改良膀胱沖洗技術(shù)預(yù)防清潔間歇導(dǎo)尿患者尿路感染的臨床效果

張建梅，蔣春燕，李娜，杜春萍

·康復(fù)護(hù)理·

改良膀胱沖洗技術(shù)預(yù)防清潔間歇導(dǎo)尿患者尿路感染的臨床效果

張建梅，蔣春燕，李娜，杜春萍

目的 觀察改良膀胱沖洗技術(shù)預(yù)防脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱清潔間歇導(dǎo)尿患者尿路感染的臨床效果。方法 將40例脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱清潔間歇導(dǎo)尿患者分為觀察組(n=20)和對照組(n=20)。觀察組采用生理鹽水500m l改良膀胱沖洗，隔天1次；對照組采用生理鹽水500m l傳統(tǒng)膀胱沖洗，每天1次。結(jié)果 治療后4周和6周，觀察組尿路感染率低于對照組(P＜0.05)。結(jié)論 改良膀胱沖洗技術(shù)可降低脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱清潔間歇導(dǎo)尿患者尿路感染率。

脊髓損傷；神經(jīng)源性膀胱；清潔間歇導(dǎo)尿；尿路感染；改良膀胱沖洗

[本文著錄格式] 張建梅，蔣春燕，李娜，等.改良膀胱沖洗技術(shù)預(yù)防清潔間歇導(dǎo)尿患者尿路感染的臨床效果[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐,2015,21(8):986-989.

CITED AS:Zhang JM,Jiang CY,LiN,etal.Effectof innovative bladder irrigationmethod on prevention of urinary tract infection in neurogenic bladderpatientswith clean intermittentcatheterization[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2015,21(8):986-989.

清潔間歇導(dǎo)尿技術(shù)(clean interm ittent catheterization,CIC)是指在清潔條件下，定時將尿管經(jīng)尿道插入膀胱，規(guī)律排空尿液的方法[1]。脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱患者均有不同程度的排尿障礙，表現(xiàn)為尿潴留或尿失禁，常常干擾康復(fù)治療，嚴(yán)重者因反復(fù)的膀胱感染導(dǎo)致腎功能的損害，影響患者回歸家庭和社會，所以膀胱功能障礙的治療和護(hù)理越來越受到康復(fù)醫(yī)學(xué)工作者的重視[2]。神經(jīng)源性膀胱?？稍斐赡I盂擴(kuò)張積水、泌尿系感染，最終造成腎臟功能受損或喪失，腎功能衰竭是此類患者死亡的主要原因。而尿路感染是清潔間歇導(dǎo)尿患者最為常見的并發(fā)癥，幾乎每例清潔間歇導(dǎo)尿的患者都有不同程度的泌尿系統(tǒng)感染史。膀胱內(nèi)沉積物或結(jié)石又是引起尿路感染的原因之一[3]。本文旨在探討清潔間歇導(dǎo)尿技術(shù)配合不同膀胱沖洗法對預(yù)防神經(jīng)源性膀胱排尿功能障礙患者尿路感染發(fā)生情況的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年3月～2013年12月本科住院神經(jīng)源性膀胱接受清潔間歇導(dǎo)尿患者40例，其中男性28例，女性12例；年齡18～64歲，平均36.4歲；外傷性脊髓損傷31例，脊髓占位術(shù)后6例，其他3例；頸段脊髓損傷16例，胸段脊髓損傷18例，腰段脊髓損傷6例；ASIA損害程度分級A級19例，B級12例，C級5例，D級4例；清潔間歇導(dǎo)尿3 d～2年3個月，平均84 d。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①神經(jīng)源性膀胱伴尿潴留行清潔間歇導(dǎo)尿，無尿路感染；②膀胱逼尿肌收縮良好，膀胱內(nèi)潴尿期壓力＜40 cmH2O，膀胱-輸尿管無反流，膀胱安全容量大于200m l。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①尿道嚴(yán)重?fù)p傷、尿道內(nèi)潰瘍、前列腺顯著肥大或腫瘤；②全身感染或免疫力極度低下或有明顯出血傾向[4]；③女性尿白細(xì)胞計(jì)數(shù)(white blood count,WBC)≥10個/高倍視野、男性WBC≥5個/高倍視野，或臨床上應(yīng)用抗生素治療有效。

將入選患者分為對照組和觀察組各20例。兩組患者在性別、年齡、發(fā)病原因、費(fèi)用方式、損傷平面和損傷程度等方面無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 方法

兩組患者均采用清潔間歇導(dǎo)尿術(shù)排尿并嚴(yán)格按照主管護(hù)士制定的飲食計(jì)劃和排尿要求進(jìn)行導(dǎo)尿。觀察組于隔天上午使用生理鹽水500 m l改良膀胱沖洗1次。對照組每天上午均使用生理鹽水500m l連接無菌沖洗引流管行傳統(tǒng)的滴入式膀胱沖洗1次。

