患者家屬ICU后心理功能障礙發(fā)生率及危險因素的Meta分析

程志強，張寶珍，夏嬌云，嚴憲峰，王小星，閆程坤，付煥旭

(1.南昌大學第一附屬醫(yī)院 護理部，江西 南昌 330006；2.南昌大學 護理學院，江西 南昌 330006)

ICU后綜合征(post-intensive care syndrome，PICS)是由美國重癥醫(yī)學會在2010年全球重癥會議上首次提出的[1]，它是指出院后患者新出現(xiàn)或持續(xù)存在的廣泛性損害[2]，主要包括認知功、心理和生理功能障礙[3]；患者家屬出現(xiàn)的心理、生理功能障礙為家屬ICU后綜合征(post-intensive care syndrome-family，PICS-F)[4-5]，其中心理功能障礙主要表現(xiàn)為焦慮、抑郁和創(chuàng)傷后應激障礙[6]。目前，醫(yī)護人員已重視患者的PICS，相關(guān)危險因素、干預措施的研究已經(jīng)廣泛開展[7]；但對PICS-F心理功能障礙的重視程度還不高[8]，對PICS-F相關(guān)危險因素還存在爭議[9]。故本研究系統(tǒng)檢索各大數(shù)據(jù)庫，總結(jié)國內(nèi)外PICS-F心理功能障礙的發(fā)生率和危險因素，為其早期發(fā)現(xiàn)、干預提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索 系統(tǒng)檢索Embase、PubMed、Cochrane library、EBSCO、Web of Science等外文數(shù)據(jù)庫和中國生物醫(yī)學文獻服務系統(tǒng)(CBM)、知網(wǎng)、萬方、維普等中文數(shù)據(jù)庫，并通過其他途徑檢索未公開發(fā)表的灰色文獻。檢索時限從建庫至2022年5月。中文檢索策略：“ICU后綜合征/家屬ICU后綜合征”“重癥監(jiān)護室/重癥監(jiān)護病房/ICU/重癥監(jiān)護單元/重癥監(jiān)護治療病房/重癥醫(yī)學科/監(jiān)護室”“危險因素/相關(guān)因素/預測因素/影響因素/病因/保護性因素”；外文檢索策略：“post-intensive care syndrome/PICS/post intensive care unit syndrome/post intensive care syndrome/post-intensive care syndrome-family/PICS-F/post intensive care family syndrome/post intensive care family syndrome/PICS-family/”“intensive Care Unit/ intensive care department/intensive treatment unit/ general ICU/”“risk factor*/factor,risk/relative risk/social risk factor*/factor*,social risk/health correlate*/correlate*,health/population at risk/risk score/risk factor score*/score,risk factor/cause/protective factor”。

1.2 文獻納入與排除標準 納入標準：(1)患者家屬年齡≥18歲；(2)家屬診斷為PICS-F(通過相關(guān)評估工具臨床表現(xiàn)符合PICS-F心理功能障礙中的1個及以上的特征)；(3)報告了心理功能障礙危險因素、發(fā)生率等主要結(jié)局指標；(4)評估工具為住院焦慮抑郁評估量表(hospital anxiety and depression scale,HADS)、創(chuàng)傷后應激障礙篩查表(post-traumatic stress syndrome 10-questions inventory,PTSS-10)、事件影響量表修訂版(impact of event scale-revised,IES-R)等[10-11]；(5)文獻類型為隊列研究、橫斷面調(diào)查研究、病例對照研究等。排除標準：(1)未提供明確診斷的評估工具；(2)僅有文題、摘要，無法獲取數(shù)據(jù)和全文；(3)非中英文；(4)重復發(fā)表。

1.3 文獻篩選與數(shù)據(jù)提取 將所得文獻導入文獻管理軟件，剔除重復文獻后由2名研究者獨立篩選，排除不符合納入標準的文獻，存在分歧的文獻和第3名研究人員共同討論決定。將所得文獻進行數(shù)據(jù)提取，提取內(nèi)容包括：作者、發(fā)表年份、國家、研究類型、總樣本量、PICS-F發(fā)生率、評估工具、危險因素。

