衛(wèi)生健康全政府和全社會治理的概念、應用及思考

陳秀芝，何江江

(上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心/上海市醫(yī)學科學技術(shù)情報研究所，上海 200040)

健康及其公平性深受政府政策和衛(wèi)生部門以外行動(或不作為)的深刻影響，衛(wèi)生政策的制定和跨部門行動需要采取適應性強、動態(tài)化的治理，因此聯(lián)合國和世界衛(wèi)生組織呼吁各國通過全政府(Whole-of-government，WoG)行動來改善健康結(jié)果。2003年以來，全政府和全社會(Whole-of-society，WoS)治理被廣泛應用于傳染病和慢性非傳染性疾病防控等衛(wèi)生健康領(lǐng)域。2020年，WHO總干事譚塞德宣布新冠肺炎病毒大流行時說，這不只是一場公共衛(wèi)生危機，而且是一場將涉及每個部門的危機，因此每個部門和個人都必須參與戰(zhàn)斗。各國通過全政府、全社會治理構(gòu)建綜合應對策略來預防感染、挽救生命和減輕負面影響[1]。全政府、全社會治理是公共管理領(lǐng)域的概念，近年來在傳染病防控、慢性病管理等領(lǐng)域獲得越來越普遍的認同和廣泛應用，其有效性也獲得了實踐證實。本文系統(tǒng)闡述全政府治理和全社會治理的概念及內(nèi)涵，從不同維度對國內(nèi)外的應用案例進行梳理分析，厘清其有實效的應用領(lǐng)域及應用中可能面臨的挑戰(zhàn)，為我國開展區(qū)域衛(wèi)生健康治理及傳染病防控提供參考依據(jù)。

在PubMed、Web of science等數(shù)據(jù)庫，以“whole-of-government”和“whole-of-society”為主題詞進行檢索，根據(jù)內(nèi)容相關(guān)性進行篩選，共納入分析25篇英文文獻全文和8篇英文文獻摘要，通過CNKI、萬方、維普等中文數(shù)據(jù)庫，以“全政府方法/途徑”和“全社會方法/途徑”為主題詞進行檢索，未檢索到闡述相關(guān)概念或內(nèi)涵的中文文獻，但我國的衛(wèi)生健康治理實踐是蘊含“全政府”、“全社會”理念的。另外，在世界衛(wèi)生組織、聯(lián)合國、世界銀行等國際組織官方網(wǎng)站，檢索與主題詞相關(guān)的信息和資料，明確相關(guān)概念及其內(nèi)涵。

1 全政府治理和全社會治理的概念及比較

1.1 全政府治理的由來與概念

1997年，英國布萊爾政府首次提出聯(lián)合政府(Joined-up Government)的概念，目的是更好地解決跨公共部門組織、行政級別和政策領(lǐng)域邊界的棘手問題[2]，這一概念與全政府概念有重疊之處。2004年，澳大利亞管理咨詢委員會發(fā)布的《關(guān)聯(lián)政府報告》對全政府治理做出界定，即劃定跨部門工作的公共服務機構(gòu)邊界，以實現(xiàn)共同的目標和政府對特定問題的綜合應對方式，可以采取正式的或非正式方式，主要用于政策制定、計劃管理和服務提供。

全政府治理是多層次的(從地方到全球)政府行為，其核心是跨部門合作，需要建立互信的、共同的道德規(guī)范、有凝聚力的文化和新技能。全政府治理強調(diào)對政府倡導的整體社會目標進行更好的協(xié)調(diào)和整合[3]。政府內(nèi)各部門之間，通過正式和非正式的方式開展交流、合作、協(xié)調(diào)和協(xié)作，構(gòu)成整合的連續(xù)體，以達成共同目標[4](見圖1)。

