單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡技術(shù)治療腰椎管狹窄癥療效分析

陳輝海 薛雙桃 趙廣超 吳天亮 張俊德

腰椎管狹窄癥(lumbar spinal stenosis，LSS)是臨床上常見的一種導致腰腿痛和間歇性跛行的疾病[1]，主要是由先天或者后天等因素導致的椎管內(nèi)部有效空間減少，導致正常組織及神經(jīng)受到不同程度的壓迫，從而產(chǎn)生各種臨床癥狀[2]。此病多發(fā)于老年人，藥物等保守治療對于癥狀改善率為15%～40%，難以根除解決病癥[3-4],臨床上常采用手術(shù)治療[5]。本研究比較傳統(tǒng)椎板減壓術(shù)和單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡技術(shù)治療LSS的臨床療效。

對象與方法

一、對象

2018年1月～2020年3月收治的單節(jié)段LSS病人68例，根據(jù)治療方式分為兩組，傳統(tǒng)組34例，采用傳統(tǒng)的半椎板切除減壓術(shù)，觀察組34例，采用單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡技術(shù)。傳統(tǒng)組男性14例，女性20例，平均年齡(54.21±6.54)歲；觀察組男性20例，女性14例，平均年齡(61.38±8.87)歲。納入標準：(1)確診為LSS；(2)藥物等保守治療無效；(3)病程6個月以上；(4)有手術(shù)指證。排除標準：伴有嚴重骨質(zhì)疏松癥；合并腰椎滑脫、明顯脊柱側(cè)彎；臨床資料不全或失訪；既往有腰椎手術(shù)史。兩組病程、狹窄部位、節(jié)段等比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。此研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理審查通過。

表1 兩組病人一般資料比較

二、方法

1.傳統(tǒng)組病人行半椎板切除減壓，具體操作見參考文獻[6]。

2.觀察組采用UBE技術(shù)。全身麻醉，俯臥位。C臂機下確定病變位置，在目的椎板椎弓根下方行近端入路，然后以相同方式在下椎板椎弓根下方進行遠端入路。兩個入口的直徑約為0.5 cm。單側(cè)入路由于手術(shù)器械的插入點在下緣的上緣，因此內(nèi)窺鏡入口的插入點在下緣上椎板中線約1～1.5 cm處。內(nèi)鏡入口用于觀察手術(shù)過程和持續(xù)沖洗，同時進行器械入口用于器械操作和取出破裂的椎間盤。在通過尾部插入連續(xù)擴張器后，用射頻探頭解剖肌肉。通過自動鉆孔和部分椎板切開術(shù)部分切除下腰椎上椎板和上脊柱下椎板，然后用射頻探頭解剖椎板間韌帶并用旋轉(zhuǎn)Kerrison沖頭去除。之后，用Kerrison打孔器和垂體鉗進行椎間盤碎片解剖和去除破裂碎片。用鈍頭探針確認減壓充分后，縫合切口。

3.觀察指標：(1)比較兩組病人的手術(shù)時間、切口長度和出血量等；(2)療效評估：分別于術(shù)前、術(shù)后3個月以及末次隨訪，進行疼痛日本骨科協(xié)會評分(JOA)、視覺模擬評分(VAS)和Oswestry 功能障礙指數(shù)問卷表(ODI)評分。JOA評分越高表示病人腰椎水平越好；VAS及ODI指標評分越低，代表康復越好；(3)術(shù)后并發(fā)癥。

三、統(tǒng)計學方法

結(jié)果

1.全部病人均進行隨訪，隨訪時間12～24個月，其中傳統(tǒng)組平均隨訪時間(15.33±3.16)個月，觀察組平均隨訪時間(16.21±3.27)個月。術(shù)中發(fā)生硬脊膜撕裂病人，經(jīng)嚴密縫合切口并加壓包扎后，切口Ⅰ期愈合；對于感染病人進行抗感染治療，硬膜外血腫病人進行消腫治療，治療后病人癥狀均發(fā)生改善痊愈。隨訪期間無死亡、大出血等嚴重并發(fā)癥。

2.兩組病人手術(shù)指標比較見表2。結(jié)果表明，傳統(tǒng)組術(shù)中出血量、住院時間及切口長度大于長于觀察組，觀察組手術(shù)時間長于傳統(tǒng)組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表2 兩組病人手術(shù)指標比較

3.兩組病人VAS以及ODI評分比較見表3。結(jié)果表明，術(shù)后3個月以及末次隨訪時，傳統(tǒng)組JOA評分低于觀察組，觀察組VAS評分及ODI評分低于傳統(tǒng)組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

4.兩組病人并發(fā)癥發(fā)生情況比較見表4。觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于傳統(tǒng)組，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

5.觀察組典型病例介紹見圖1。

A、B、C、D：術(shù)前X線、CT、MRI顯示L4/5節(jié)段椎管狹窄；E：UBE技術(shù)中建立觀察通道與操作通道；F、G：術(shù)中X線正側(cè)位顯示管道置入情況；

表3 兩組病人VAS以及ODI評分比較

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較(例，%)

討論

LSS是臀部或下肢疼痛的臨床綜合征[7]。站立、行走或腰椎伸展時加劇，向前屈曲、坐下或斜臥則可緩解[8]。腰椎椎管狹窄癥是由各種原因引起的骨質(zhì)增生或者纖維組織增生、肥厚導致中央椎管、神經(jīng)根管狹窄，刺激或壓迫脊神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)而引起的一系列臨床表現(xiàn)，多見于老年病人[9]。保守治療無效且癥狀逐漸加重的病人，宜采取手術(shù)治療。由于LSS的病情的異質(zhì)性、缺乏診斷和納入研究的標準以及在完全無癥狀的老年人的影像學研究中解剖狹窄率很高而變得復雜[10]。對于非手術(shù)治療效果不佳的病人常進行手術(shù)治療[11-12]。傳統(tǒng)的開放式椎板切開術(shù)和椎間盤切除術(shù)是治療LSS的有效方法，但手術(shù)造成的肌肉和韌帶損傷會導致術(shù)后背痛和肌肉萎縮[13]。因此，術(shù)后功能恢復和疼痛控制可能需要更多時間。

脊柱內(nèi)鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，逐漸在腰椎疾病的治療中取得了重要地位。UBE通過獨立的可視化和工作入口增加器械的手術(shù)移動，椎間孔區(qū)域不受限制地進入可視化范圍，由于持續(xù)沖洗而減少出血。UBE保留了背部肌肉和較小的切口，術(shù)中失血少，術(shù)后腰痛較輕，術(shù)后住院時間相對較短，UBE被認為是一種結(jié)合了顯微鏡和椎板間鏡脊柱手術(shù)優(yōu)點的方法[14]。這些優(yōu)勢擴大了LSS、頸椎退行性疾病，甚至短節(jié)段融合手術(shù)的范圍[15]。通過高分辨率視頻設(shè)備，現(xiàn)在可以保留小關(guān)節(jié)和韌帶復合體并減少神經(jīng)牽引，減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。 UBE保留了硬膜外血管和椎間盤組織，避免了用刀進行環(huán)形切口,這些優(yōu)勢的結(jié)合提高了生活質(zhì)量。

本研究為回顧性研究，樣本量小，隨訪時間短，存在選擇偏倚，醫(yī)生的經(jīng)驗也可能會影響結(jié)果。