALSS治療結(jié)束后,轉(zhuǎn)氨酶有所下降,但膽紅素還存在反復(fù)的情況,因此共進行3次PE治療,復(fù)查的肝功能及凝血功能提示谷草轉(zhuǎn)氨酶降至107.3 U/L,總膽紅素為115.4 umol/L,PT降至14.7 s,未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。

    2.3 免疫抑制劑的精準化管理 肝移植術(shù)后規(guī)范的免疫抑制治療是保證移植效果的關(guān)鍵,他克莫司主要經(jīng)肝臟代謝,肝功能不全者有相對較長的半衰期和較低的清除率。一般維持他克莫司血藥濃度在8~12 ng/ml[5]。術(shù)后第4天,該患者測得血藥濃度為25.4 ng/ml。為防止排斥反應(yīng)的發(fā)生及保障血藥濃度監(jiān)測的準確性,團隊重新梳理流程,制定精準化方案。護理要點為:(1)實施“三固定原則”,即固定時間采血(服藥前)、固定時間服藥、固定時間進食,利用鬧鐘提醒器設(shè)定給藥及采血時間,定于每日5:30采血,6:00、18:00服藥,7:00、19:00進餐。服藥時囑患者用少量溫水送服,避免影響藥效。(2)飲食宣教:告知患者不可進食影響藥物濃度的食物,如葡萄、西柚及海參、鹿茸等,脂肪會影響他克莫司的吸收,減少含高脂肪食物的攝入。宣教內(nèi)容制成卡片,放置于床位懸掛。(3)肝臟功能的監(jiān)測:重點關(guān)注膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶等肝功能相關(guān)指標,關(guān)注腹部體征及皮膚有無黃染等。協(xié)助醫(yī)生每日行床旁移植肝超聲檢查,關(guān)注有無肝門靜脈血栓、肝動脈血栓形成。經(jīng)過上述護理措施,患者的血藥濃度維持在7.8~12.9 ng/ml。

    2.4 營養(yǎng)支持 考慮此患者肝功能較差且呼吸衰竭影響進食,進而影響他克莫司代謝。因此,在積極治療并發(fā)癥的基礎(chǔ)上改善飲食狀態(tài),加強營養(yǎng)支持變得尤為重要。肝移植術(shù)后營養(yǎng)物質(zhì)的需求隨著代謝和機體狀態(tài)的變化而變化,每天總熱量的需求在104~126 kJ/kg,每天補充蛋白質(zhì)1.8~2.0 g/kg[6]??紤]現(xiàn)階段的飲食情況,給予腸外營養(yǎng)為主、經(jīng)口進食為輔的營養(yǎng)支持方案。護理要點為:(1)準確計算每日營養(yǎng)需求量,做好腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)占比分配。期間根據(jù)血生化、白蛋白等結(jié)果,按需調(diào)整、補充相應(yīng)的人血白蛋白、電解質(zhì)、微量元素、維生素。(2)為促進食欲,增加奧美拉唑40 mg,1次/d;多潘立酮10 mg,3次/d口服。(3)準確記錄出入量,了解每日進食情況,并調(diào)節(jié)飲食種類,主要選擇易消化、較軟的食物。選擇少量多餐。(4)聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)口服,選擇口感較好的瑞代腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑,每天500 ml分次口服,24 h內(nèi)喝完。服用期間觀察有無腹脹、惡心、嘔吐等表現(xiàn)。術(shù)后第10天,患者經(jīng)口攝入食物所含能量可滿足機體需求,停止靜脈營養(yǎng)。

    2.5 藥物聯(lián)合負性情緒管理策略改善焦慮及失眠 此患者術(shù)前病程長,加之術(shù)后恢復(fù)過程中出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥,其精神壓力大并出現(xiàn)嚴重失眠。故應(yīng)用焦慮評分量表進行測評,分值62分,屬中度焦慮。給予應(yīng)用藥物聯(lián)合負性情緒管理策略。具體為:(1)藥物治療管理。應(yīng)用肝腎功能損傷小、依賴性小的阿普唑侖聯(lián)合曲唑酮片進行治療。設(shè)定每日服用時間為21:00,減少胃腸道不適的同時,保證藥效作用時間;做好預(yù)防跌倒的健康指導(dǎo),夜間起床時確保安全,若出現(xiàn)乏力、頭暈等不適時,不可強行下床;每日了解用藥后睡眠狀況改善情況,并及時與心理科醫(yī)生進行反饋。每2 d進行焦慮狀況評估。(2)實施負性情緒管理策略。及時有效的負性情緒管理策略對于提高治療依從性、加速康復(fù)進程至關(guān)重要。責任護士每天同患者交談,以了解患者內(nèi)心及焦慮情緒的來源。播放視頻,轉(zhuǎn)移其注意力緒,使其保持輕松狀態(tài)。服用治療藥物后,關(guān)閉室內(nèi)燈光,營造睡眠環(huán)境,播放舒緩的輕音樂。此外,做好家屬的解釋和宣教工作,使其掌握應(yīng)對不良情緒的方法,讓患者感受到來自家人的關(guān)心和支持,從而更加堅定康復(fù)信念。經(jīng)過上述藥物的應(yīng)用及負性情緒的調(diào)節(jié)方法,患者的焦慮及睡眠狀況得到有效改善,治療配合度高,愿意主動表達感受。

    3 小結(jié)

    護士應(yīng)充分掌握診治方案,制定個性化專業(yè)的護理措施;精準的肺康復(fù)方案加速肺功能恢復(fù);人工肝支持治療保障移植肝的順利恢復(fù);準確的血藥濃度監(jiān)測和藥物劑量調(diào)整有利于實現(xiàn)精準化免疫抑制;加強營養(yǎng)支持,提高機體耐受力;開展針對性心理護理措施保障安全。真正從護理專業(yè)角度出發(fā),為患者的成功救治提供了安全保障。

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