關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)中保留殘端的臨床療效分析

王景靚，徐曉峰，張家國(guó)

大連市第二人民醫(yī)院微創(chuàng)關(guān)節(jié)二科,遼寧 大連 116019

前交叉韌帶損傷是一種常見(jiàn)的膝關(guān)節(jié)損傷，多伴隨半月板和關(guān)節(jié)軟骨損傷，可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能障礙，影響患者的工作和生活。手術(shù)重建是早期恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能的主要方法，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性以及本體感覺(jué)是前交叉韌帶重建手術(shù)獲得滿意效果的關(guān)鍵[1]。既往對(duì)重建術(shù)中前交叉韌帶殘端是否保留爭(zhēng)議較大，有學(xué)者認(rèn)為保留殘端重建可能會(huì)增加術(shù)后Cyclops綜合征的發(fā)生率[2]，但更多學(xué)者認(rèn)為保留殘端的前交叉韌帶重建有利于韌帶血管化以及本體感覺(jué)的恢復(fù)[3-4]，且不增加Cyclops綜合征的發(fā)生率[5]。目前保留殘端的前交叉韌帶重建已經(jīng)得到大多數(shù)臨床學(xué)者的認(rèn)可，但是對(duì)于保留多少殘端組織尚不明確，也無(wú)統(tǒng)一的共識(shí)和標(biāo)準(zhǔn)。鑒于此，本研究前瞻性研究2019年5月—2020年1月筆者科室收治的140例新鮮前交叉韌帶斷裂患者，擬探討保留殘端與否、保留殘端覆蓋不同長(zhǎng)度對(duì)前交叉韌帶重建手術(shù)效果的影響，以期為臨床治療提供參考。

臨床資料

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)X線片和MRI檢查證實(shí)單側(cè)單束前交叉韌帶損傷，CT重建確認(rèn)前交叉韌帶自股骨止點(diǎn)部或?qū)嶓w部完全斷裂，有手術(shù)指征，需要接受關(guān)節(jié)鏡下重建手術(shù)治療；(2)受傷至手術(shù)時(shí)間<3個(gè)月；(3)年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并膝關(guān)節(jié)其他韌帶損傷；(2)多發(fā)傷；(3)既往有骨關(guān)節(jié)手術(shù)史；(4)合并痛風(fēng)、骨質(zhì)疏松、肌肉萎縮、肌無(wú)力等；(5)合并嚴(yán)重脛骨面骨和軟骨損傷。

本組患者140例，所有患者接受關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建手術(shù)，根據(jù)前交叉韌帶殘端處理方式的不同分為A、B、C、D 4組，每組各35例。4組患者的基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。本研究獲得筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[倫(審)A20190215]，患者及家屬知情并簽署同意書(shū)。

