基層醫(yī)院建立老年髖部骨折救治綠色通道的臨床研究

張欣泰，鄧 偉，文少華，高玉琴，唐 宏，劉 港，李永強(qiáng)，金興林，陳 茗，謝 紅，向 婭

重慶市南岸區(qū)人民醫(yī)院骨科，重慶 400060

老年髖部骨折發(fā)生率較高，治療難度較大、并發(fā)癥多、風(fēng)險(xiǎn)高、病死率高，故老年髖部骨折也叫人生最后一次骨折。研究顯示[1-6]老年髖部骨折治療的金標(biāo)準(zhǔn)是手術(shù)，同時(shí)提倡盡早進(jìn)行。但國(guó)內(nèi)多數(shù)地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均無(wú)法做到早期72h內(nèi)完成手術(shù),目前國(guó)內(nèi)僅少數(shù)醫(yī)療發(fā)達(dá)地區(qū)的教學(xué)醫(yī)院已經(jīng)建立老年髖部骨折急救綠色通道，但多數(shù)患者首診均在受傷所在地的醫(yī)院，且多為基層醫(yī)院，故在基層醫(yī)院建立綠色通道對(duì)老年髖部骨折的快速救治具有積極意義。2015年12月筆者團(tuán)隊(duì)開(kāi)始綜合筆者醫(yī)院特點(diǎn)，初步嘗試建立老年髖部骨折的救治綠色通道(見(jiàn)圖1)。本研究回顧性分析2016年2月—2020年2月筆者醫(yī)院骨科收治的老年髖部骨折患者122例，比較采用綠色通道診治(傷后72h內(nèi)手術(shù))以及傷后4～21d手術(shù)患者，比較兩組患者治療效果。

圖1 綠色通道流程圖

臨床資料

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>65歲；(2)Gardan(Ⅱ～Ⅳ)型股骨頸骨折、Evans不穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨折、Seinsheimer ⅡB型～Ⅴ型轉(zhuǎn)子下骨折；(3)手術(shù)均由同一主治醫(yī)師完成。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并同側(cè)髖關(guān)節(jié)炎、下肢其他部位骨折、脫位；(2)合并血管、神經(jīng)損傷；(3)慢性代謝性疾病及精神病史；(4)基礎(chǔ)疾病重，血糖血壓72h內(nèi)控制不佳；(5)存在其他明顯手術(shù)禁忌證。

根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，本組共收治老年髖部骨折患者100例，男性49例，女性51例；年齡75～87歲，平均81.2歲。摔傷63例，道路交通傷21例，高處墜落傷14例，其他2例。股骨頸骨折35例，轉(zhuǎn)子間骨折61例，轉(zhuǎn)子下骨折4例。將入組患者根據(jù)手術(shù)時(shí)間不同分為對(duì)照組和研究組，各50例。對(duì)照組為2016年2月—2018年2月收治的未進(jìn)入綠色通道患者(傷后4～21d手術(shù))，研究組為2018年2月—2020年2月收治的進(jìn)入綠色通道的患者(傷后72h內(nèi)實(shí)施手術(shù))。兩組患者性別、年齡、骨折類(lèi)型等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。本研究獲筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批(2018南人醫(yī)倫審第001)。

表1 兩組患者一般資料比較

2 治療方法

對(duì)照組：患者入院后根據(jù)病情行相關(guān)處理，對(duì)于合并嚴(yán)重內(nèi)科基礎(chǔ)疾病的患者，常規(guī)邀請(qǐng)相關(guān)科室進(jìn)行普通會(huì)診治療基礎(chǔ)疾病?；颊卟捎霉?皮牽引治療，完善相關(guān)檢查，并在病情控制滿(mǎn)意以后完成手術(shù)。20例傷后4～9d手術(shù)，30例傷后10～21d手術(shù)治療。手術(shù)方式：股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定31例，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)19例。

