喉罩全麻聯(lián)合高位髂筋膜神經(jīng)阻滯在老年髖部手術(shù)的應(yīng)用

黃疊遠(yuǎn)

(廣西興安界首骨傷醫(yī)院,廣西 興安 541306)

老年群體由于身體功能退化的原因,大多數(shù)老年人伴有骨質(zhì)疏松、骨骼強(qiáng)度下降、骨骼脆性增加等表現(xiàn),這便導(dǎo)致了骨折在老年群體中較為多發(fā),尤其是髖部骨折[1]。據(jù)臨床調(diào)查研究顯示[2],髖部骨折在50歲以上的群體中的發(fā)病率為197.04/10萬,且隨著年齡的增加,其臨床發(fā)病率愈發(fā)升高。據(jù)臨床預(yù)測指出[3],預(yù)計(jì)到2025年后,全球老年髖部骨折患者將達(dá)到650萬左右,其中亞洲地區(qū)總占比50%左右。而髖部骨折的發(fā)生,將導(dǎo)致患者生活質(zhì)量的嚴(yán)重下降,也可導(dǎo)致老年患者殘疾,乃至死亡。目前,手術(shù)治療是髖關(guān)節(jié)骨折患者主要治療手段,但由于老年患者多伴有糖尿病、高血壓等慢性疾病,再加上臟器功能衰退的原因,血管代償功能較差,導(dǎo)致其在手術(shù)過程中具有較高的風(fēng)險(xiǎn),此外還可導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)一系列術(shù)后不良并發(fā)癥[4-5]。因而在手術(shù)治療過程中選取合理的麻醉方式以避免術(shù)中血流動力學(xué)不穩(wěn)以及術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)。喉罩全麻是近年來一種新型聲門上通氣系統(tǒng),其優(yōu)點(diǎn)在于麻醉藥物使用劑量較小、對咽部及呼吸道的刺激較小等特點(diǎn),在臨床應(yīng)用較為廣泛。而高位髂筋膜神經(jīng)阻滯能有效阻斷手術(shù)部位傷害性刺激的傳導(dǎo),加強(qiáng)術(shù)中鎮(zhèn)痛效果[6-7]。基于此,本次研究采用喉罩全麻聯(lián)合高位髂筋膜神經(jīng)阻滯對老年髖部手術(shù)患者進(jìn)行麻醉,探究其臨床應(yīng)用價值。報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料:選取我院2020年8月-2021年2月收治的120例老年髖部手術(shù)患者作為研究對象,本次研究中,采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組(60例)和觀察組(60例)。其中對照組男性41例,女性19例;年齡60-80歲,平均年齡為(72.56±5.41)歲;體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為(22.35±2.14)kg/m2;股骨頸骨折35例,轉(zhuǎn)子間骨折23例,轉(zhuǎn)子下骨折2例;ASA麻醉分級:I級43例,II級17例。觀察組男性39例,女性21例;年齡60-80歲,平均年齡為(73.15±5.50)歲;BMI為(22.41±2.21)kg/m2;股骨頸骨折33例,轉(zhuǎn)子間骨折26例,轉(zhuǎn)子下骨折1例;ASA麻醉分級:I級40例,II級20例。對比2組一般資料,差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P〉0.05),具有可比性。該研究經(jīng)過院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。(1)納入標(biāo)準(zhǔn):年齡60-80歲;CT或MRI檢查,確診為髖部骨折;神志清楚,具備良好溝通能力;臨床資料完整;患者及其家屬知情并同意。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):合并有腫瘤性疾病;嚴(yán)重心肝腎功能不全;相關(guān)麻醉藥物禁忌或藥物禁忌。

2 方法:對照組患者采用高位髂筋膜神經(jīng)阻滯聯(lián)合氣管插管。具體如下:患者術(shù)前不使用任何鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜藥物,進(jìn)入手術(shù)室后,常規(guī)檢查生命體征和麻醉深度,由經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉醫(yī)師實(shí)施高位髂筋膜神經(jīng)阻滯:患者取仰臥位,碘伏消毒針刺部位,進(jìn)針部位為髂前上棘與恥骨結(jié)節(jié)連線中外1/3向尾側(cè)2cm處,向頭側(cè)進(jìn)針。使用高頻線陣探頭放置在腹股溝韌帶處,超聲確認(rèn)髂筋膜位置,當(dāng)22G穿刺針穿過髂筋膜回抽無血后,給予0.3%羅哌卡因30ml。靜脈依次緩慢注射咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司,MZ200406)2mg、丙泊酚(西安力邦制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H20010368))2mg/kg、順式阿曲庫胺(上海恒瑞醫(yī)藥有限公司,H1207621)0.15mg/kg、舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,國藥準(zhǔn)字H20054172)0.5mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo),麻醉誘導(dǎo)成功后,進(jìn)行氣管插管。觀察組患者采用高位髂筋膜神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩全麻。具體如下:患者在麻醉誘導(dǎo)(麻醉誘導(dǎo)方式見對照組)成功后,放置喉罩,連接呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣。間斷靜注芬太尼、順式阿曲庫銨,維持鎮(zhèn)痛和肌松。待患者自主呼吸、定向力恢復(fù)后拔除氣管導(dǎo)管。