表1 4組患者基線資料對(duì)比

2 治療方法

患者均接受關(guān)節(jié)鏡下取自體同側(cè)半腱肌腱、股薄肌腱單束移植解剖重建，脛骨及股骨定位，重建韌帶直徑均保持一致，手術(shù)均由筆者科室同一組副主任醫(yī)師完成?；颊呷∑脚P位，連續(xù)硬脊膜外阻滯麻醉，關(guān)節(jié)鏡分別從膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)、前外側(cè)入路探查，明確前交叉韌帶損傷情況，判斷是否合并半月板和關(guān)節(jié)軟骨損傷，有損傷者鏡下處理?yè)p傷半月板，清除滑膜。自脛骨結(jié)節(jié)最高點(diǎn)內(nèi)1cm、下2cm為中心由內(nèi)上斜向外下切開(kāi)皮膚2～3cm，顯露鵝足肌腱并游離，肌腱剝離器切取半腱肌、股薄肌肌腱，清理肌腱后編織成4股或6股。殘端組織處理：采用刨刀清除不穩(wěn)定前交叉韌帶殘留組織以及漂浮韌帶滑膜、脂肪組織等，尖刀小心分開(kāi)股骨止點(diǎn)殘端組織，顯露前交叉韌帶股骨足印區(qū)、嵴和軟骨后緣外側(cè)股骨髁。A組徹底切除前交叉韌帶殘端，不做保留，關(guān)節(jié)鏡下評(píng)估殘端覆蓋長(zhǎng)度；B組重建后殘端覆蓋長(zhǎng)度<原有殘端覆蓋長(zhǎng)度的3/10；C組重建后殘端覆蓋長(zhǎng)度為原有殘端覆蓋長(zhǎng)度的3/10～6/10；D組重建后殘端覆蓋長(zhǎng)度>原有殘端覆蓋長(zhǎng)度的6/10。制備股骨骨道，在極度屈膝位下自前內(nèi)入路置入定位導(dǎo)針，位置滿意后采用4.5mm空心鉆頭鉆透股骨外髁皮質(zhì)，根據(jù)移植肌腱直徑選擇鉆取股骨骨道的直徑，骨道深度需滿足至少10mm腱束植入股骨隧道，不進(jìn)行隧道擴(kuò)張。制備脛骨骨道，屈膝90°，安裝脛骨定位器，于脛骨止點(diǎn)足印區(qū)中心打入導(dǎo)針，位置滿意后，空心鉆頭鉆取與移植肌腱直徑相匹配的脛骨隧道，骨道制備過(guò)程中注意不損傷脛骨殘端附著點(diǎn)。韌帶重建，銼平骨隧道內(nèi)口，經(jīng)股骨隧道至脛骨隧道置入牽引線，將編織的移植肌腱套接在長(zhǎng)度和直徑相匹配的Endobutton帶袢鋼板(山東威高醫(yī)療器械有限公司)上，由牽引線將Endobutton帶袢鋼板拉出股骨隧道，拉到股骨外側(cè)皮質(zhì)后翻轉(zhuǎn)，安置過(guò)程中注意使殘端纖維滑膜充分包裹移植肌腱，拉緊重建韌帶脛骨端牽引線，反復(fù)屈伸膝關(guān)節(jié)，檢查重建前交叉韌帶的張力以及重建韌帶與后交叉韌帶及髁間窩無(wú)碰撞，必要時(shí)行股骨髁間切跡成形術(shù)，避免重建韌帶與后交叉韌帶及髁間窩碰撞。滿意后在脛骨側(cè)予以適當(dāng)?shù)膹埩?，沿?dǎo)針向脛骨隧道擰入可吸收擠壓螺釘(北京米道斯醫(yī)療器械股份有限公司)。清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)碎屑后撤鏡，生理鹽水徹底沖洗縫合切口，彈力繃帶加壓包扎。見(jiàn)圖1。

圖1 a.患者男性，35歲，左膝前交叉韌帶斷裂，保留殘端前交叉韌帶重建術(shù)中關(guān)節(jié)鏡影像；b.患者男性，28歲，左膝前交叉韌帶斷裂，不保留殘端前交叉韌帶重建術(shù)中關(guān)節(jié)鏡影像

患者術(shù)后均采用同樣的康復(fù)訓(xùn)練方案。術(shù)后6h開(kāi)始踝泵活動(dòng)訓(xùn)練，術(shù)后第1天開(kāi)始股四頭肌等張肌力訓(xùn)練，術(shù)后第3天開(kāi)始關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)以及扶拐部分負(fù)重行走，術(shù)后1周開(kāi)始屈膝訓(xùn)練，6周開(kāi)始伸膝、抗阻訓(xùn)練和關(guān)節(jié)本體感覺(jué)訓(xùn)練，8周完全負(fù)重訓(xùn)練，12周可進(jìn)行慢跑訓(xùn)練，并增強(qiáng)抗阻訓(xùn)練強(qiáng)度，12周內(nèi)嚴(yán)格佩戴膝關(guān)節(jié)支具，6個(gè)月可進(jìn)行較為劇烈的活動(dòng)，9個(gè)月可進(jìn)行膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)活動(dòng)。

患者均于術(shù)后1、3、6、12個(gè)月定期進(jìn)行門(mén)診復(fù)查，評(píng)估膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)和并發(fā)癥發(fā)生情況。

3 觀察指標(biāo)

