參與醫(yī)療互助，重疾患者有保障？

文/秦風(fēng)

“重疾計(jì)劃”落空

家住河北省張家口市的李萍，未辦理過(guò)社會(huì)保險(xiǎn)。2014年2月，她因患腔隙性腦梗死、高血壓病住院治療。出院后，李萍一直堅(jiān)持服藥，沒(méi)有再出現(xiàn)癥狀。

2016年10月18日，李萍用手機(jī)下載了北京市某科技公司（以下簡(jiǎn)稱科技公司）的醫(yī)療互助共濟(jì)互助平臺(tái)的App，成為會(huì)員，平臺(tái)宣稱：“一人得病，眾人均攤?！崩钇颊J(rèn)為自己符合身體健康的條件，遂填寫(xiě)了互助計(jì)劃，其中“重疾互助子計(jì)劃”的受助額度為30萬(wàn)元。

加入會(huì)員的次月，李萍就向平臺(tái)發(fā)起的互助項(xiàng)目進(jìn)行繳款，截至2019年3月，李萍共為他人發(fā)起的重疾互助申請(qǐng)分?jǐn)偭?75.12元。

2019年3月上旬起，李萍被診斷患上了左肺上葉腺癌。同年3月28日至4月4日，李萍在北京腫瘤醫(yī)院接受了手術(shù)治療，個(gè)人支付了不少醫(yī)藥費(fèi)用。

出院不久，李萍向科技公司申請(qǐng)通過(guò)平臺(tái)發(fā)起重疾互助。2019年5月9日，某商務(wù)咨詢公司根據(jù)科技公司的委托，出具審核報(bào)告稱，依據(jù)《互助計(jì)劃章程》（以下簡(jiǎn)稱《章程》）重疾子計(jì)劃，李萍患有高血壓病，2014年患腦梗塞，屬于不予互助情形，不能發(fā)起互助。同日，科技公司通過(guò)電子郵件告知李萍不能發(fā)起互助，并聲明平臺(tái)與李萍的互助計(jì)劃終止。

李萍仔細(xì)查看加入平臺(tái)時(shí)的《章程》，并沒(méi)有患有高血壓等慢性疾病不符合加入條件的內(nèi)容，遂向科技公司提出異議。對(duì)方答復(fù)稱，2016版《章程》確實(shí)沒(méi)有，但修改后的2018版《章程》，對(duì)慢性疾病發(fā)起互助作出了排除性規(guī)定。聞此，李萍強(qiáng)調(diào)：“新的章程沒(méi)有溯及力呀！”科技公司的工作人員說(shuō)：“你可以申請(qǐng)內(nèi)部評(píng)審，也許會(huì)適當(dāng)給點(diǎn)補(bǔ)償?！崩钇加枰跃芙^。

雙方各執(zhí)其辭

2021年5月20日，李萍向北京市互聯(lián)網(wǎng)法院起訴要求科技公司按照協(xié)議約定發(fā)起重疾互助并向原告支付30萬(wàn)元互助金。接到訴狀副本的第一時(shí)間，平臺(tái)立即與李萍溝通，讓李萍提交內(nèi)部評(píng)審申請(qǐng)，表示會(huì)給予適當(dāng)補(bǔ)償，被李萍拒絕。

一審開(kāi)庭時(shí)，李萍訴稱，科技公司的2018版《章程》限制了高血壓等慢性疾病患者獲得互助的權(quán)利。但該版本對(duì)此前會(huì)員不具有溯及力。同時(shí)，自己患左肺上葉腺癌，系二類惡性腫瘤，2016版和2018版的《章程》，均規(guī)定可以發(fā)起以30萬(wàn)元為限的互助申請(qǐng)。

科技公司辯稱：“我方發(fā)起和運(yùn)營(yíng)的平臺(tái)，本質(zhì)上是互助保障型組織，相關(guān)《章程》約定，成為會(huì)員的前提條件必須身體健康，而李萍加入重疾互助計(jì)劃時(shí)的健康狀態(tài)及既往病史與《章程》規(guī)定的加入條件不符?！?/p>

