觀察頑固性梅尼埃病患者經(jīng)半規(guī)管阻塞聯(lián)合內(nèi)淋巴囊減壓術(shù)治療后的臨床療效

蔣賽珍 陳芬芬

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院耳鼻喉科，福建 福州 350004）

梅尼埃病主要癥狀表現(xiàn)為耳脹滿感、耳鳴、波動性聽力減退、發(fā)作性眩暈等，此疾病屬于內(nèi)耳性疾 病[1]。疾病早期時，患者可從改變藥物治療和生活方式可控制疾病癥狀發(fā)作，但仍有部分患者接受藥物治療后，其癥狀改善不明顯，臨床也將其稱頑固性梅尼埃病。針對此類患者，也可采用外科手術(shù)方式進行治療[2]。內(nèi)淋巴囊減壓術(shù)屬于治療頑固性梅尼埃病的主要手術(shù)方式，此方式具有非破壞性，并對內(nèi)耳有保護效果，且臨床已肯定了此手術(shù)在保護頑固性梅尼埃病患者聽力方面的效果[3]。為進一步提升治療療效，已有學(xué)者倡導(dǎo)將經(jīng)半規(guī)管阻塞聯(lián)合內(nèi)淋巴囊減壓術(shù)治 療[4]。目前此方式已在臨床得到一定認(rèn)可，本文對此進行分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年5月至2021年9月收治的80例頑固性梅尼埃病患者作為研究對象，用隨機數(shù)字表法將其分對照組和觀察組，各40例。對照組：右耳21例，左耳19例；病程1～28年，平均為（10.65±1.32）年；年齡23～71歲，平均（58.65±1.21）歲；女性18例，男性22例；觀察組：右耳22例，左耳18例；病程 1～29年，平均為（10.59±1.31）年；年齡22～72歲，平均（58.21±1.23）歲；女性19例，男性21例。兩組患者性別、病程等基本資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）?；颊邔ρ芯績?nèi)容知情同意并簽署知情同意書，本研究已獲得我院倫理委員會的批準(zhǔn)。

入選標(biāo)準(zhǔn)：①患者接受MRI和CT檢查，滿足《美國耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)會梅尼埃病診療指南解讀》[5]中梅尼埃病診治指南。②患者可提供完整、詳細(xì)的病歷資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并中樞性病變者。②合并其他內(nèi)耳性病變者。③合并中樞性眩暈病者、其他周圍性眩暈病者。④存在內(nèi)耳手術(shù)史者。⑤合并基礎(chǔ)病變者，如偏頭痛、高血壓、糖尿病、高血脂、自身免疫性病變等。⑥耳蝸后病變、內(nèi)耳占位性病變者。