(1)膝關(guān)節(jié)功能：分別于術(shù)前及術(shù)后1、3、6、12個(gè)月采用國(guó)際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會(huì)(international knee documentation committee，IKDC)評(píng)分[6]、Lysholm評(píng)分[7]評(píng)估患者的膝關(guān)節(jié)功能。IKDC評(píng)分包含疼痛、膝關(guān)節(jié)僵硬或腫脹、交鎖現(xiàn)象等共18個(gè)問(wèn)題，IKDC評(píng)分計(jì)算公式=(患者得分-最低分)/(最高分-最低分)×100，最低分是各項(xiàng)最低分的總和，最高分為各項(xiàng)最高分的總和，總分2～105分，評(píng)分越高膝關(guān)節(jié)功能越好。Lysholm評(píng)分從跛行、交鎖、疼痛、支持、不穩(wěn)定、腫脹、上樓困難、下蹲受限等方面進(jìn)行評(píng)分，滿分0～100分，評(píng)分越高膝關(guān)節(jié)功能越好。

(2)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性：分別于術(shù)前及術(shù)后1、3、6、12個(gè)月采用KT-2000膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定度測(cè)試儀(美國(guó)MED metric公司)測(cè)量患者膝關(guān)節(jié)的客觀穩(wěn)定性。測(cè)量方法：患者屈膝30°，向后推脛骨至最大位置，并在132N前向推力下向前牽拉脛骨，分別測(cè)量患側(cè)和健側(cè)脛骨的前向位移距離，反復(fù)測(cè)量3 次，取其平均值。KT-2000評(píng)分[8]=健側(cè)移位距離/患側(cè)移位距離×100，評(píng)分越高膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性越好。

(3)本體感覺(jué)：分別于術(shù)前及術(shù)后1、3、6、12個(gè)月采用膝關(guān)節(jié)等速肌力測(cè)試儀(美國(guó)CSMI 公司)進(jìn)行患側(cè)膝關(guān)節(jié)被動(dòng)角度重現(xiàn)試驗(yàn)：患者坐位戴眼罩和耳塞，固定被測(cè)髖部和小腿遠(yuǎn)端，膝關(guān)節(jié)呈90°，儀器將其逐漸拉直，速度5°/s，到達(dá)測(cè)試角度(屈曲 15°、45°、75°)停止15s，讓患者感知該角度，計(jì)算測(cè)定角度與患者感知角度的差值即關(guān)節(jié)位置感覺(jué)測(cè)定值(joint position sense，JPS)，反復(fù)測(cè)量3次，取其平均值。 JPS評(píng)分越高代表本體感覺(jué)越差。

(4)脛骨骨道直徑增加程度：分別于術(shù)后1周，1、3、6、12個(gè)月三維CT平掃股骨隧道，測(cè)量股骨隧道的直徑大小，測(cè)量3次，取平均值。以術(shù)后1周脛骨骨道直徑為參考值，分別計(jì)算術(shù)后 1、3、6、12個(gè)月脛骨骨道直徑減去術(shù)后1周脛骨骨道直徑的差值。

(5)并發(fā)癥：觀察4組患者膝關(guān)節(jié)感染、移植肌腱失敗、關(guān)節(jié)僵硬、Cyclops綜合征、疼痛、皮膚愈合不良、骨道擴(kuò)大等發(fā)生情況。將絕對(duì)值>2mm或百分比>30%定義為骨道擴(kuò)大[9-10]。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

1 4組IKDC、Lysholm、KT-2000評(píng)分比較

整體比較結(jié)果顯示，4組IKDC評(píng)分、Lysholm評(píng)分、KT-2000評(píng)分組間比較及組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩兩精細(xì)比較結(jié)果顯示，4組術(shù)前IKDC評(píng)分、Lysholm評(píng)分、KT-2000評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后4組各評(píng)分與術(shù)前比較均逐漸升高(P<0.05)，B、C、D組術(shù)后1、3、6、12個(gè)月IKDC評(píng)分、Lysholm評(píng)分、KT-2000評(píng)分均高于A組(P<0.05)，但3組組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 4組IKDC、Lysholm 、KT-2000評(píng)分比較分)

2 4組本體感覺(jué)比較

整體比較結(jié)果顯示，4組屈曲 15°、45°、75°JPS組間比較及組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩兩精細(xì)比較結(jié)果顯示，4組術(shù)前屈曲 15°、45°、75°JPS比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，4組術(shù)后屈曲 15°、45°、75°JPS與術(shù)前比較均逐漸減少(P<0.05)，D組術(shù)后1、3、6、12個(gè)月屈曲 15°、45°、75°JPS小于A、B、C組(P<0.05)，C組小于A組和B組(P<0.05)，B組小于A組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 4組患者不同測(cè)試角度JPS比較

