無痛胃鏡止血治療急性非靜脈曲張性上消化道出血不同給藥方式療效比較*

何 樺，孫麗麗，龐 娜

（河北省唐山市協(xié)和醫(yī)院，河北 唐山 063000）

上消化道出血是消化科常見疾病，臨床中以非靜脈曲張性上消化道出血居多，占80%～90%［1］。致病原因包括食管、胃、十二指腸發(fā)生病變等，臨床表現(xiàn)為嘔血、黑便等，部分患者可伴頭暈、血壓降低等癥狀［2］。通常為急性起病，若未及時治療，可發(fā)展為失血性休克、心腦血管灌注不足、器官衰竭等。目前，治療非靜脈曲張性上消化道出血主要于24～48 h 內采取無痛胃鏡檢查，并對有持續(xù)性出血風險者采取無痛胃鏡下治療。無痛胃鏡下止血方案主要包括鈦夾止血的物理機械療法及注射或噴灑藥物止血的藥物療法等，不同治療方案的療效不同，適用對象也不同［3-4］。本研究中比較了無痛胃鏡下不同給藥方式治療急性非靜脈曲張性上消化道出血的臨床療效?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：確診為急性非靜脈曲張性上消化道出血［5］；發(fā)病時間少于48 h；病情分級為輕度或中度；年齡不超過65周歲；生命體征基本穩(wěn)定。本研究方案經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者家屬簽署知情同意書。

排除標準：合并肝、腎、心血管系統(tǒng)等疾??；有血液系統(tǒng)疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等免疫系統(tǒng)疾?。黄渌蛞鸬纳舷莱鲅?；嚴重藥物過敏史；精神障礙。

病例選擇與分組：選取我院2019 年3 月至2020 年1月收治的急性非靜脈曲張性上消化道出血患者92例，按隨機數(shù)字表法分為注射組和噴灑組，各46例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P> 0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（n=46）Tab.1 Comparison of the patients′ general data between the two groups（n=46）

1.2 方法

兩組患者均在靜脈滴注質子泵抑制劑基礎上行無痛胃鏡止血治療。噴灑組患者胃鏡下噴灑注射用矛頭蝮蛇血凝酶（蓬萊諾康藥業(yè)有限公司，國藥準字H20041419，規(guī)格為每支1 U）治療，在胃鏡下找到病灶，加0.9%氯化鈉注射液沖洗，混合10 mL 0.9%氯化鈉注射液和2 U 注射用矛頭蝮蛇血凝酶注入注射器，連接胃鏡導管，將混合液噴灑于出血部位，停鏡，觀察5 min，出血停止后退鏡。注射組患者胃鏡下注射重酒石酸去甲腎上腺素注射液（遠大醫(yī)藥<中國>有限公司，國藥準字H42021301，規(guī)格為每支1 mL∶2 mg）治療，以1∶10 000的比例與0.9%氯化鈉注射液充分混勻，在胃鏡下距出血病灶3 mm 處分點注射1～2 mL，出血停止后退鏡。兩組患者治療結束后均禁食并行營養(yǎng)支持3～5 d，根據(jù)病情恢復情況調整營養(yǎng)方案。

1.3 觀察指標與療效判定標準

止血效果：比較兩組患者的出血停止時間、5 min內出血停止率和1 周內再出血率。1）出血停止。未出現(xiàn)嘔血癥狀，黑便消失，收縮壓高于90 mmHg（1 mmHg =0.133 kPa），脈壓差高于30 mmHg，靜息狀態(tài)下脈搏不超過90 次/分，腸鳴音每分鐘少于5 次；大便潛血試驗結果為陰性。2）符合下列任意一項即可判定止血失敗。（1）血紅蛋白水平持續(xù)降低，經輸血、補液、擴容等治療后生命體征仍不穩(wěn)定；（2）有嘔吐鮮血癥狀，大便潛血試驗結果為強陽性；（3）持續(xù)靜脈注射多巴胺等升壓藥物后休克癥狀仍未改善。

實驗室指標：分別于治療前和治療7 d 后，采集兩組患者晨起空腹靜脈血，分離血清，分別采用酶聯(lián)免疫吸附法和免疫散射比濁法檢測血清內毒素和C 反應蛋白的水平。

療效判定［6］：痊愈，1周內停止出血或黑便，連續(xù)3 d大便潛血試驗結果為陰性，出血伴隨癥狀明顯改善；顯效，1 周內停止出血或黑便，連續(xù)3 d 大便潛血試驗為陽性，出血伴隨癥狀改善；有效，1 周內出血減少，大便潛血試驗結果為強陽性，出血伴隨癥狀輕微改善；無效，1 周內出血未停止，出血伴隨癥狀無明顯改善甚至加重?？傆行?痊愈+顯效+有效。

安全性：記錄患者治療期間不良反應發(fā)生情況，包括腹脹、腹部不適、血壓不穩(wěn)、大便頻發(fā)。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件分析。計數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗；等級資料以率（%）表示，行Z檢驗；計量資料以表示，行t檢驗。P< 0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

結果見表2至表5。

表2 兩組患者臨床療效比較［例（%），n=46］Tab.2 Comparison of clinical efficacy between the two groups［case（%），n=46］

表3 兩組患者出血情況比較（n=46）Tab.3 Comparison of bleeding between the two groups（n=46）

表4 兩組患者血清內毒素和C反應蛋白水平比較（，mg/L，n=46）Tab.4 Comparison of serum endotoxin and CRP levels between the two groups（，mg/L，n=46）

表4 兩組患者血清內毒素和C反應蛋白水平比較（，mg/L，n=46）Tab.4 Comparison of serum endotoxin and CRP levels between the two groups（，mg/L，n=46）

注：與本組治療前比較，*P < 0.05。Note：Compared with those before treatment，*P < 0.05.