3 觀察指標(biāo):(1)對比2組患者手術(shù)過程中血流動力學(xué)情況。分別于患者麻醉前(T1)、麻醉10分鐘后(T2)、手術(shù)1小時(T3)、手術(shù)結(jié)束(T4)這4個時間節(jié)點(diǎn)記錄患者心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)、平均動脈壓情況(MAP)。(2)對比2組患者術(shù)后1天疼痛介質(zhì)水平。在患者術(shù)后1天,收集患者5-羥色胺受體(5-HT)、神經(jīng)肽Y(NPY)和β-內(nèi)啡肽(β-EP)等疼痛介質(zhì)的水平狀況并進(jìn)行對比。(3)對比2組患者術(shù)后并發(fā)癥情況。具體包括術(shù)后譫妄、躁動、惡心嘔吐等。其中術(shù)后譫妄根據(jù)意識錯亂評估方法(Confusion Assessment Method,CAM)進(jìn)行評估:①急性起病,病情波動;②注意力不集中;③思維無序;④意識水平改變。確診譫妄需要①、②存在及伴有③和/或④。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:本次研究采用Execl錄入保存數(shù)據(jù)、SPSS20.0分析處理數(shù)據(jù)。對于符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),以s)表示;不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用非參數(shù)檢驗(yàn),以百分位數(shù)或四分位數(shù)表示;計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn),以(n,%)表示。在本次研究中以P〈0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

5 結(jié)果

5.1 2組患者T1-T4的血流動力學(xué)水平對比:對比2組患者HR水平,對照組患者HR在TI為(70.5±6.8),T2為(71.1±7.2),T3為(89.4±8.9),T4為(101.7±9.1);觀察組患者HR在TI為(70.2±6.2),T2為(71.4±7.1),T3為(83.5±8.5),T4為(92.4±8.9),2組HR水平對比,在T1-T2階段差異均不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P〉0.05),與T1階段進(jìn)行對比,2組患者HR水平在T3、T4階段均顯著上升(P〈0.05),其中觀察組低于對照組患者(P〈0.05);對比2組患者SpO2水平,對照組患者SpO2在T1階段為(98.1±1.1),T2為(97.8±1.0),T3為(97.6±0.9),T4為(97.9±1.0);觀察組患者SpO2在T1階段為(98.4±1.1),T2為(97.5±0.9),T3為(97.7±1.0),T4為(98.1±1.2)。2組患者SpO2水平對比,在T1-T4階段,2組患者均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對比2組患者M(jìn)AP水平,對照組患者M(jìn)AP在TI為(70.5±6.8),T2為(76.8±8.6),T3為(84.4±9.8),T4為(92.1±10.5);觀察組患者M(jìn)AP在TI為(76.1±8.1),T2為(76.6±8.4),T3為(79.5±9.4),T4為(86.4±9.6),2組MAP水平對比,在T1-T2階段差異均不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P〉0.05),與T1階段進(jìn)行對比,2組患者M(jìn)AP水平在T3、T4階段均顯著上升(P〈0.05),其中觀察組低于對照組患者(P〈0.05)。見表1。

表1 2組患者T1-T4的血流動力學(xué)水平對比s,n=60)

表1 2組患者T1-T4的血流動力學(xué)水平對比s,n=60)

注:與T1階段進(jìn)行對比,*表示P〈0.05

組別 T1 T2 T3 T4 HR 觀察組 70.2±6.2 71.4±7.1 83.5±8.5* 92.4±8.9*對照組 70.5±6.8 71.1±7.2 89.4±8.9* 101.7±9.1*t 0.253 0.230 3.713 5.659 P 0.801 0.817 〈0.001 〈0.001 SpO2 觀察組 98.4±1.1 97.5±0.9 97.7±1.0 98.1±1.2對照組 98.1±1.1 97.8±1.0 97.6±0.9 97.9±1.0 t 1.494 1.727 0.576 0.992 P 0.138 0.087 0.566 0.323 MAP 觀察組 76.1±8.1 76.6±8.4 79.5±9.4* 86.4±9.6*對照組 75.8±8.2 76.8±8.6 84.4±9.8* 92.1±10.5*t 0.202 0.129 2.795 3.10 P 0.841 0.898 〈0.05 〈0.05