1.2 全社會治理

2005年，WHO修訂《流感大流行防控指南》(1999年)，指南著重強調(diào)了全社會治理在流行病防控中的應用。2009年，WHO明確提出全社會治理的內(nèi)涵，即充分發(fā)揮社會各階層的作用，包括政府、醫(yī)療和公共衛(wèi)生部門、各類非衛(wèi)生健康部門、民間社會組織、家庭及個人[5]。2011年，WHO制定大流感應對框架，提出全社會治理的模型[6](見圖2)，包括3個中心實體，即政府、社會和企業(yè)，提供衛(wèi)生、交通、食品、能源、法律法規(guī)、國防、信息、食品、資金九項基本服務，做好準備、響應和恢復三個環(huán)節(jié)的管理。Arora等將該模型用于對印度的癌癥、糖尿病、心血管疾病和中風預防和控制計劃(NPCDCS)的投入、過程和行為的監(jiān)督評價，評估結(jié)果在一定程度上證明了該框架的合理性[7]。

圖1 政府內(nèi)部整合的連續(xù)體

圖2 世界衛(wèi)生組織的全社會治理模型

全社會治理是一種合作性治理的形式，它通過規(guī)范價值和建立信任來增強多方參與者的協(xié)調(diào)性，是與私營部門、民間團體、社區(qū)和個人等政府以外的部門協(xié)商并建立合作關(guān)系，增強社區(qū)抵御健康、安全和福祉威脅的能力[4]。

Dubé 等[8]將全社會治理的實施步驟分為3步：第一步，確定幾個初始行動領(lǐng)域作為改變的撬動點；第二步，圍繞每個撬動點，建立一個由政府、企業(yè)和民間團體的關(guān)鍵利益相關(guān)者組成的戰(zhàn)略網(wǎng)絡；第三步，將根據(jù)撬動點創(chuàng)建的所有網(wǎng)絡整合到一個由共享信息、研究和能力建設(shè)平臺支撐的全社會契約中。

1.3 全政府治理和全會社治理的比較

全政府治理和全社會治理有融合之處，也有各自的側(cè)重點(見表1)。

表1 全政府治理和全社會治理的側(cè)重點

2 全政府和全社會治理實踐

實踐中，全政府治理和全社會治理是互相融合的。為取得更好成效，全政府治理中會利用全社會治理的要素——如公民和社區(qū)參與。在預防大流行病時，“全政府”一詞可與“全社會”互換[9]。在衛(wèi)生健康領(lǐng)域，全政府和全社會治理主要用于慢性非傳染性疾病防控及管理、傳染病防控(甲型HINI流感、埃博拉、新冠肺炎等)、體重管理、傷害預防、營養(yǎng)、健康不公平問題和健康生活方式培養(yǎng)等方面。

2.1 全球?qū)用娴膶嵺`

為協(xié)同應對艾滋病這一全球性挑戰(zhàn)，成立了聯(lián)合國艾滋病規(guī)劃署，許多民間社會組織也參與其中。如抗擊艾滋病、結(jié)核病和瘧疾全球基金，以及疫苗和免疫全球聯(lián)盟等機構(gòu)制定了多方利益相關(guān)者治理規(guī)劃。在2009年的大流感(H1N1)中，許多國家采取行動，每個國家的許多機構(gòu)都參與其中，世界衛(wèi)生組織的多個部門都發(fā)揮了重要作用，制藥業(yè)開始生產(chǎn)疫苗，全球許多人采取預防措施或?qū)で笾委?，大眾媒體和其他行動者(如學校和雇主)開展宣傳活動。WHO主導的SOLIDARITY試驗是一項全球性協(xié)調(diào)研究工作，匯聚全球?qū)I(yè)知識尋求治療新型冠狀病毒的潛在方法；聯(lián)合國兒童基金會、世界衛(wèi)生組織和防疫創(chuàng)新聯(lián)盟(CEPI)共同籌集資金，提供包括衛(wèi)生工作者的防護設(shè)備在內(nèi)的多項援助；開展教育、健康和安全等方面的協(xié)作[10]。