3 4組術(shù)后脛骨骨道直徑增加程度比較

整體比較結(jié)果顯示，4組術(shù)后脛骨骨道直徑增加差值組間比較及組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩兩精細(xì)比較結(jié)果顯示，4組術(shù)后脛骨骨道直徑增加差值與術(shù)后1個(gè)月時(shí)比較逐漸增加(P<0.05)，D組術(shù)后1、3、6、12個(gè)月脛骨骨道直徑增加差值小于A、B、C組(P<0.05)，C組小于A組和B組(P<0.05)，B組小于A組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 4組患者術(shù)后脛骨骨道直徑增加差值比較

4 并發(fā)癥比較

4組患者均未出現(xiàn)移植肌腱失敗，關(guān)節(jié)僵硬、膝關(guān)節(jié)感染、Cyclops綜合征和二次手術(shù)翻修。A組出現(xiàn)2例腱區(qū)疼痛，2例脛骨骨道擴(kuò)大;B組出現(xiàn)2例傷口感染；C組和D組各出現(xiàn)1例傷口皮膚愈合不良。4組組間并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.182，P=0.364)。 典型病例見(jiàn)圖2、3。

圖2 患者男性，35歲，左膝前交叉韌帶斷裂。保留原有殘端覆蓋長(zhǎng)度的6/10，采用關(guān)節(jié)鏡下以自體腘繩肌腱作為移植物進(jìn)行前交叉韌帶重建術(shù)治療。a.術(shù)前X線片；b.術(shù)后6個(gè)月X線片

圖3 患者男性，23歲，左膝前交叉韌帶斷裂。不保留殘端，采用關(guān)節(jié)鏡下四股自體腘繩肌腱單束重建術(shù)治療。a.術(shù)前X線片；b.術(shù)后6個(gè)月X線片

討 論

前交叉韌帶是具有生物力學(xué)、本體感覺(jué)功能的膝關(guān)節(jié)重要穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，其損傷后可再生能力差，血液供應(yīng)差，非手術(shù)治療難以維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定，采用自體肌腱重建前交叉韌帶是目前主要的治療方法，肌腱移植物塑形良好，組織學(xué)結(jié)構(gòu)與正常前交叉韌帶接近，不僅有助于維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定，而且有利于腱-骨愈合[11]。不保留殘端的前交叉韌帶重建中，關(guān)節(jié)液滲入骨隧道并沿肌腱滲到鵝足取腱口，影響移植腱-骨的愈合[12]，保留殘端起到脛骨隧道口封閉作用，可減少關(guān)節(jié)液滲入骨隧道所導(dǎo)致的骨隧道擴(kuò)大，并能刺激移植腱周邊骨組織中骨保護(hù)素的表達(dá)，促使腱-骨愈合[13]。前交叉韌帶不僅是一個(gè)機(jī)械結(jié)構(gòu)，還是一個(gè)本體感覺(jué)器官，前交叉韌帶殘端中富含血管和神經(jīng)纖維，在維持膝關(guān)節(jié)機(jī)械穩(wěn)定同時(shí)可提供本體感覺(jué)信息，激發(fā)肌肉保護(hù)反應(yīng)，將殘端韌帶周?chē)w維和滑膜包繞在移植物周?chē)纱偈挂浦参镌傺芑捅倔w感覺(jué)神經(jīng)長(zhǎng)入，促進(jìn)移植物與受區(qū)組織生物愈合，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)本體感覺(jué)和正常步態(tài)[14]。本研究重建前交叉韌帶術(shù)中保留殘端患者，術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分、穩(wěn)定性，本體感覺(jué)恢復(fù)均優(yōu)于不保留殘端患者，說(shuō)明保留殘端在前交叉韌帶重建中具有一定優(yōu)勢(shì)。

