不同時間窗行腹腔鏡膽囊切除治療輕癥膽源性胰腺炎臨床研究

彭靖 王飛 王春 慕海峰

膽源性胰腺炎是由各種膽道疾病引起的急性胰腺炎。在西方國家，約30%～50%的急性胰腺炎是由膽囊結石所致的膽源性胰腺炎[1]。目前，腹腔鏡膽囊切除術(LC)被認為是治療輕癥膽源性胰腺炎和減少其復發(fā)的重要治療手段，但對手術時機的選擇仍存爭議。以往輕癥膽源性胰腺炎病人的膽囊切除手術往往選擇在病人的臨床癥狀及實驗室檢查結果完全緩解后擇期進行，但越來越多的證據(jù)表明,對于輕癥膽源性胰腺炎病人盡早行膽囊切除手術縮短了病人的住院時間并不增加病人的圍手術期并發(fā)癥。本研究的主要目的是觀察不同時間窗行LC治療輕癥膽源性胰腺炎的臨床療效。

對象和方法

一、對象

2012年2月～2020年2月我院診斷為輕癥膽源性胰腺炎并行LC的病人80例，其中男性35例，女性45例。入院時腹部超聲或磁共振胰膽管造影(MRCP)均排除了膽總管結石，入院后根據(jù)病人實施手術時間分為早期手術組和后期手術組，每組各40例，病人腹痛癥狀部分緩解后行LC治療的為早期手術組，腹痛癥狀完全緩解后行LC治療的為后期手術組。兩組病人年齡、性別、基礎疾病及實驗室檢查比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1 。按照亞特蘭大-2012分類標準，滿足下列標準即可診斷為輕癥膽源性胰腺炎：(1)急性上腹部疼痛；(2)血清淀粉酶或脂肪酶超過正常范圍上限的3倍；(3)急性胰腺炎的特征性的CT表現(xiàn)，同時超聲或MRCP證實有膽囊結石。排除標準：有Roux-en-Y或上腹部手術史；酒精、創(chuàng)傷和高脂血癥等其他非膽源性胰腺炎； APACHE Ⅱ評分≥8分或Ranson評分≥3分；合并器官功能障礙、局部或全身并發(fā)癥。

表1 早期手術組與后期手術組病人術前一般資料比較

二、方法

1.治療方法：均給予急性胰腺炎常規(guī)治療，包括禁食、抑酸、抑制胰酶分泌、抗生素預防感染、維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡等治療。每日早班查房時評估病人腹痛癥狀，早期手術組病人如腹痛癥狀部分緩解則當日安排手術，后期手術組待病人腹痛癥狀完全緩解后行手術治療，所有病人在同一住院周期內(nèi)均行LC術。

2.觀察指標：(1)疼痛緩解評定：用目測類比評分法(visual analogy scoring,VAS)對病人疼痛緩解程度進行評定；(2)術中指標：包括術中出血量、手術時間、中轉開腹手術率；(3)療效指標：包括術后住院時間、術后近期并發(fā)癥發(fā)生率及住院費用。

三、統(tǒng)計學方法

結果

1.兩組術前發(fā)病時間比較：早期手術組病人術前發(fā)病平均時間為(3.73±0.78)天，后期手術組病人術前發(fā)病平均時間為(6.88±1.07)天，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05) 。

2.兩組病人中轉開腹手術率及手術時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05) ；而早期手術組術中出血量較后期手術組增多，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組病人術中情況比較

3.兩組術后近期并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；住院時間及住院費用比較，早期組優(yōu)于后期組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組病人術后情況比較