1.4 文獻質(zhì)量評價 由2名研究者通過紐卡斯爾-渥太華(Newcastle-Ottawa scale,NOS)量表[12]對隊列研究和病例對照研究進行質(zhì)量評價，總分9分，7～9分為高質(zhì)量文獻，0～4分為低質(zhì)量文獻[12]。橫斷面調(diào)查研究采用美國衛(wèi)生保健質(zhì)量和研究機構(gòu)推薦的質(zhì)量評價工具(agency for healthcare research and quality，AHRQ)[13]，包括11個評價指標，每個指標選項為“是”“否”“不清楚”，其中“是”計為1分，“否”和“不清楚”都為0分，總分11分。8～11分為高質(zhì)量文獻，4～7分為中等質(zhì)量文獻，0～3分為低質(zhì)量文獻，本研究僅納入高質(zhì)量文獻,Meta分析PROSPERO注冊號：CRD42022339899。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用Stata 17.0和RevMan 5.4統(tǒng)計軟件進行Meta分析。首先進行異質(zhì)性檢驗，認為I2>50%、P≤0.1存在異質(zhì)性，采用隨機效應模型，通過敏感分析和亞組分析探討異質(zhì)性來源。當I2≤50%、P>0.1時，則采用固定效應模型。采用Egger檢驗和漏斗圖評價發(fā)表偏倚，以P<0.05或P<0.01為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果 初步檢索文獻1484篇，其中中文449篇，外文1035篇。剔除重復文獻496篇；閱讀文摘后，獲得116篇；通過閱讀全文，剔除數(shù)據(jù)缺失、無主要結(jié)局指標等100篇后；最終納入16篇。

2.2 文獻的一般情況及質(zhì)量評價 納入的16篇文獻中，共計患者家屬10 756名。其中，隊列研究14篇[14,16-20,22-29]、病例對照研究1篇[15],橫斷面研究1篇[21]。文獻的一般情況及質(zhì)量評價見表1。

表1 納入文獻基本特征與質(zhì)量評價(n=16)

2.3 PICS-F心理功能障礙發(fā)生率的Meta分析 PICS-F心理功能障礙發(fā)生率為12.8%～55.2%，合并后研究間異質(zhì)性較高(I2=95.0%,P<0.001)，故采用隨機效應模型，合并后PICS-F心理功能障礙的發(fā)生率為28%[95%CI(0.22～0.34)]。

以地區(qū)、隨訪時間和文獻類型進行亞組分析，結(jié)果顯示美國地區(qū)發(fā)生率為30%，其他地區(qū)為26%；隨訪3、6個月的發(fā)生率為30%和19%；隊列研究的發(fā)生率為26%，其他研究發(fā)生率為43%。敏感性分析顯示，逐一刪除每一篇文獻后的總體發(fā)生率變化不顯著，結(jié)果較穩(wěn)定。經(jīng)Begger檢驗(Z=1.94，P=0.053)，不存在發(fā)表偏倚。

2.4 PICS-F心理功能障礙危險因素的Meta分析

2.4.1 患者入住ICU時間 4項[14,21,27,29]研究報告了患者入住ICU時間與PICS-F心理功能障礙的關(guān)系，共納入277名患者。異質(zhì)性檢驗(I2=0%,P=0.88)后,采用固定效應模型，患者入住ICU>6 d是PICS-F心理功能障礙的危險因素[OR=4.31,95%CI(2.17～8.57)，P<0.0001]。

2.4.2 家屬精神心理疾病史 4項研究[15,17,20,22]報告了家屬精神心理疾病史與PICS-F心理功能障礙的關(guān)系，共納入557名患者。異質(zhì)性檢驗(I2=0%,P=0.95)后,采用固定效應模型，家屬有焦慮、抑郁等心理疾病史是發(fā)生PICS-F心理功能障礙的危險因素[OR=3.77,95%CI(1.58～8.97)，P=0.003]。