研究組：進(jìn)入醫(yī)院髖部骨折救治綠色通道。(1)急診評(píng)估與準(zhǔn)入：從接診開(kāi)始，行髖部骨折檢查和診斷的同時(shí)，對(duì)患者全身情況和手術(shù)耐受能力等進(jìn)行相關(guān)檢查和評(píng)估。常規(guī)檢查包括心、肺、肝、腎等重要臟器功能檢測(cè)。因流程緊湊和時(shí)間緊迫，對(duì)已知的慢性疾病及其正在接受的藥物治療，要詳細(xì)詢(xún)問(wèn)和記錄，盡量在傷后24h完成多科系統(tǒng)的會(huì)診。(2)麻醉會(huì)診與準(zhǔn)備：麻醉是老年髖部骨折救治綠色通道中非常重要的一環(huán)，患者對(duì)于手術(shù)和麻醉的耐受能力由麻醉醫(yī)師做出專(zhuān)業(yè)的評(píng)估。對(duì)于老年髖部骨折患者，麻醉方式的選擇是影響病死率的重要因素之一。與全身麻醉相比，局部阻滯麻醉會(huì)降低病死率，尤其對(duì)于高?；颊撸扑]使用復(fù)合的坐骨神經(jīng)、股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯技術(shù)，配備熟練掌握神經(jīng)阻滯技術(shù)的麻醉師和必需的彩超等導(dǎo)引設(shè)備，筆者醫(yī)院基本采用局部阻滯麻醉。(3)術(shù)后監(jiān)護(hù)和康復(fù)：術(shù)后功能鍛煉和康復(fù)活動(dòng)也至關(guān)重要，也是影響預(yù)后的關(guān)鍵。 手術(shù)方式(傷后72h內(nèi))：股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定33例，全髖和半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)14例，空心釘內(nèi)固定3例。

3 觀察指標(biāo)

比較兩組圍術(shù)期相關(guān)資料，包括住院時(shí)間、Harris評(píng)分、病死率、治療費(fèi)用及并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)后6個(gè)月依據(jù)髖關(guān)節(jié)功能Harris標(biāo)準(zhǔn)分為優(yōu)(90分以上)、良(80～89分)、可(60～79分)、差(60分以下)。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

兩組患者術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，平均8.2個(gè)月。對(duì)照組住院時(shí)間、總住院費(fèi)用顯著多于對(duì)照組(P均<0.05)；兩組骨折治療費(fèi)用比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對(duì)照組Harris評(píng)分低于研究組(對(duì)照組：優(yōu)14例，良22例，可11例，差3例，優(yōu)良率72.0%；研究組：優(yōu)21例，良24例，可4例，差1例，優(yōu)良率90.0%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)照組患者住院期間，術(shù)后1、3個(gè)月及1年病死率分別為4.0%(2/50)、8.0%(4/50)、16.0%(8/50)，研究組分別為0、0、2% (1/50)，兩組各時(shí)間點(diǎn)病死率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)照組發(fā)生并發(fā)癥9例(18.0%)，研究組2例(4.0%)，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者各臨床指標(biāo)及療效評(píng)定比較(x±s)

討 論

隨著我國(guó)人口老齡化逐年加劇，老年人活動(dòng)量增加，同時(shí)老年人骨質(zhì)疏松，運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性下降，跌倒所致髖部骨折的發(fā)生率高[7-8]。雖然我國(guó)醫(yī)療水平不斷進(jìn)步,但有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)證明，老年骨折患者一般合并1～2種以上的內(nèi)科基礎(chǔ)疾病,加之骨折后各種內(nèi)科疾病或已有內(nèi)科疾病加重的可能性也增加[9]。目前國(guó)際上對(duì)于老年髖部骨折的治療主張?jiān)缙趦?nèi)固定手術(shù)[2]。20世紀(jì)50年代，多學(xué)科合作治療的模式已在英國(guó)開(kāi)始發(fā)展，并在歐美國(guó)家得到普及和加強(qiáng)。大多數(shù)歐美國(guó)家已建立專(zhuān)門(mén)的老年髖部骨折指南，由國(guó)家衛(wèi)生系統(tǒng)組成專(zhuān)門(mén)的服務(wù)機(jī)構(gòu)解決髖部骨折治療的基本需求[10]。英國(guó)指南明確指出，髖部骨折患者如果得不到優(yōu)化和系統(tǒng)的治療，將導(dǎo)致其住院時(shí)間延長(zhǎng)，生活不能自理，治療費(fèi)用增加，且預(yù)后較差，故及時(shí)的手術(shù)治療非常重要，應(yīng)該糾正由管理或臨床原因?qū)е碌氖中g(shù)延遲[3]。1995年，英國(guó)審計(jì)委員會(huì)提出老年髖部骨折患者應(yīng)于傷后1h內(nèi)由急診轉(zhuǎn)入病房，即所謂“快速通道(fast-track)”的概念[11- 12]。所以中國(guó)區(qū)縣級(jí)醫(yī)院也應(yīng)該建立完善的老年髖部骨折急救綠色通道、臨床路徑流程。建立老年髖部骨折救治綠色通道，從接診開(kāi)始即進(jìn)行系列檢查和會(huì)診，確保在72h內(nèi)完成手術(shù)，不僅降低患者圍術(shù)期病死率和并發(fā)癥發(fā)生率，而且縮短住院時(shí)間，改善髖關(guān)節(jié)功能，為社會(huì)和患者帶來(lái)了更好的效益，減輕了經(jīng)濟(jì)和人力負(fù)擔(dān)[3,5-6,10]。