討論

膽源性胰腺炎的治療以非手術治療為主，但非手術治療只是對癥治療，不能根除病因，在等待手術過程中有一定的復發(fā)率。腹腔鏡手術是膽囊切除的金標準術式，但不同的手術時間會影響病人的手術方式、相關并發(fā)癥及預后。Coutinho等[2]認為，過早的手術干預可能導致病情尚未控制的病人因遭受手術二次打擊而加重病情，影響預后。Johnstone等[3]認為,手術中轉開腹率的升高可能是外科醫(yī)生選擇延遲手術的原因。同時有學者認為,急性期手術部位的水腫、粘連和滲出會增加手術難度，因此建議待病人癥狀穩(wěn)定后2～4周行手術治療[4]。Lyu等[5]Meta分析認為，早期手術病人的中轉開腹率及術后并發(fā)癥與延遲手術相比沒有差異。Zhong等[6]研究認為,輕癥膽源性胰腺炎早期行LC是安全可行的，但要嚴格把握適應證和禁忌證。目前，多數(shù)學者支持首次入院后早期行手術治療[7]。

Mueck等[8]的單中心隨機對照試驗(RCT)研究提示，入院后24小時為輕癥膽源性胰腺炎病人行膽囊切除雖有可能增加Clavien-Dindo 1-3a級并發(fā)癥發(fā)生，但是能顯著的降低經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(ERCP)手術率、手術時間及住院時間；Dubina等[9]的一項單中心RCT研究結果也顯示，無論病人癥狀緩解與否，入院48小時內(nèi)行腹腔鏡膽囊切除術能明顯縮短病人的住院時間而不增加病人圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率；Riquelme等[10]的隨機對照研究顯示，72小時內(nèi)行腹腔鏡膽囊切除可減少膽結石相關并發(fā)癥，且ERCP手術率及圍手術期并發(fā)癥發(fā)生風險并未增加。三項RCT研究均為我們提供了高級別的循證學證據(jù)，但對早期手術的時間認定各不相同。da Costa等[11]認為，輕癥胰腺炎48小時后仍有發(fā)展為重癥胰腺炎可能，不適宜48小時內(nèi)行LC。目前已經(jīng)證實，輕癥胰腺炎是一種一周性疾病，絕大多數(shù)病人癥狀在發(fā)病72小時左右達到頂峰，然后癥狀逐漸緩解，1周多能治愈。本研究顯示，兩組病人手術時間、中轉開腹手術率及術后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義。因此，輕癥膽源性胰腺炎病人在腹痛癥狀未完全緩解時行LC是安全可行的，且急性炎癥早期，特別是72小時內(nèi)，膽囊三角充血、水腫，沒有明顯的纖維化，行LC并沒有明顯增加手術難度。

解剖變異會增加手術難度或中轉開腹率，與手術時機無關[12]。膽囊三角粘連程度與膽囊壁厚度密切相關，也是造成中轉開腹的主要原因[13]。急性期Calot三角表現(xiàn)為充血、水腫，此時手術更容易分離，而亞急性或慢性炎癥的情況下，Calot三角纖維結締組織增生明顯，不易分離，導致術后并發(fā)癥和中轉開腹率增加[14]。臨床實踐表明，急性炎癥早期，膽囊三角充血、水腫，沒有明顯的纖維化，早期行腹腔鏡膽囊切除沒有增加手術難度，相反，對于延期或再入院手術，分離更困難。本研究顯示，相較于后期手術組病人，早期手術組病人膽囊壁水腫更加明顯，增加了術中出血量，而水腫的膽囊壁及術中出血導致膽囊三角解剖難度增加；后期手術組病人膽囊三角解剖難度增加更多的是來自于纖維結締組織取代先前的水腫組織而導致粘連增加，分離困難。雖然兩組病人膽囊三角解剖難度均有不同程度增加，但差異無統(tǒng)計學意義，且兩組病人中轉開腹手術率無顯著差異。

與后期手術組相比較，早期手術組病人術中出血量雖有所增加，但兩組病人的圍手術期并發(fā)癥及中轉開腹手術率沒有明顯差異，且療效相當，而早期手術組病人的住院時間更短，經(jīng)濟負擔更輕。