5.2 2組患者術(shù)后1天疼痛介質(zhì)水平對比:對照組患者術(shù)后1天其5-HT水平為(0.63±0.10)ummol/ml、NPY為(63.57±6.50)pg/ml、β-EP為(43.54±4.09)pg/ml;觀察組患者分別為(0.50±0.08)ummol/ml、(54.23±6.25)pg/ml、(36.54±3.48)pg/ml。對比2組患者術(shù)后1天5-HT、NPY、β-EP等疼痛介質(zhì)水平,觀察組患者均低于對照組(P〈0.05)。見表2。

表2 2組患者術(shù)后1天疼痛介質(zhì)水平對比

表2 2組患者術(shù)后1天疼痛介質(zhì)水平對比

組別例數(shù) 5-HT(ummol/ml)NPY(pg/ml)β-EP(pg/ml)觀察組60 0.50±0.08 54.23±6.25 36.54±3.48對照組60 0.63±0.10 63.57±6.50 43.54±4.09 t - 7.863 8.023 10.240 P - 〈0.001 〈0.001 〈0.001

5.3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥情況對比:術(shù)后對照組患者中發(fā)生譫妄2例,惡心嘔吐6例,躁動5例,總體并發(fā)癥發(fā)生率為21.7%;觀察組患者中發(fā)生譫妄0例,惡心嘔吐2例,躁動1例,總體并發(fā)癥發(fā)生率為5%。對比2組患者術(shù)后并發(fā)癥情況,觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組患者(P〈0.05)。見表3。

表3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥情況對比(n,%)

討 論

近20年來,由于生活節(jié)奏和社會壓力的不斷增加,導(dǎo)致中青年群體生育觀念發(fā)生巨大轉(zhuǎn)變,加之國家生育政策的實(shí)施,我國人口老齡化程度不斷加重,老年人口不斷增多[8]。髖部骨折是老年群體中的常見疾病,也是導(dǎo)致老年群體住院、死亡并產(chǎn)生高額治療費(fèi)用的主要原因之一。目前,臨床手術(shù)治療是髖部骨折的主要治療方式。但由于老年患者多伴有高血壓、糖尿病等慢性疾病,導(dǎo)致老年患者對于手術(shù)及麻醉的耐受程度較低,容易在手術(shù)過程中發(fā)生血流動力學(xué)不穩(wěn)定以及出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥。此外,老年髖部骨折從發(fā)病到接受治療期間,通常會經(jīng)歷巨大的疼痛,由于交感興奮引起應(yīng)激反應(yīng),加之疼痛致患肢制動,患者長時間處于臥床狀態(tài),使患者對麻醉及手術(shù)的耐受均降低,故極易引起心腦血管及呼吸衰竭等意外,還易引起泌尿系感染、褥瘡等并發(fā)癥[9]。因而如何有效維持老年髖部骨折患者血流動力學(xué)水平穩(wěn)定以及減少術(shù)后并發(fā)癥是臨床麻醉方向的研究重點(diǎn)。