1.2 方法

1.2.1 對照組 患者持續(xù)接受藥物治療，口服鹽酸氟桂利嗪膠囊，每日1次，每次2粒。口服銀杏葉片，每日3次，每次2粒。持續(xù)治療2個月。

1.2.2 觀察組 患者接受經(jīng)半規(guī)管阻塞聯(lián)合內(nèi)淋巴囊減壓術(shù)治療，全身麻醉，耳后溝后方做弧形切口，將竇腦膜角期房去除，把乙狀竇表面骨質(zhì)磨薄，去除鼓竇深面氣房，將外半規(guī)管顯露在外，將附近氣房逐步磨除，顯露上半規(guī)管和后半規(guī)管。在后半規(guī)管、乙狀竇前方、外半規(guī)管延長線下將乳突后壁骨質(zhì)磨除，顯露硬腦膜，分離并壓迫硬腦膜，明確淋巴管定位，磨除附近骨質(zhì)，充分顯露內(nèi)淋巴囊，實施減壓處理。半規(guī)管阻塞術(shù)：在三個半規(guī)管穹隆最高部位將藍(lán)線磨除，磨開微型瘺口，大小為2 mm×1 mm，用鉤針將瘺口面薄膜骨質(zhì)去除，把顳肌筋膜制備為長條（1 mm×5 mm），填入瘺口，并垂直壓緊填滿。持續(xù)觀察3 min，未流出內(nèi)淋巴液時，則用骨臘封閉瘺口。沖洗并關(guān)閉術(shù)腔，包扎。術(shù)后3 d常規(guī)給予抗生素。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn) ①評價治療效果，其中顯效：經(jīng)治療后，患者無耳悶脹感、無耳鳴、無眩暈，聽力正常，且治療后3個月內(nèi)未發(fā)病或病變發(fā)作頻率降低＞50%；有效：治療后，患者無耳悶脹感、耳鳴、眩暈癥狀，聽力改善≥30 dB，治療后3個月內(nèi)病變發(fā)作次數(shù)降低20%～50%。無效：未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)。②梅尼埃病四聯(lián)癥模擬視覺評分、聽力評分、眩暈評分，用視覺模擬評分法（VAS）[6]判定其梅尼埃病四聯(lián)癥模擬視覺狀況，包含眩暈與耳鳴、耳脹滿感、聽力降低等方面，評分為0～10分，評分越低越理想。用純音測聽判定其聽力狀況，取0.25、0.50、1、2、4、8 Hz，各項評分10～120 dB，總得分/6×100=純測聽評分，得分越低越理想。用眩暈殘障問卷量表（DHI）[7]判定其眩暈癥狀，0～100分，得分越低越理想。③影像學(xué)指標(biāo)：用GE公司提供的彩超（LOGIQ E9型）測量其腦血流速度，包含右椎動脈、基底動脈、左椎動脈。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療療效的比較 觀察組的治療總有效率（95.00%）高于對照組（72.50%）（χ2=7.4397，P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療療效的比較[n（%）]

2.2 兩組患者梅尼埃病四聯(lián)癥模擬視覺評分、聽力評分、眩暈評分的比較 兩組患者治療前純音測聽評分（t=0.0317）、DHI評分（t=0.1833）、VAS評分（t=0.0680）比較（P＞0.05），治療后，觀察組純音測聽評分（t=17.3372）、DHI評分（t=21.4966）、VAS評分（t=10.3817）低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者梅尼埃病四聯(lián)癥模擬視覺評分、聽力評分、眩暈評分的比較（）

表2 兩組患者梅尼埃病四聯(lián)癥模擬視覺評分、聽力評分、眩暈評分的比較（）

2.3 兩組患者影像學(xué)指標(biāo)的比較 兩組患者治療前右椎動脈血流速度（t=0.2566）、基底動脈血流速度（t=0.0776）、左椎動脈血流速度（t=0.0425）比較（P＞0.05）；治療后，觀察組右椎動脈血流速度（t=10.2261）、基底動脈血流速度（t=3.8045）、左椎動脈血流速度（t=6.0594）高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者影像學(xué)指標(biāo)的比較（cm/s，）

表3 兩組患者影像學(xué)指標(biāo)的比較（cm/s，）

3 討論

目前暫不完全明確梅尼埃病主要發(fā)病原因，認(rèn)為可能與內(nèi)淋巴吸收和產(chǎn)生紊亂存在關(guān)系，內(nèi)淋巴管機械阻塞學(xué)說、內(nèi)耳微循環(huán)出現(xiàn)障礙學(xué)說、免疫反應(yīng)、內(nèi)淋巴吸收障礙學(xué)說、內(nèi)耳缺血學(xué)說等均為目前公認(rèn)梅尼埃病發(fā)病機制[8]，一般來說此疾病誘因為天氣變化、季節(jié)變化、睡眠障礙、生活時間不良、情緒波動、勞累、精神緊張等因素[9-10]。疾病早期體現(xiàn)為外毛細(xì)胞退變，隨著時間延長和內(nèi)耳膜迷路淋巴積水嚴(yán)重，支持細(xì)胞、內(nèi)毛細(xì)胞、螺旋細(xì)胞等結(jié)構(gòu)發(fā)生萎縮性蛻變，甚至出現(xiàn)纖維增生，誘發(fā)感因神經(jīng)耳聾[11]。所以，實施有效治療非常重要。

