卒中相關(guān)性肺炎的研究進(jìn)展

孟歡歡，盧海濱，申可心，張 雷

（承德醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，河北 承德 067000）

腦卒中是由于腦循環(huán)障礙導(dǎo)致腦功能缺損的一組神經(jīng)系統(tǒng)疾病，是臨床上常見(jiàn)的腦血管疾病。因其起病急、并發(fā)癥復(fù)雜等特點(diǎn)，目前已經(jīng)成為我國(guó)居民致殘與致死的首要原因[1]。腦卒中患者常并發(fā)感染，其中肺部感染極為常見(jiàn)，Hilker 等[2]于2003 年首次提出卒中相關(guān)性肺炎（stroke associated pneumonia，SAP）的概念。SAP是腦卒中患者致死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3]，有效地預(yù)測(cè)、預(yù)防SAP 的發(fā)生可改善患者的不良臨床預(yù)后。本文就SAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)、危險(xiǎn)因素、評(píng)估工具及護(hù)理措施的研究進(jìn)展綜述如下。

1 SAP 定義及診斷

目前, 國(guó)內(nèi)外對(duì)SAP 的定義及診斷尚未達(dá)成共識(shí)。多數(shù)SAP 研究以醫(yī)院獲得性肺炎（hospital-acquired pneumonia，HAP）作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。英國(guó)SAP 專(zhuān)家共識(shí)組（Pneumonia in Stroke Consensus Group,PISCES) 將SAP 定義為：腦卒中患者發(fā)病7d 內(nèi)發(fā)生的下呼吸道感染[4]。腦卒中發(fā)病7d 后發(fā)生肺炎的住院患者，應(yīng)遵循醫(yī)院獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。研究[5]顯示，腦卒中并發(fā)下呼吸道感染的發(fā)病率為42.55%，遠(yuǎn)高于我國(guó)HAP 的發(fā)病率(1.3%～3.4%)。SAP 與HAP 在一定程度上存在交叉，但SAP 特指發(fā)生腦卒中后的患者且具有較窄的發(fā)病時(shí)間窗。而HAP 的患病人群則更廣泛,并且不包括入院后48小時(shí)內(nèi)發(fā)生的肺炎。由此可見(jiàn)，兩者存在著明顯的差異。

2 SAP 的危險(xiǎn)因素

2.1 神經(jīng)功能缺損

神經(jīng)功能損傷與腦卒中患者發(fā)生SAP 的可能性密切相關(guān)。鄧毫斌等[6]研究發(fā)現(xiàn)急性腦卒中住院患者SAP的發(fā)生率為18.89%, 而神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)室SAP 發(fā)病率為66.2%，可能與重癥監(jiān)護(hù)室患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷較重、意識(shí)障礙有關(guān)。孫悅等[7]通過(guò)對(duì)1129 例急性腦卒中患者的SAP 危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重會(huì)導(dǎo)致SAP 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的增加。此外，出血性腦卒中患者較缺血性腦卒中患者更易發(fā)生SAP，這與腦出血后下丘腦功能受損, 導(dǎo)致肺呼吸道血管功能紊亂、神經(jīng)免疫能力下降有關(guān)。

2.2 吞咽障礙

吞咽功能障礙是誘導(dǎo)腦卒中患者發(fā)生SAP 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。研究[8]表明，吞咽障礙使腦卒中患者發(fā)生肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)提高了4.69 倍，進(jìn)一步提升了SAP 的發(fā)生率。吞咽功能障礙還會(huì)引起營(yíng)養(yǎng)不良、脫水、窒息等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響腦卒中患者的生活質(zhì)量及病情恢復(fù), 甚至危及生命。伴有誤吸的腦卒中患者較單純吞咽障礙的腦卒中患者具有更高的發(fā)生SAP 的風(fēng)險(xiǎn)。

2.3 年齡與性別

研究[9]表明，男性腦卒中患者比同齡女性腦卒中患者發(fā)生SAP 的風(fēng)險(xiǎn)更大，可能與雌激素發(fā)揮神經(jīng)保護(hù)作用、調(diào)節(jié)中風(fēng)后的免疫反應(yīng)有關(guān)。Cugy 等[10]對(duì)5022 例腦卒中住院患者進(jìn)行研究，結(jié)果顯示患者年齡在70 歲以上是SAP 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，老年患者隨著年齡的增加，肺部發(fā)生生理性變化、對(duì)病原菌的抵御能力下降，導(dǎo)致發(fā)生SAP 的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)增加。