治療3 d后6.72±1.25*5.38±1.43*4.785<0.001組別噴灑組注射組t值P值內毒素治療前61.63±5.26 60.79±5.34 0.760 0.449治療3 d后38.45±5.47*26.93±6.61*9.107<0.001 C反應蛋白治療前8.84±1.52 8.69±1.48 0.480 0.633

表5 兩組患者不良反應發(fā)生情況比較［例（%），n=46］Tab.5 Comparison of the incidence of adverse reactions between the two groups［case（%），n=46］

3 討論

急性非靜脈曲張性上消化道出血是胰管、膽管等屈氏韌帶以上的消化道非靜脈曲張性疾病引發(fā)的出血，最常見的病理類型為胃潰瘍、十二指腸潰瘍等，以嘔血、黑便為主要臨床特征，部分患者可伴有頭暈、血壓降低等癥狀，嚴重者可發(fā)生失血性休克，危及生命［7］。治療方式主要包括鈦夾止血、熱凝止血、胃鏡下給藥止血，其中胃鏡下給藥止血操作難度低，儀器設備簡單，治療費用低。

本研究中對急性非靜脈曲張性上消化道出血患者靜脈注射質子泵抑制劑，以調節(jié)血小板功能［8-9］，并分別采用注射給藥和噴灑給藥的胃鏡下給藥方式。血凝酶為噴灑給藥所用藥物，是蛇毒血凝酶的主要成分，與0.9%氯化鈉注射液配比后噴灑于出血部位，可使血液中的可溶性纖維蛋白變性，從而形成血液凝塊，達到止血目的［10］。一項動物實驗中，與生理鹽水處理組相比，對家兔采用血凝酶處理后行超聲造影檢查，可明顯觀察到血凝酶處理組家兔有造影灌注缺損［11］，提示血凝酶具有血流阻斷的作用。也有研究指出，血凝酶可通過促進上皮細胞分裂發(fā)揮止血作用［12］。腎上腺素為無痛胃鏡下常用注射藥物，與生理鹽水濃度配比為1∶10 000，為黏膜血管收縮劑，可作用于α-腎上腺素受體，促進血管收縮，增強血小板聚集功能，減緩血液流速，發(fā)揮多方位止血作用［13］。消化性潰瘍患者出血時應用大劑量腎上腺素，有助于降低近期再出血率，且防止失血性休克及改善預后的關鍵在于避免近期再出血［14］。但大劑量腎上腺素可加快患者心率、升高血壓，不適用于伴有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、高血壓或老年患者［15］，臨床應用時應在安全范圍內針對不同患者出血病灶特點靈活選擇腎上腺素。

本研究結果顯示，注射組臨床療效顯著高于噴灑組，出血停止時間顯著短于噴灑組，5 min內出血停止率顯著高于噴灑組，1 周內再出血率顯著低于噴灑組，提示注射給藥方式治療急性非靜脈曲張性上消化道出血療效更好，原因可能為噴灑給藥僅作用于淺表局部創(chuàng)面，對引發(fā)出血的血管作用較小，短期內可見止血療效，若遇誘發(fā)出血的高危因素，則可能發(fā)生再出血；而注射給藥對存在持續(xù)性出血風險患者的適用性更佳。血清內毒素和C 反應蛋白水平分別提示機體內毒素水平和炎性因子水平。內毒素為革蘭陰性菌細胞壁外膜的主要成分，在機體內可與血漿白細胞分化抗原結合，刺激產生腫瘤壞死因子等炎性介質，其水平越高提示機體炎性反應越重［16］。C 反應蛋白為急性時相反應蛋白，可反映機體的炎性水平，其水平越高，提示機體炎癥越嚴重。本研究中，兩組患者血清內毒素和C 反應蛋白水平均下降，且注射組顯著更低，提示無痛胃鏡下腎上腺素注射給藥有助于降低內毒素水平和抑制炎性反應，緩解機體應激損傷，這可能與腎上腺素可通過提高蛋白激酶活性，抑制核因子- κB、環(huán)磷酸腺苷等的分泌，降低機體促炎因子水平，改善局部炎性反應［17］有關。注射組不良反應發(fā)生率顯著低于噴灑組，提示治療安全性較好。

綜上所述，與噴灑給藥相比，無痛胃鏡下采取注射給藥方式治療急性非靜脈曲張性上消化道出血臨床療效更好，可顯著降低患者的血清內毒素和C反應蛋白水平，且治療安全性較好。