基層醫(yī)院根據(jù)自身?xiàng)l件，開(kāi)設(shè)老年髖部骨折救治的綠色通道，規(guī)范流程，建立適應(yīng)的臨床路徑，才能讓更多的老年髖部骨折患者得到最好有效的治療。如何在基層醫(yī)院建立老年髖部骨折救治的綠色通道,筆者團(tuán)隊(duì)認(rèn)為主要有3個(gè)重要環(huán)節(jié)。(1)醫(yī)院政策：首先是要有建立急救通道的意識(shí)，醫(yī)院主管部門(mén)建立相關(guān)制度，并進(jìn)行多學(xué)科的協(xié)調(diào)[13-15]，建立以骨科為中心的多學(xué)科診治團(tuán)隊(duì)，其他科室包括急診科、心內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、內(nèi)分泌科、消化內(nèi)科、檢驗(yàn)科、放射科、麻醉科、ICU、康復(fù)科等。大家達(dá)成共識(shí)，盡量在最短的時(shí)間內(nèi)完成精準(zhǔn)的檢查及會(huì)診，優(yōu)先提供最好的服務(wù)，各個(gè)相關(guān)科室安排專(zhuān)人進(jìn)行聯(lián)系，建立綠色通道流程圖[16-18]。(2)醫(yī)務(wù)人員：首診醫(yī)師、骨科主管醫(yī)師、相關(guān)會(huì)診科室醫(yī)師也要有綠色通道的救治意識(shí)，從患者到院到完成術(shù)前檢查要盡快積極做好準(zhǔn)備，爭(zhēng)分奪秒[19]，特別注意篩查是否因?yàn)槟X血管意外造成的摔傷導(dǎo)致的骨折。手術(shù)醫(yī)師技術(shù)也尤其重要，無(wú)論是股骨頸骨折內(nèi)固定、關(guān)節(jié)置換或者是轉(zhuǎn)子間骨折PFNA，應(yīng)盡量微創(chuàng)治療[20]。(3)患者管理：患者入院后由首診醫(yī)師評(píng)估后，交由骨科主管醫(yī)師進(jìn)行管理和處置，并聯(lián)合其他科室進(jìn)行相關(guān)治療，如邀請(qǐng)會(huì)診，聯(lián)系檢驗(yàn)科、放射科、麻醉科、ICU等科室。(4)與患者及家屬溝通：讓患者及家屬了解其疾病特性以及手術(shù)方法、手術(shù)效果、預(yù)后等，并進(jìn)行有效溝通；評(píng)估患者身體狀況、基礎(chǔ)疾病，如患者自身情況允許，能進(jìn)入綠色通道應(yīng)盡快手術(shù)；如情況欠佳，通過(guò)多學(xué)科協(xié)助治療，在短時(shí)間內(nèi)控制在手術(shù)允許范圍，比如控制血壓、血糖、心率、肺部感染[4]。

本研究結(jié)果顯示，研究組住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，病死率、Harris評(píng)分、住院費(fèi)用等方面優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明在基層醫(yī)院建立老年髖部骨折救治綠色通道且在院內(nèi)多學(xué)科協(xié)作下，可減少該疾病并發(fā)癥發(fā)生率、降低病死率、縮短住院時(shí)間，提高功能康復(fù)率及減少住院費(fèi)用，值得在基層醫(yī)院推廣。但本研究病例樣本量較少；兩組患者所采用的手術(shù)類(lèi)型也略有區(qū)別，對(duì)結(jié)果可能會(huì)有偏倚。后續(xù)需進(jìn)一步加大病例數(shù)量，展開(kāi)多中心研究，以期為老年髖部骨折救治綠色通道提供更多的參考。

作者貢獻(xiàn)聲明：張欣泰:資料收集、文章撰寫(xiě)、研究設(shè)計(jì)；鄧偉、文少華、高玉琴：資料收集、文獻(xiàn)檢索；唐宏、劉港、李永強(qiáng)、金興林：術(shù)前評(píng)估、病例資料整理；陳茗：病例資料整理；謝紅：資料收集、病例隨訪；向婭：病例隨訪