1.2.1 改良膀胱沖洗的操作方法

用物：50m l空針2副、無菌手套1雙、治療巾1張、生理鹽水500m l、棉簽、消毒液、換藥碗1個、無菌小紗布1張、止血鉗1把。

操作步驟：

①攜用物至床旁，查對，向病員解釋操作的目的；

②病員取舒適的仰臥位或半臥位；

③將生理鹽水500 m l倒入換藥碗中無菌放置，50m l空針置于無菌盤中待用；

④行清潔間歇導(dǎo)尿排空小便；

⑤鋪治療巾于大腿上方，使導(dǎo)尿管前段置于治療巾上；

⑥艾利克消毒間歇導(dǎo)尿管前端，并用無菌紗布的里層保護(hù)尿管前端；

⑦戴無菌手套并用50m l空針抽吸生理鹽水緩慢注入膀胱內(nèi)，每注入100m l液體后，協(xié)助患者更換體位，病情允許時，盡量搖高床頭并將軀體位置向右或左側(cè)傾斜，并輕拍腹部[5-6]，更換空針，采用抽吸的方法將沖洗液吸出，如此反復(fù)進(jìn)行直至生理鹽水500m l完全沖洗完畢；

⑧沖洗完畢拔除導(dǎo)尿管；

⑨觀察沖洗液的顏色、性狀等，收拾清理用物。

1.2.2 傳統(tǒng)膀胱沖洗操作方法

用物：無菌手套1雙、治療巾1張、生理鹽水500m l 1瓶、輸液器1副、棉簽、消毒液、膠布、無菌小紗布1張等。

操作步驟：

①攜用物至床旁，查對，向病員解釋操作的目的；

②病員取舒適的仰臥位或半臥位；

③將生理鹽水500m l連接輸液器懸掛于輸液架上排氣待用；

④行清潔間歇導(dǎo)尿排空小便；

⑤鋪治療巾于大腿上方，使導(dǎo)尿管前段置于治療巾上；

⑥艾利克消毒間歇導(dǎo)尿管前端，并用無菌紗布的里層保護(hù)尿管前端；

⑦戴無菌手套將輸注生理鹽水的輸液管前端與間歇導(dǎo)尿管連接；

⑧打開輸液器開關(guān)，以20～30m l/m in速度灌注沖洗液入膀胱。每注入100m l液體后，協(xié)助患者更換體位，將輸液管前端與間歇導(dǎo)尿管斷開，并將沖洗液由間歇導(dǎo)尿管排出體外，如此反復(fù)進(jìn)行直至500m l生理鹽水完全沖洗完畢；

⑨沖洗完畢拔除導(dǎo)尿管；

⑩觀察沖洗液的顏色、性狀等，收拾清理用物。

1.3 評定方法

尿路感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照衛(wèi)生部《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》(2001)，患者出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，或有下腹觸痛、腎區(qū)叩痛，伴或不伴發(fā)熱，并具有下列情況之一：尿常規(guī)檢查女性WBC≥10個/高倍視野，男性WBC≥5個/高倍視野，或臨床上應(yīng)用抗生素治療有效。

入組后1周、2周、4周、6周對兩組患者進(jìn)行尿常規(guī)檢查，對比尿路感染病例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。分別統(tǒng)計(jì)兩組尿路感染的病例數(shù)，采用χ2檢驗(yàn)。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

治療4周、6周后，觀察組尿路感染率低于對照組(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組尿路感染情況比較(n)

3 討論

行清潔間歇導(dǎo)尿的患者為減少導(dǎo)尿的次數(shù)，醫(yī)務(wù)人員要求患者嚴(yán)格按照飲水計(jì)劃飲水，每天飲水量一般不能超過2000m l，這樣造成患者的尿量較保留導(dǎo)尿時減少。尿量減少易造成尿液混濁、沉淀物及殘?jiān)龆?，誘發(fā)尿路感染、膀胱結(jié)石等并發(fā)癥發(fā)生。

有研究認(rèn)為對于留置尿管患者膀胱沖洗不能作為常規(guī)治療方法及長期治療手段，因?yàn)榘螂讻_洗破壞了封閉的引流系統(tǒng)，如不能確保持續(xù)沖洗過程中的無菌狀態(tài)，可能成為細(xì)菌侵入膀胱尿道的途徑，造成尿路感染。因此膀胱沖洗主要用于下列情況：①當(dāng)尿液較混濁，有殘?jiān)统恋砦飼r；②膀胱出血時；③當(dāng)膀胱有真菌感染時[7-9]。

要排出膀胱憩室內(nèi)的沉淀物及殘?jiān)?，用常?guī)的密閉式滴入膀胱沖洗作用不大，須靠推注的漩渦及外力的抽吸排出[10]。用注射器沖洗時，可以用較大的壓力把沖洗液注入膀胱內(nèi)，隨即把沖洗液抽吸出來，這樣混懸的沉渣就可以被抽出。改良膀胱沖洗技術(shù)是利用推注的漩渦及外力的抽吸原理將膀胱內(nèi)的沉淀物及殘?jiān)靹虿⒊槲鲶w外[11]，破壞細(xì)菌繁殖的環(huán)境，以減少尿路感染的發(fā)生。