但是對(duì)于保留殘端多少目前尚無(wú)定論，魏民等[15]比較了保留脛骨殘端長(zhǎng)度15～20mm、5～10mm、<2mm對(duì)前交叉韌帶重建術(shù)后膝關(guān)節(jié)本體覺(jué)恢復(fù)的影響，發(fā)現(xiàn)5～10mm的殘端長(zhǎng)度更有助于術(shù)后早期本體感覺(jué)的恢復(fù)，說(shuō)明殘端體積大小在一定程度上影響前交叉韌帶重建手術(shù)的療效，體積過(guò)大和過(guò)小均不利于術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。本研究根據(jù)保留韌帶殘端長(zhǎng)度占原有殘端覆蓋長(zhǎng)度分為保留脛骨殘端<3/10，保留脛骨殘端3/10～6/10，保留脛骨殘端>6/10，結(jié)果顯示3組均可促使術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，并維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，保留殘端不同長(zhǎng)度患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)和穩(wěn)定性方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與本研究患者術(shù)后均采取同樣的康復(fù)方案有關(guān)。前交叉韌帶重建效果取決于機(jī)械穩(wěn)定性和本體感覺(jué)[16-17]，殘端組織感受器數(shù)量與本體感覺(jué)水平呈正相關(guān)[18]，因此保留殘端越多，術(shù)后本體感覺(jué)恢復(fù)越好。本研究本體感覺(jué)恢復(fù)比較，C、D組優(yōu)于B組，D組優(yōu)于C組，這與保留更多殘端組織可保留大量游離神經(jīng)末梢和感受器，有助于前交叉韌帶重建術(shù)后本體感覺(jué)功能恢復(fù)有關(guān)[19]。

骨道擴(kuò)大影響移植物解剖學(xué)位置、方向和韌帶功能，是前交叉韌帶重建手術(shù)失敗的主要原因，并增加再次翻修的難度[20]。隨著關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的普及，越來(lái)越多臨床醫(yī)師注意到前交叉韌帶重建術(shù)后骨道擴(kuò)大這一并發(fā)癥?，F(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn)首次關(guān)節(jié)鏡下自體腘繩肌移植前交叉韌帶重建術(shù)后10個(gè)月股骨骨道直徑增加3%，脛骨骨道直徑增加11%[21]。Yanagisawa等[22]觀察自體腘繩肌腱前交叉韌帶重建術(shù)保留殘余組織與術(shù)后隧道擴(kuò)大的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)保留殘端可減輕術(shù)后股骨隧道、脛骨隧道直徑。保留殘端可封閉骨道入口，減少炎性介質(zhì)進(jìn)入和生物因素引起的骨道擴(kuò)大，其次殘端中豐富血管為移植物提供充足血供，促使移植物與骨道愈合，減輕重建后機(jī)械因素導(dǎo)致的骨道擴(kuò)大[23]。本研究中A組脛骨骨道直徑增加程度最明顯，其次是B、C組，D組術(shù)后骨道直徑增加程度最小，表明保留殘端以及盡量多保留殘端可避免術(shù)后骨道擴(kuò)大，分析原因可能為殘端組織保留越多，對(duì)骨道的封堵效應(yīng)越明顯，避免關(guān)節(jié)液流入骨道，進(jìn)而降低骨道擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)。但是過(guò)度保留殘端并不能總獲得益處，相關(guān)報(bào)道指出殘端過(guò)長(zhǎng)影響脛骨骨道定位，增加手術(shù)操作難度，還增加Cycloop畸形風(fēng)險(xiǎn)、髁間窩撞擊和伸展角度喪失[24]。臨床在重建前交叉韌帶時(shí)應(yīng)盡量保留多的殘余組織，但應(yīng)注意對(duì)殘端組織進(jìn)行適當(dāng)修整，既保留足夠殘端組織，又不影響手術(shù)操作，避免并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。本研究4組間并發(fā)癥比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明保留殘端以及增加殘端保留量并不增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。

綜上，保留殘端前交叉韌帶重建可促使術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，提供更好的機(jī)械穩(wěn)定性，有利于本體感覺(jué)的恢復(fù)，并降低骨道擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)。保留>6/10的殘端具有更好的本體感覺(jué)恢復(fù)效果以及更低骨道擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)。本研究隨訪時(shí)間有限，保留殘端前交叉韌帶重建的遠(yuǎn)期效果仍需要更多臨床病例的積累以及延長(zhǎng)隨訪證實(shí)。

作者貢獻(xiàn)聲明：王景靚、徐曉峰：研究設(shè)計(jì)與實(shí)施、論文撰寫(xiě)、數(shù)據(jù)整理、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；張家國(guó)：研究指導(dǎo)、論文修改