法庭質(zhì)證期間，科技公司提交了《互助計(jì)劃會(huì)員公約》（以下簡(jiǎn)稱《公約》），其中規(guī)定，平臺(tái)將根據(jù)實(shí)際運(yùn)營(yíng)需要修改《章程》《公約》，修改進(jìn)行公示后即視為生效，且平臺(tái)已在微信公眾號(hào)上完成了公示。科技公司認(rèn)為，李萍有義務(wù)及時(shí)接收并了解相關(guān)規(guī)則變動(dòng)的信息。對(duì)此意見(jiàn)，李萍當(dāng)庭表示不認(rèn)可，她主張，自己按照平臺(tái)規(guī)定，分?jǐn)偭似渌麜?huì)員發(fā)起的互助金，相當(dāng)于繳了保險(xiǎn)金，本案應(yīng)參照適用《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》處理。另外，科技公司認(rèn)可左肺上葉腺癌屬于可以發(fā)起以30萬(wàn)元為限的互助申請(qǐng)的疾病種類。

歷經(jīng)兩審定音

一審法院經(jīng)審理認(rèn)為，本案中，負(fù)有互助金給付義務(wù)的是重疾保障計(jì)劃的其他會(huì)員，而非平臺(tái)?？萍脊疽嗖灰云渥陨淼拿x對(duì)申請(qǐng)會(huì)員承擔(dān)互助金給付義務(wù)，并非會(huì)員“重疾風(fēng)險(xiǎn)”的承受方。因此，科技公司更符合平臺(tái)管理者與互助事件協(xié)調(diào)者的特征，這些特征與保險(xiǎn)保障義務(wù)主體的特征在內(nèi)容上有明顯差異，故科技公司不屬于也不類似于《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》劃定的保險(xiǎn)人，李萍與科技公司之間不存在保險(xiǎn)合同關(guān)系，也不應(yīng)參照適用《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》。

李萍于2016年10月18日注冊(cè)為互助平臺(tái)會(huì)員并加入重疾保障計(jì)劃。經(jīng)查，2016版《章程》的相關(guān)條款并沒(méi)有明確將李萍所患疾病進(jìn)行排除。

一審法院指出，科技公司在《章程》對(duì)于不符合加入的條件進(jìn)行更為細(xì)化的修改后，必然會(huì)影響到之前加入的會(huì)員的權(quán)益，科技公司亦未提交相應(yīng)證據(jù)證明其對(duì)《章程》修改后因加入條件變化導(dǎo)致之前符合條件的會(huì)員不再符合新的加入條件時(shí)，是否提供了重新確認(rèn)的渠道以及處理方案。在此情形下，對(duì)于是否符合加入條件，應(yīng)當(dāng)按照會(huì)員加入時(shí)適用的《章程》進(jìn)行評(píng)價(jià)，而不能依據(jù)修改后的條件為依據(jù)。

2021年10月12日，北京互聯(lián)網(wǎng)法院作出一審判決，科技公司為李萍發(fā)起互助計(jì)劃，計(jì)算互助會(huì)員的分?jǐn)偨痤~，并將歸集的互助金（以30萬(wàn)元為限）給付李萍?？萍脊静环粚徟袥Q，提出了上訴。2022年2月22日，北京市第四中級(jí)人民法院終審落槌定音，互助平臺(tái)給付李萍以30萬(wàn)元為限的互助共濟(jì)金。（文中人物均為化名）

【以案說(shuō)法】

更新規(guī)則應(yīng)充分考慮會(huì)員利益

“一人得病，眾人均攤”“保障金額最高30萬(wàn)元”，近年來(lái)，在風(fēng)險(xiǎn)資本和互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)的推動(dòng)下，喊著此類宣傳的網(wǎng)絡(luò)互助計(jì)劃迎來(lái)高峰。然而，如同其他新興平臺(tái)一樣，網(wǎng)絡(luò)互助計(jì)劃平臺(tái)大多在成員準(zhǔn)入、條款解釋、互助金賠付等方面存在管理缺陷，全面監(jiān)管亟須發(fā)力。

需要指出的是，為維護(hù)廣大缺乏風(fēng)險(xiǎn)保障專業(yè)知識(shí)與群體組織運(yùn)營(yíng)經(jīng)驗(yàn)的會(huì)員的合法權(quán)益，平臺(tái)應(yīng)投入更多成本完善現(xiàn)有的爭(zhēng)議解決程序和評(píng)審團(tuán)制度，對(duì)《章程》和《公約》等進(jìn)行變更時(shí)，應(yīng)充分考慮條款變動(dòng)所帶來(lái)的影響并預(yù)先制訂解決方案，讓關(guān)系會(huì)員切身利益的決定權(quán)真正由會(huì)員行使。