2.2 國際組織的實踐

2003年重癥急性呼吸綜合征(SARS)爆發(fā)以來，WHO積極倡導采取全政府和全社會治理防控突發(fā)傳染病。2012年，WHO開始實施“健康2020”策略，要求各國通過全政府和全社會治理增進人群健康和福祉。世界衛(wèi)生組織歐洲區(qū)域委員會一致通過“健康2020”戰(zhàn)略框架，將實施全政府和全社會治理作為核心內(nèi)容之一[11]。2013年，太平洋地區(qū)衛(wèi)生部長會議確定太平洋非傳染性疾病行動監(jiān)測聯(lián)盟框架(the Pacific Monitoring Alliance for NCD Action，MANA)，承諾制定一項成本效益高、協(xié)調(diào)一致的“全政府”戰(zhàn)略，旨在確定非傳染性疾病防控的優(yōu)先領(lǐng)域和具有重大影響的政策行動，并制定區(qū)域合作框架，形成區(qū)域和國家非傳染性疾病問責機制，進行監(jiān)測、審查并提出補救行動，以確保實現(xiàn)非傳染性疾病防控目標和指標[12]。

2020年7月，衛(wèi)生政策和系統(tǒng)研究聯(lián)盟、健康人口部(WHO/HQ)和WHO東地中海區(qū)域辦事處召開的聯(lián)合網(wǎng)絡研討會，討論并審議了采取全政府治理應對新冠肺炎的國家案例，總結(jié)全政府治理過程中新的經(jīng)驗教訓，并分析為實現(xiàn)2030可持續(xù)發(fā)展目標復制全政府治理的可能性，以及如何將全政府治理的范例轉(zhuǎn)化為最佳實踐，并在各國實現(xiàn)制度化[13]。

2.3 國家或地區(qū)的實踐

2003年，SARS爆發(fā)以來，全球多個國家或地區(qū)積極運用全政府、全社會治理開展傳染性疾病防控、慢性病管理等，范圍覆蓋歐洲、美洲、亞洲、大洋洲等。

2009年，新加坡應對甲型HINI流感采取全政府治理，提前制定了一個為期6周的計劃，為應對疾病大流行做準備，新建立的政府機構(gòu)、醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)、商業(yè)界和公眾協(xié)調(diào)合作機制，發(fā)揮了極其重要的作用[14]。我國臺灣地區(qū)和英國政府在應對甲型H1N1流感時，采取了多項跨主體聯(lián)合行動，包括關(guān)閉學校開展公共宣傳教育，加強邊境管制，實施大規(guī)模接種疫苗計劃，并將退休醫(yī)務人員、志愿者和積極分子動員起來為防控做準備等[10]。2014年，日本采取全政府響應應對埃博拉疫情，成立總理主導的部長級應急會議[15]。

2003年SARS疫情后，我國衛(wèi)生健康政策向全民健康覆蓋轉(zhuǎn)變。新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革啟動后，我國的公共衛(wèi)生治理開始注重跨區(qū)域協(xié)同機制的建設(shè)，2009年有效應對了H1NI流感。黨的十九大以后開始實施“健康中國”戰(zhàn)略，秉持“大衛(wèi)生、大健康”理念，明確“共建共享”基本路徑，全方位、全周期保障人民健康。2020年新冠肺炎疫情爆發(fā)，我國建立國務院應對新型冠狀病毒感染的肺炎疫情聯(lián)防聯(lián)控工作機制，作為中央人民政府層面的多部委協(xié)調(diào)工作機制平臺。31個省(市、自治區(qū))迅速啟動重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件一級響應，在全國范圍內(nèi)建立疫情防控體系，采取全社會、全政府措施積極應對。Yan Ning等總結(jié)了應對新冠肺炎疫情的中國模式，圍繞目標和價值建立5項應對機制，即全政府響應和問責機制，建立多部門合作平臺，迅速提升傳染病急救能力，全社會行動和全民參與疫情防控[16](見圖3)。進入疫情常態(tài)化防控階段后，我國采取分散化網(wǎng)格化方式開展疫情防控，街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))、居(村)委會、社區(qū)、單位等承擔了大量防控責任，實現(xiàn)責任到人、落實到戶。