2.4 合并基礎(chǔ)疾病

大量研究表明，合并高血壓、糖尿病、COPD 等基礎(chǔ)疾病的腦卒中患者，其發(fā)生SAP 的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加[11]。研究[12]發(fā)現(xiàn)，腦卒中后急性期重度高血壓是SAP 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其發(fā)生SAP 的風(fēng)險(xiǎn)較正常高血壓患者增加了2.747 倍，但兩者間的獨(dú)立相關(guān)機(jī)制尚不清楚，可能與交感神經(jīng)過(guò)度興奮有關(guān)。伴有糖尿病的腦卒中患者由于血漿滲透壓高，病原菌在高血糖環(huán)境下大量繁殖[13]，因此發(fā)生SAP 的風(fēng)險(xiǎn)明顯增高。鄭雄偉等[14]通過(guò)對(duì)117例腦卒中住院患者進(jìn)行多因素回歸分析后表明，腦卒中患者合并COPD 會(huì)導(dǎo)致SAP 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。COPD 患者機(jī)體免疫力降低、肺功能下降, 咳嗽反射遲鈍導(dǎo)致氣道內(nèi)分泌物不易排出, 進(jìn)而可引起肺部感染。

2.5 其他危險(xiǎn)因素

與發(fā)生SAP 相關(guān)的危險(xiǎn)因素還包括氣管切開(kāi)、心房纖顫、低蛋白血癥、預(yù)防性使用抗生素、抑酸藥物的使用等。同時(shí)具有2 個(gè)或2 個(gè)以上的危險(xiǎn)因素的腦卒中患者發(fā)生肺炎的幾率為75.6%。而在發(fā)生肺炎的腦卒中患者中，90.9% 的患者伴有2 個(gè)或更多的危險(xiǎn)因素[15]。

3 SAP 的評(píng)估工具

3.1 A2DS2 量表

Hoffmann 等[16]通過(guò)對(duì)德國(guó)15335 例缺血性腦卒中患者的研究, 編制了用于預(yù)測(cè)SAP 發(fā)生的A2DS2量表，該量表包括5 個(gè)評(píng)分項(xiàng)目，共計(jì)10 分。當(dāng)A2DS2量表評(píng)分≥4 分時(shí)，預(yù)測(cè)SAP 的敏感性和特異性分別為91%和57%, ≥5 分時(shí)分別為83% 和72%。隨著A2DS2評(píng)分的增高, 老年腦卒中患者的肺炎發(fā)生率也逐漸升高。相關(guān)文獻(xiàn)[17]報(bào)道，該量表具有良好的特異性和敏感性, 能夠有效預(yù)測(cè)SAP 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，可作為臨床評(píng)估腦卒中患者發(fā)生肺炎的有效工具。

3.2 PANTHERIS 量表

Harms 等[18]通過(guò)對(duì)神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室急性缺血性腦卒中患者進(jìn)行隊(duì)列研究，編制了用于預(yù)測(cè)大腦中動(dòng)脈(middle cerebral artery，MCA) 供血區(qū)急性缺血性腦卒中患者肺炎的量表。該量表包括4 個(gè)評(píng)分項(xiàng)目，共計(jì)12 分。PANTHERIS 量表通過(guò)患者的易評(píng)估因素來(lái)預(yù)測(cè)SAP 的發(fā)生，其鑒別校準(zhǔn)能力較強(qiáng)，但尚需進(jìn)行外部驗(yàn)證。目前我國(guó)對(duì)此量表的研究較少, 因此仍需對(duì)其適用性進(jìn)行探討。

3.3 AIS-APS 量表

Ji 等[19]制定了用于預(yù)測(cè)急性缺血性腦卒中后SAP的AIS-APS 量表，根據(jù)AIS-APS 評(píng)分，可將患者分為低危組(0 ～13 分)、中危組(14 ～20 分)、高危組(21 ～35分)。朱剛等[20]研究發(fā)現(xiàn)，隨著AIS-APS 評(píng)分的升高，患者發(fā)生SAP 的風(fēng)險(xiǎn)也相對(duì)增加，這為缺血性腦卒中患者SAP 危險(xiǎn)分層提供了依據(jù)。但AIS-APS 量表評(píng)分項(xiàng)目較多，評(píng)分過(guò)程相對(duì)繁瑣，有待進(jìn)一步簡(jiǎn)化改進(jìn)。