2.4.3 APACHE Ⅱ評分 5項研究[16-17,21,24,28]報告了APACHE Ⅱ評分與PICS-F心理功能障礙的關(guān)系，共納入9368名患者。異質(zhì)性檢驗(I2=30%,P=0.76)后,采用固定效應模型，APACHE Ⅱ評分高是PICS-F心理功能障礙的危險因素[OR=5.95,95%CI(2.09～16.94)，P=0.0008]。

2.4.4 家屬性別 5項研究[17,20,22,25-26]報告了家屬性別與PICS-F心理功能障礙的關(guān)系，共納入710名患者。異質(zhì)性檢驗(I2=0%,P=0.89)后,采用固定效應模型，家屬為女性是其發(fā)生PICS-F心理功能障礙的危險因素[OR=4.07,95%CI(2.52～6.60)，P<0.0001]。

2.4.5 家屬學歷水平 2項研究[18,20]報告了家屬學歷水平與PICS-F心理功能障礙的關(guān)系，共納入312名患者。異質(zhì)性檢驗(I2=28%,P=0.80)后,采用固定效應模型，家屬學歷水平在中學以下是PICS-F心理功能障礙的危險因素[OR=1.07,95%CI(1.02～1.12)，P=0.007]。

2.4.6 患者死亡 2項研究[16,19]報告了患者是否死亡與PICS-F心理功能障礙的關(guān)系，共納入353名患者。異質(zhì)性檢驗(I2=35%,P=0.68)后,采用固定效應模型，患者死亡是PICS-F心理功能障礙的危險因素[OR=1.90,95%CI(1.31～2.77)，P=0.0008]。

2.4.7 患者年齡 6項研究[19,20,22-23,26,29]報告了患者年齡與PICS-F心理功能障礙的關(guān)系，共納入991名患者。異質(zhì)性檢驗(I2=0%,P=0.97)后,采用固定效應模型，患者年齡≤65歲是PICS-F心理功能障礙的危險因素[OR=1.05,95%CI(1.01～1.09)，P=0.01]。

2.4.8 家屬與患者關(guān)系 6項研究[20,23-24,26,28-29]報告了家屬與PICS-F心理功能障礙的影響，共納入9667名患者。異質(zhì)性較大(I2=53%,P=0.06),采用隨機效應模型,與患者關(guān)系為配偶是PICS-F心理功能障礙的危險因素[OR=2.43,95%CI(1.24～4.78)]。敏感性分析后排除Miyamoto等[28]的研究，其他5項研究異質(zhì)性較小(I2=0%,P=1.00)，采用固定效應模型，與患者關(guān)系為配偶是家屬ICU后心理功能障礙的危險因素[OR=3.68,95%CI(2.02～6.70)，P<0.0001]。

2.4.9 其他 有研究[13-15,18-19,23,27-28]顯示,患者入院方式、家屬是否參加家庭會議、家庭收入、家屬是否存在其他壓力源、家屬是否為代理決策者、家屬應對方式、是否得到其他家庭成員的支持與PICS-F心理功能障礙有關(guān)，由于文獻都只有1篇，故無法進行Meta分析。

2.5 發(fā)表偏倚分析 利用Egger檢驗評價納入文獻的發(fā)表偏倚，結(jié)果顯示(t=2.24,P=0.054),漏斗圖中散點分布較為對稱，可認為本次研究納入的文獻不存在發(fā)表偏倚。

3 討論

3.1 家屬ICU后心理功能障礙發(fā)生率 既往研究[30-33]顯示，PICS-F心理功能障礙的發(fā)生率為21%～54%，本研究的發(fā)生率為28%。通過亞組分析發(fā)現(xiàn)，隨訪時間為3個月的發(fā)生率為26%，6個月為13%。表明隨著時間的推移，家屬心態(tài)逐漸趨于平穩(wěn)，發(fā)生率逐漸下降[14]。相對于德國、瑞典等國家，美國發(fā)生率相對較高，這可能由于美國醫(yī)療水平更高，每年入住ICU的人數(shù)高達400萬，因此發(fā)生PICS-F心理功能障礙的人數(shù)更多[34]。從研究類型來看，隊列研究報告的發(fā)生率為26%。而橫斷面調(diào)查研究[21]和病例對照研究[15]的發(fā)生率為43%，通過對比發(fā)現(xiàn)以上2篇研究中納入的患者存在腦外傷和急性呼吸衰竭情況，患者病情更重，對家屬的心理功能影響更大，因此發(fā)生率更高[15,21]。