澳大利亞首都特區(qū)政府針對本地居民設(shè)定肥胖“零增長”目標，根據(jù)《邁向零增長：健康體重行動計劃》，啟動全政府健康體重倡議，呼吁衛(wèi)生部門、工作場所、學校、城市規(guī)劃、食品環(huán)境等多方主體參與行動[17]。英國布萊爾政府采取全政府治理應對健康不公平問題，將個人健康因素與社會因素綜合考慮在內(nèi)。澳大利亞霍華德政府也采取全政府治理來應對健康不公平問題，側(cè)重于改變風險因素和改善服務供給[18]。另外，澳大利亞發(fā)布《國家傷害預防和安全促進計劃》(2004-2014年)，要求全政府做出承諾來減少傷害[19]。

圖3 抗擊新冠肺炎疫情的中國治理模式

3 思考

3.1 全政府和全社會治理是衛(wèi)生健康治理的新趨勢

全政府和全社會治理已經(jīng)成為國際社會共識[20]。國際和國內(nèi)的應用實踐已表明，全政府和全社會治理在應對傳染病流行、非傳染病防控等領(lǐng)域能發(fā)揮顯著作用。健康領(lǐng)域需要通過全政府和全社會治理，重新定義衛(wèi)生部門和其他部門的定位和作用?？绮块T、全社會途徑對于增強國家、機構(gòu)和個人應對流行病及社區(qū)應對其他公共衛(wèi)生風險至關(guān)重要。Schwartz等以臺灣地區(qū)為例進行研究，發(fā)現(xiàn)全政府治理在流行病防控中是有效的，通過加強國家、政府和非政府機構(gòu)之間以及相鄰社區(qū)之間的合作，提升了政府應對疾病大流行的能力，對疫情全面防控和基礎(chǔ)設(shè)施完善起到了強化作用[21]。

3.2 全政府和全社會治理是實現(xiàn)衛(wèi)生健康政策目標的重要手段

研究者倡導通過全政府和全社會治理來實現(xiàn)政策目標。Racioppi等對2015年以來聯(lián)合國可持續(xù)發(fā)展目標(SDGs2030)實施以來的目標完成情況進行系統(tǒng)分析，明確了取得的進展、成效和差距。認為要實現(xiàn)目標應提升公共衛(wèi)生人才隊伍的能力，公共衛(wèi)生人才應該做好準備并充分運用科學證據(jù)，提升對全社會和全政府治理的認識[13]。Castillo-Carandang等對東盟成員國的多學科專家組會議關(guān)于討論優(yōu)化非傳染性疾病管理的建議和文獻進行分析后，結(jié)果顯示東盟地區(qū)在心血管疾病和精神疾病等非傳染性疾病管理中存在政策差距、臨床和公共衛(wèi)生實踐差距，提出通過全政府和全社會治理來解決衛(wèi)生服務的籌資、可及性、效率和質(zhì)量等問題，進而縮小政策差距[22]。

有研究者提出，在兒童傷害預防[23]、體重管理[24]、慢性病管理[25]等領(lǐng)域應采取全社會和全政府治理，將個人、社區(qū)、醫(yī)療機構(gòu)和決策者都納入其中，教育、衛(wèi)生、內(nèi)政、司法、媒體、研究、社會/福利服務和公眾要凝聚共識和力量，開展跨部門行動，化解不同層次的障礙。

3.3 全社會和全政府治理面臨的挑戰(zhàn)