在行改良膀胱沖洗時，本科選用14號的親水性導(dǎo)尿管，該尿管管徑粗，推注液體時產(chǎn)生的壓力較12號導(dǎo)尿管小。粗管徑的導(dǎo)尿管更容易排出膀胱內(nèi)沉淀物；此間歇導(dǎo)尿管潤滑性好，插管時對尿路損傷小。

腎功能衰竭是脊髓損傷患者死亡的主要原因。在神經(jīng)源性膀胱尿潴留的康復(fù)治療過程中，要注意對上尿路的保護(hù)，避免造成尿液反流至上尿路[12]。膀胱內(nèi)壓儲尿期的安全范圍小于40 cmH2O。當(dāng)大于40 cmH2O時，尿液容易向上尿路反流，是導(dǎo)致脊髓損傷患者腎功能衰竭的重要原因之一[13]。在行改良膀胱沖洗時應(yīng)注意監(jiān)測膀胱內(nèi)壓力。目前本科采用在改良膀胱沖洗時配合簡易膀胱容量及壓力測定方法監(jiān)測膀胱內(nèi)壓力。推注沖洗液時膀胱內(nèi)壓力會逐漸升高，操作者應(yīng)控制好推注速度及時間，使膀胱內(nèi)壓力控制在40 cmH2O以下，以減少對上尿路的損傷。

選用改良膀胱沖洗時應(yīng)充分了解患者全身情況及膀胱功能，有以下情況之一者不宜采用改良膀胱沖洗技術(shù)。①尿道嚴(yán)重?fù)p傷或感染、尿道內(nèi)潰瘍、前列腺顯著肥大或腫瘤；②全身感染、免疫力極度低下或有明顯出血；③經(jīng)過治療，仍有膀胱自主神經(jīng)異常反射；④膀胱內(nèi)潴留期壓力長時間高于40 cmH2O，膀胱-輸尿管反流，膀胱安全容量小于200m l。

為避免因操作不當(dāng)引起尿路感染及尿道、膀胱損傷，在行改良膀胱沖洗技術(shù)操作過程中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)。①插管時動作要輕柔，防止導(dǎo)尿管脫落，遇到阻力可囑患者張口、深呼吸片刻后再插，避免損傷尿道黏膜。②插管成功后應(yīng)先將尿液完全排出，再行沖洗。沖洗和抽吸時動作不宜過猛，防止膀胱內(nèi)壓力驟然變化[14]。③改良式膀胱沖洗液溫度33～36℃，接近患者體溫，沖洗時不會帶走體內(nèi)較多熱量而造成體溫過低和周身發(fā)冷等不適，而且還利于保證凝血酶的正常功能，使膀胱不受冷的刺激，減少了膀胱痙攣的發(fā)生率[15-16]，沖洗過程中注意觀察患者的面色、生命體征等的變化，嚴(yán)防發(fā)生植物神經(jīng)功能過反射。④嚴(yán)密觀察吸出物的性狀、顏色、量，若抽吸出液體量少于注入液量，應(yīng)認(rèn)真分析原因，每次應(yīng)將注入量完全抽吸出膀胱。⑤嚴(yán)格無菌操作，吸出液體不得再注入膀胱，避免各種繼發(fā)感染。⑥注意保護(hù)患者隱私，注意保暖。

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Effect of Innovative Bladder Irrigation Method on Prevention of Urinary Tract Infection in Neurogenic Bladder Patientswith Clean Interm ittent Catheterization

ZHANG Jian-mei,JIANG Chun-yan,LINa,DU Chun-ping
Departmentof Rehabilitation Medicine,WestChina Hospital,Sichuan University,Chengdu,Sichuan 610041,China

Objective To explore the clinicaleffectof innovative bladder irrigation on prevention of urinary tract infection in neurogenic bladder patientswith clean intermittent catheterization after spinal cord injury(SCI).Methods40 neurogenic bladder patientswith clean intermittentcatheterization after SCIwere divided into observation group(n=20)and controlgroup(n=20).Theobservation group received innovative bladder irrigation with normal saline 500m levery other day,and the controlgroup received normalbladder irrigation with normal saline 500m l every day.Results 4 weeks and 6 weeks after treatment,the incidence of urinary tract infection was lower in the observation group than in the controlgroup(P＜0.05).Conclusion The innovative bladder irrigationmethod can decrease the rate of urinary tract infection in neurogenic bladder patientswith clean interm ittentcatheterization after SCI.

spinal cord injury;neurogenic bladder;clean intermittent catheterization;urinary tract infection;innovative bladder irrigation

10.3969/j.issn.1006-9771.2015.08.024

R694

A

1006-9771(2015)08-0986-04

2015-03-02

2015-06-08)

四川大學(xué)華西醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心，四川成都市610041。作者簡介：張建梅(1982-)，女，漢族，四川瀘州市人，護(hù)師，主要研究方向：脊髓損傷患者并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理。