3.2 家屬ICU后心理功能障礙危險因素 患者年齡是PICS-F心理功能障礙的危險因素。研究[19]證實，患者為兒童或青年時，家屬的心理功能障礙發(fā)生風險更大。從家屬角度來看，患者年齡越小，對于家庭的重要性越大，患者患病后，家屬更容易產(chǎn)生心理功能障礙[35-36]。APACHE Ⅱ評分高是PICS-F心理功能障礙的危險因素。有研究[17]表明，患者的APACHE Ⅱ分數(shù)越高，提示患者病情越重，產(chǎn)生的醫(yī)療費用更多，家庭負擔加重，易導致家屬產(chǎn)生焦慮、創(chuàng)傷后應激障礙等心理功能障礙[37]。尤其當家屬經(jīng)歷ICU患者死亡時，對家屬打擊較大，因此發(fā)生率更高，持續(xù)時間更長[38]。在臨床工作中，醫(yī)護人員應及時向家屬報告患者病情，定期和家屬進行談話，做好解釋工作，取得家屬的配合和支持，并密切關(guān)注家屬心理狀況的變化。有研究[25]顯示，女性對于應激的敏感性更高，心理承受能力較男性差，當照顧者為女性時，其應對各種突發(fā)情況的能力不足，易產(chǎn)生心理問題[39]。尤其當患者為家屬的配偶時，由于關(guān)系密切，更容易發(fā)生心理功能障礙。因此，醫(yī)護人員需交代其他家庭成員輪流照顧患者以減輕配偶的心理負擔和疲勞感，叮囑患者配偶注意休息[40-41]。當家屬有焦慮、抑郁等心理疾病時，其記憶力、思維能力和信息處理能力下降，會導致家屬與患者的溝通不暢，增加家屬發(fā)生心理功能障礙的風險。主管醫(yī)生應交代其他家庭成員，避免此類家屬照顧患者，以免發(fā)生不良后果[42]。 有研究[26]表明，相較于患者入住ICU<6 d的家屬,患者入住ICU>6 d的患者家屬發(fā)生PICS-F心理功能障礙的風險更高，是前者的2.09倍。ICU病房由于高昂的醫(yī)療費用、限制性探視等規(guī)定，家屬無法及時了解患者的疾病情況，易產(chǎn)生焦慮等情緒。醫(yī)護人員可通過手機視頻幫助家屬探視，以減輕家屬心理負擔[43]。當家屬教育水平在中學以下時，其經(jīng)濟能力水平、心理承受能力更低，掌握的醫(yī)學相關(guān)知識和獲得他人的幫助有限，應對方式更偏向于消極，從而導致心理功能障礙的發(fā)生率更高[44]。醫(yī)護人員應向家屬介紹相關(guān)疾病知識及注意事項，幫助家屬樹立積極的心態(tài)。

3.3 研究局限性 本研究中納入關(guān)于患者入院方式、家屬是否參加家庭會議、家庭收入、家屬是否有其他壓力源、應對方式等危險因素的文獻較少，還需進一步的研究。其次，由于PICS-F心理功能障礙缺乏特異性評估工具，因此，結(jié)果可能存在異質(zhì)性。

4 小結(jié)

本研究發(fā)現(xiàn)PICS-F心理功能障礙發(fā)生率為28%，患者年齡≤65歲、家屬為女性、與患者關(guān)系為配偶、家屬有心理疾病史、患者入住ICU>6 d、APACHE Ⅱ評分高、患者死亡、家屬學歷水平為中學以下是PICS-F心理功能障礙的危險因素。臨床醫(yī)護人員除了關(guān)注患者本身，還應該及時關(guān)注家屬的心理狀態(tài)并進行早期干預，以降低其發(fā)生率。