實行全社會和全政府治理需要政府承擔不同的角色：作為總指揮(強制執(zhí)行相關(guān)法規(guī)，為消費者和所有利益相關(guān)者劃定邊界和規(guī)則)；作為公共產(chǎn)品和服務的提供者；作為公共資源的管家；作為與其他司法管轄區(qū)、企業(yè)和民間社會組織合作的合作伙伴等[10]。全政府治理可作為衛(wèi)生健康治理的一個選擇，特別適合解決復雜的政策問題，但不是萬能的，不適用于所有情況或公共部門活動，也不能解決所有問題。全政府治理和全社會治理必須適應每個國家的國情。讓多個利益相關(guān)者參與不同的公共衛(wèi)生政策，通過全社會參與實現(xiàn)有效治理面臨挑戰(zhàn)[26]?，F(xiàn)代社會組織的特征是分工和專業(yè)化，橫向部門之間可能存在競爭并非合作關(guān)系，且橫向協(xié)作必然消耗時間和資源，投入成本需要權(quán)衡。

另外，全政府治理也會帶來意外風險或失控的后果，需要平衡好橫向、縱向問責和下級響應。問責和風險管理是核心問題，一方面是如何讓多方主體采取聯(lián)合行動、執(zhí)行共同標準和共享系統(tǒng)，另一方面是如何對各個機構(gòu)的行為進行縱向問責。除非政府設(shè)置跨部門的預算、項目和目標，改變問責制、主流文化和結(jié)構(gòu)安排，否則會制約重重。建立全政府治理體系，需要培養(yǎng)新技能、實現(xiàn)組織文化轉(zhuǎn)變、建立相互信任等，需要花費較長的時間。通過全社會、全政府治理應對疾病大流行，計劃應具備彈性和包容性，并保持對家庭、各種能力、文化習俗以及性別和性別多樣性的敏感[27]。

3.4 對我國健康治理的啟示

新冠肺炎疫情是百年以來全球最嚴重的傳染病大流行。我國舉國同心協(xié)力，初期取得了抗擊新冠肺炎疫情斗爭重大戰(zhàn)略成果。從中央到地方，從國家、政府到社區(qū)、企業(yè)、家庭、個人，全民參與共同抗疫，實踐了全政府和全社會治理的理念，再次證明了全政府治理和全社會治理的有效性和正確性。衛(wèi)生健康事業(yè)是一個系統(tǒng)工程，不是一個部門或幾個部門的事，《健康中國行動(2019-2030年)》要求社會整體聯(lián)動、全民參與，實現(xiàn)促進全民健康的目標。未來，我國仍將面臨新發(fā)突發(fā)傳染病風險上升、慢性疾病持續(xù)存在、人口老齡化加深帶來的失能失智人口增加等嚴峻形勢，尤其生物安全領(lǐng)域重大突發(fā)事件等的發(fā)生不可避免，區(qū)域一體化發(fā)展戰(zhàn)略、人口跨區(qū)域流動頻繁等必將增加衛(wèi)生健康治理的難度，應提高對全政府和全社會治理的重視和應用，凝聚跨區(qū)域和多部門協(xié)作治理共識，建立籌資、問責及風險管理機制，制定聯(lián)合行動框架，在重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件應對、慢性病防控、行業(yè)監(jiān)管、維護健康公平等領(lǐng)域合理運用全政府和全社會治理，協(xié)同推進衛(wèi)生健康治理體系和治理能力現(xiàn)代化。同時，要健全經(jīng)濟、社會保障、醫(yī)療服務、宣傳等方面的政策、制度和運行機制，根據(jù)突發(fā)事件的演變、人群健康需求等因地制宜地調(diào)整優(yōu)化治理策略和舉措，有效應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件及其衍生的次生災害，確保弱勢群體得到照料、醫(yī)療衛(wèi)生服務體系正常運轉(zhuǎn)、經(jīng)濟與勞動力市場相對穩(wěn)定以及社會具有凝聚力?！叭巳讼碛薪】怠睆娬{(diào)健康是每個人的責任，要求全民、全社會參與，政府既要發(fā)揮主導作用，保障全民健康的公平性，又要靈活運用市場經(jīng)濟的作用，提升健康服務和健康治理的效率。