藥物治療為梅尼埃病的主要治療方式，氟桂利嗪為選擇性鈣離子拮抗劑[12]，可阻滯細(xì)胞死亡或損傷，直接擴張血管平滑肌，明顯改善腦循環(huán)和冠狀動脈循環(huán)，且不會影響心臟收縮和傳導(dǎo)，可確保給藥安全。同時，此藥物還可明顯抑制前庭，顯著增加耳蝸內(nèi)輻射小動脈血流量，加快血流速度，確保前庭所需血液量足夠，改善前庭器官微循環(huán)，抑制眩暈癥狀。當(dāng)腦組織處于血氧和缺血狀態(tài)[13-14]，大量鈣離子進入到細(xì)胞中，腦細(xì)胞中鈣超量，損傷神經(jīng)元，此藥物則可穿透血腦脊液屏障，讓大量鈣離子進入到腦細(xì)胞中得到阻滯，進而改善神經(jīng)元代謝和腦循環(huán)。銀杏葉片屬于理血劑，具有通絡(luò)、化瘀、活血的效果[15]，可改善血液黏稠，抑制血小板聚集，增強缺氧耐受力，增加腦血流量，消除自由基等，進而改善睡眠。但近年發(fā)現(xiàn)，大部分梅尼埃病患者接受藥物治療，其療效不理想。本研究數(shù)據(jù)也顯示，觀察組治療療效95.00%高于對照組72.50%，純音測聽評分、DHI評分、VAS評分低于對照組，右椎動脈血流速度、基底動脈血流速度、左椎動脈血流速度低于對照組（P＜0.05），也證實了藥物治療療效不及半規(guī)管阻塞聯(lián)合內(nèi)淋巴囊減壓術(shù)治療。報道稱[16]，半規(guī)管阻塞術(shù)療效比內(nèi)淋巴囊更理想，但存在術(shù)后半規(guī)管麻痹后眩暈和聽力降低的危險性，因此，在資料頑固性梅尼埃病時，采用外科手術(shù)組合的方式，即經(jīng)半規(guī)管阻塞聯(lián)合內(nèi)淋巴囊減壓術(shù)治療。內(nèi)淋巴囊減壓術(shù)可從疾病機制上控制病情，因阻塞半規(guī)管后，淋巴腔隙壓會明顯增高，因此需先將內(nèi)淋巴囊表面骨質(zhì)去除[17]，不僅可降低內(nèi)淋巴囊壓力，且可緩解阻塞半規(guī)管后淋巴壓力加大，降低耳蝸損傷性，保護聽力。半規(guī)管阻塞可在傳導(dǎo)眩暈的通路上，將傳導(dǎo)信號阻斷，增強內(nèi)淋巴囊減壓作用。內(nèi)淋巴積水眩暈則體現(xiàn)在水平旋轉(zhuǎn)，因此主要手術(shù)位置為水平半規(guī)管阻塞，并加大后半規(guī)管阻塞，從理論上來 看[18-19]，比藥物治療或單一使用一種手術(shù)更能控制眩暈癥狀，并可保護患者聽力功能，術(shù)后出現(xiàn)平衡功能紊亂的狀況較輕。但手術(shù)過程中需注意用金剛石鉆頭2～3 mm均勻磨薄骨質(zhì)時，直至露出呈“藍(lán)色”的骨內(nèi)衣，骨窗磨除過大則會加大內(nèi)外淋巴液混合和膜迷路破裂混合的機會，嚴(yán)重?fù)p傷患者聽力狀況，并加重術(shù)后眩暈癥狀。但本研究因研討樣本量、研究時間等因素局限，未探討到頑固性梅尼埃病患者接受外科手術(shù)聯(lián)合治療后的不良反應(yīng)，條件成熟后，可將研討方向轉(zhuǎn)至此方面。

綜上，相比于藥物治療，經(jīng)半規(guī)管阻塞聯(lián)合內(nèi)淋巴囊減壓術(shù)治療頑固性梅尼埃病，可更好的促進聽力功能恢復(fù)，進而提升療效。