3.4 其他評(píng)估量表

Kwon 等[21]編制了腦卒中后肺炎預(yù)測(cè)評(píng)分量表，患者評(píng)分越高，30d 內(nèi)發(fā)生SAP 的風(fēng)險(xiǎn)則越大。但該量表編制過(guò)程中所納入的樣本量較小，且未將危險(xiǎn)因素進(jìn)行詳細(xì)分層。Smith 等[22]基于英國(guó)23199 例腦卒中患者的數(shù)據(jù)制定了一種評(píng)估腦卒中后肺炎風(fēng)險(xiǎn)的量表, 該量表應(yīng)用簡(jiǎn)單，對(duì)缺血性腦卒中患者發(fā)生SAP 的校準(zhǔn)能力較強(qiáng)，但對(duì)出血性腦卒中患者發(fā)生SAP 的鑒別能力較差。

4 SAP 的預(yù)防措施

4.1 喂養(yǎng)管理

預(yù)防腦卒中患者發(fā)生SAP 的關(guān)鍵在于防止誤吸。對(duì)于吞咽困難、有誤吸風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)盡早進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，將鼻飼管置于食管、支氣管內(nèi)是喂養(yǎng)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致SAP 的發(fā)生。X 線檢查是判斷喂養(yǎng)管位置的金標(biāo)準(zhǔn)，首次對(duì)意識(shí)障礙、咳嗽反射減弱的患者喂養(yǎng)前應(yīng)進(jìn)行X 線檢查核實(shí)喂養(yǎng)管的位置[23]。研究[24]表明，采用進(jìn)食時(shí)插管、進(jìn)食結(jié)束后拔管的間歇性鼻飼法，可維持患者消化道的正常生理結(jié)構(gòu)，提高其吞咽功能。

4.2 吞咽功能訓(xùn)練

腦卒中患者的吞咽功能障礙主要在口腔和咽部, 因此訓(xùn)練影響吞咽功能的相關(guān)肌群至關(guān)重要。針對(duì)無(wú)意識(shí)障礙、生命體征平穩(wěn)的患者，可對(duì)其進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練。周玉妹等[24]對(duì)60 例腦卒中吞咽障礙患者進(jìn)行吞咽功能康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練，結(jié)果顯示干預(yù)組的吞咽功能狀況較對(duì)照組明顯改善，表明吞咽康復(fù)訓(xùn)練可有效改善腦卒中患者的吞咽功能障礙。

4.3 氣道管理

對(duì)于意識(shí)清醒的患者，應(yīng)指導(dǎo)其進(jìn)行呼吸肌功能鍛煉?；杳曰颊甙葱栉担皶r(shí)清理氣道內(nèi)分泌物。吸痰操作應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，2 次吸引間應(yīng)給予患者氧氣吸入，以防血氧過(guò)低[25]。因痰液較多導(dǎo)致低氧血癥( 氧分壓≤60mmHg)、經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧不能改善者，需置入人工氣道引流痰液。

4.4 一般護(hù)理

嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，避免交叉感染的發(fā)生。保持口腔內(nèi)清潔濕潤(rùn)，及時(shí)清除口鼻部分泌物及嘔吐物，減少對(duì)口腔定植菌的誤吸，進(jìn)而減少SAP 的發(fā)生；用0.9%氯化鈉溶液棉球?qū)颊哌M(jìn)行口腔護(hù)理。良好的口腔護(hù)理措施可有效保持腦卒中患者的口腔清潔, 提高患者的舒適度并預(yù)防SAP 的發(fā)生。

5 小結(jié)

SAP 是腦卒中后嚴(yán)重的并發(fā)癥，與腦卒中患者神經(jīng)功能預(yù)后不良以及死亡率的升高都有著密切的關(guān)系。近年來(lái)關(guān)于SAP 的研究已取得一些進(jìn)展，但關(guān)于SAP 的診斷標(biāo)準(zhǔn)仍存在爭(zhēng)議, 導(dǎo)致相關(guān)臨床研究結(jié)果之間存在顯著的異質(zhì)性。SAP 評(píng)估量表作為SAP 的預(yù)測(cè)和評(píng)估工具雖然有著重要的臨床價(jià)值，但這些量表是否在腦卒中患者中普遍適用仍需在前瞻性臨床試驗(yàn)中進(jìn)行驗(yàn)證。加強(qiáng)護(hù)士SAP 知識(shí)的培訓(xùn)，制定規(guī)范的護(hù)理操作流程，對(duì)減少腦卒中患者SAP 的發(fā)生、改善患者的不良臨床預(yù)后及提高患者的生命質(zhì)量均具有重要的臨床意義。