喉罩是一種聲門上通氣裝置,與氣管插管相比,喉罩外形設(shè)計(jì)更加符合人體口咽部的生理結(jié)構(gòu),在進(jìn)行插入以及拔除操作時,對于患者的咽部刺激更小。而高位髂筋膜神經(jīng)阻滯可以使阻滯部位運(yùn)動喪失,防止傷害的刺激上傳,影響患者的血流動力學(xué)改變,促進(jìn)術(shù)后的康復(fù)[10]。在本次研究中,選取老年髖部骨折患者作為研究對象,對照組患者采用機(jī)械通氣聯(lián)合高位髂筋膜神經(jīng)阻滯,觀察組患者采用喉罩全麻聯(lián)合高位髂筋膜神經(jīng)阻滯。研究結(jié)果顯示,在T1、T2階段,2組患者HR、SpO2、MAP對比差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,在T3、T4階段,2組患者HR、MAP水平均顯著升高,且對照組患者HR、MAP水平高于觀察組患者,這提示觀察組患者在手術(shù)過程中其血流動力學(xué)指標(biāo)變化幅度較小,即喉罩全麻聯(lián)合高位髂筋膜神經(jīng)阻滯有助于幫助維持老年髖部骨折患者的術(shù)中血流動力學(xué)水平的穩(wěn)定。這一研究結(jié)果與魯學(xué)文[11]等的研究結(jié)果具有一致性。分析其原因在于:當(dāng)患者呼吸道受到刺激時,可導(dǎo)致患者興奮交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)得以激活,促進(jìn)兒茶酚胺的大量分泌,在此狀態(tài)下,患者心率、血壓水平顯著上升。而喉罩全麻技術(shù)由于其符合人體咽部生理結(jié)構(gòu)的外形設(shè)計(jì),其在置入及拔除時,對于患者的咽部刺激更小,更加有利于患者的血流動力學(xué)穩(wěn)定。術(shù)后疼痛是髖部手術(shù)患者術(shù)后的常見表現(xiàn),能夠?qū)е禄颊咚哔|(zhì)量的下降,還可導(dǎo)致患者出現(xiàn)恐動癥,使得患者拒絕進(jìn)行早期肢體訓(xùn)練,進(jìn)而出現(xiàn)褥瘡、肢體失用性萎縮,阻礙患者的康復(fù)進(jìn)展,進(jìn)一步加重患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)[12-14]。據(jù)臨床研究指出,當(dāng)機(jī)體受到撞擊、切割、高溫燙傷等致痛性刺激時,其機(jī)體將會大量分泌神經(jīng)遞質(zhì),從而進(jìn)一步刺激患者的神經(jīng)末梢,將疼痛沖動傳遞至神經(jīng)中樞,引起患者的疼痛。其中5-HT又稱血清素受體[15],主要分布于人體中樞神經(jīng)系統(tǒng)中央處以及神經(jīng)末梢周圍,據(jù)臨床研究指出,5-HT負(fù)責(zé)興奮性神經(jīng)物質(zhì)的傳遞,具有促痛以及致痛的雙重功能。NPY為一種下丘腦分泌的神經(jīng)肽物質(zhì),負(fù)責(zé)調(diào)控人的疼痛閾值,NPY越低,患者疼痛閾值越高,患者疼痛感受越不明顯[16]。β-EP是一種內(nèi)源性阿片類物質(zhì),具有參與免疫調(diào)節(jié)、胃腸功能調(diào)節(jié)、維持神經(jīng)內(nèi)分泌環(huán)境穩(wěn)定以及內(nèi)源性鎮(zhèn)痛作用,β-EP水平越高,代表患者疼痛程度越高,從而需要機(jī)體分泌更多的β-EP予以止痛。在本次研究中,在術(shù)后1天,對比2組患者5-HT、NPY、β-EP等疼痛介質(zhì)水平,研究顯示,觀察組患者5-HT、NPY、β-EP低于對照組,這提示觀察組患者術(shù)后1天疼痛程度更低,即對老年髖部骨折患者采用喉罩全麻聯(lián)合高位髂筋膜神經(jīng)阻滯,患者的術(shù)后疼痛程度更低。這一研究結(jié)果與宗娜[17]等的研究結(jié)果具有一致性。術(shù)后譫妄是臨床骨傷科手術(shù)患者的術(shù)后嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥之一,據(jù)臨床研究指出,術(shù)后譫妄在臨床骨傷科手術(shù)患者中的發(fā)病率為7%-14.3%左右[18]。在臨床中,譫妄主要以思維意識混亂、記憶力受損、定向力障礙為臨床表現(xiàn),是影響患者術(shù)后病情恢復(fù)以及導(dǎo)致骨科手術(shù)患者院內(nèi)死亡的危險(xiǎn)因素之一。本次研究結(jié)果顯示,術(shù)后對照組患者中發(fā)生譫妄2例,惡心嘔吐6例,躁動5例,總體并發(fā)癥發(fā)生率為21.7%,觀察組患者中發(fā)生譫妄0例,惡心嘔吐2例,躁動1例,總體并發(fā)癥發(fā)生率為5%,對比2組患者術(shù)后并發(fā)癥情況,觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組患者。分析其原因在于,喉罩全麻聯(lián)合高位髂筋膜神經(jīng)阻滯能夠減少髖部骨折患者在術(shù)后的麻醉藥物用量,也有效縮短了患者的麻醉持續(xù)時間,有效降低患者術(shù)后的麻醉藥物的毒副作用。在另一方面[19],喉罩全麻聯(lián)合高位髂筋膜神經(jīng)阻滯能夠維持老年髖部骨折患者的術(shù)中血流動力學(xué)水平的穩(wěn)定,有利于患者術(shù)中生命體征的穩(wěn)定以及生理功能的維持,確保患者術(shù)后肌肉松弛,為手術(shù)的順利進(jìn)行提供了有力條件,減少了機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng),有利于降低患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。此外,據(jù)臨床研究指出,患者的術(shù)后疼痛以及睡眠質(zhì)量是導(dǎo)致患者出現(xiàn)譫妄等并發(fā)癥的影響因素之一,在喉罩全麻聯(lián)合高位髂筋膜神經(jīng)阻滯的應(yīng)用下,老年髖部骨折手術(shù)患者術(shù)后疼痛程度更低,睡眠質(zhì)量相對較好,從而降低了并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述,喉罩全麻聯(lián)合高位髂筋膜神經(jīng)阻滯技術(shù)應(yīng)用于老年髖部手術(shù)中,血流動力學(xué)穩(wěn)定,術(shù)后并發(fā)癥少,安全性高,臨床值得推廣。