關(guān)于小兒心臟手術(shù)中應(yīng)用國產(chǎn)心肌保護(hù)停跳液與進(jìn)口HTK溶液心肌保護(hù)效果臨床觀察

郭碧緣

(復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院廈門市兒童醫(yī)院,福建 廈門 361100)

在心臟手術(shù)中,心肌細(xì)胞會受到一定的損傷,將會產(chǎn)生較大的不良影響,特別是對于小兒而言,其影響更加嚴(yán)重,通過隨訪觀察與研究顯示,心肌保護(hù)效果欠佳是導(dǎo)致術(shù)后患兒發(fā)生低心排出量綜合征與死亡的一個重要因素,因此需要采取科學(xué)有效的措施進(jìn)行心肌保護(hù)[1],以確保手術(shù)的順利進(jìn)行。臨床中醫(yī)生多使用進(jìn)口HTK溶液進(jìn)行心肌保護(hù),通過研究顯示,進(jìn)口HTK溶液內(nèi)的Na+濃度與細(xì)胞內(nèi)Na+濃度相近,因而能夠獲得良好的心肌保護(hù)效果[2]。但由于該種保護(hù)液為進(jìn)口產(chǎn)品,價格較為昂貴,并非所有家庭均能夠承受[3]。國產(chǎn)心肌保護(hù)停跳液成為目前臨床中開始使用的心肌保護(hù)液,通過研究顯示,進(jìn)口HTK溶液與國產(chǎn)心肌保護(hù)停跳液的成分較為相近,能夠獲得較為相近的結(jié)果[4]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用隨機(jī)數(shù)字表法對50例于2019年2月到2020年12月在我院行體外循環(huán)下瓣膜手術(shù)的患兒進(jìn)行分組。對照組中男女患兒數(shù)量各16例與9例,年齡范圍是6～12歲,年齡的平均值為(9.1±0.9)歲;試驗(yàn)組中男女患兒數(shù)量各17例與8例,年齡范圍是6～13歲,年齡的平均值為(9.5±1.1)歲。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①均在我院行體外循環(huán)下瓣膜手術(shù);②家長對于研究使用的手術(shù)方式與保護(hù)液表示同意與知情。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①行心臟移植手術(shù)患兒;②存在心肝腎等臟器障礙情況。

1.4 方法

(1)體外循環(huán)與心肌保護(hù)方式。選擇進(jìn)口人工心肺機(jī)、進(jìn)口膜式氧合器、Dideco兒童血液濃縮器、成人型動脈微栓過濾器。選擇體外循環(huán)預(yù)充液,使其總量維持于1600mL,其中1000mL為羥乙基淀粉氯化鈉溶液,600mL為平衡鹽溶液總量。在術(shù)中,醫(yī)生經(jīng)升主動脈與上、下腔靜脈插管,以確?；颊攉@得良好的體外循環(huán),于主動脈根部對患者實(shí)施順行灌注。在灌注的起始階段,將主動脈根部灌注壓維持在120～160mmHg,以便能夠在較短時間內(nèi)使心臟停搏,待心電活動消失后,需要使灌注壓力維持于60～80mmHg,將灌注的總時間維持于7～8min,將停搏液溫度維持于4℃,灌注總量維持于30～40mL/kg。若醫(yī)生采取冠狀動脈直視灌注方式,則完全按照上述步驟進(jìn)行。對照組在重力作用的輔助下經(jīng)主動脈根部實(shí)施低壓灌注HTK液,每次30～40mL/kg,持續(xù)6～7min,同時對右心房進(jìn)行切口,以便能夠完全吸出回流的HTK液。試驗(yàn)組使用國產(chǎn)心肌保護(hù)停跳液,初次劑量為20～25mL/kg,以后每20min復(fù)灌10mL/kg。

(2)治療過程及結(jié)束后分別抽取4mL靜脈血,對cTnI濃度、CKMB濃度、LDH濃度實(shí)施行測量。

1.5 觀察指標(biāo)

①術(shù)后cTnI濃度、CKMB濃度、LDH濃度情況。

②相關(guān)時間指標(biāo)的情況。

③心臟自動復(fù)跳情況。

④流轉(zhuǎn)時間、正性肌力藥物平分、主動脈開放到心臟復(fù)跳時間、停搏液用量、鈉離子補(bǔ)充量情況。

⑤病死率情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒的cTnI濃度、CKMB濃度、術(shù)后24hLDH濃度比較

兩組患兒的cTnI濃度、CKMB濃度、術(shù)后24hLDH濃度并未表現(xiàn)出具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),見表1。

表1 兩組患兒的cTnI濃度、CKMB濃度、術(shù)后24hLDH濃度比較

2.2 兩組患兒的相關(guān)時間指標(biāo)比較

兩組患兒的相關(guān)時間指標(biāo)的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表2。

表2 兩組患兒的相關(guān)時間指標(biāo)比較

2.3 兩組患兒的心臟自動復(fù)跳率比較

試驗(yàn)組患兒的心臟自動復(fù)跳率為20.00%(5/25),對照組患兒的心臟自動復(fù)跳率為24.00%(6/25),兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.117,P=0.733)。

2.4 兩組患兒的流轉(zhuǎn)時間、正性肌力藥物評分、主動脈開放到心臟復(fù)跳時間、停搏液用量、鈉離子補(bǔ)充量比較

試驗(yàn)組的流轉(zhuǎn)時間、主動脈開放到心臟復(fù)跳時間明顯較短,停搏液用量明顯較少,鈉離子補(bǔ)充量明顯較多,兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);兩組患兒的正性肌力藥物評分未表現(xiàn)出統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的差異性(P>0.05),見表3。

表3 兩組患兒的流轉(zhuǎn)時間、正性肌力藥物評分、主動脈開放到心臟復(fù)跳時間、停搏液用量、鈉離子補(bǔ)充量比較

2.5 兩組患兒的病死率比較

兩組患兒的病死率未表現(xiàn)出具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的差異(P>0.05),見表4。

表4 兩組患兒的病死率比較(例,%)

3 討論

近年來接受心臟手術(shù)的患兒數(shù)量不斷增加,為確保醫(yī)生獲得清晰的手術(shù)視野,對患兒實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)操作,則需要使心臟停跳。術(shù)中加強(qiáng)對心肌的保護(hù)是臨床治療中關(guān)注的重點(diǎn)問題,若心肌細(xì)胞受損,則可能使患兒術(shù)后心功能出現(xiàn)惡化的不良情況,進(jìn)而對患兒的預(yù)后產(chǎn)生直接影響[5-6]。目前臨床中使用的心臟停搏主要包括液晶體停搏液與含血停搏液,在臨床中較為較為廣泛地應(yīng)用范圍,對于晶體停搏液而言,其主要包括細(xì)胞內(nèi)、外液型及其他類型。臨床上常用高鉀含血停搏液,其中甘油的濃度為1/4,并且能夠起到約30min的心肌保護(hù)效果,對于需要進(jìn)行長時間手術(shù)的患兒而言,需要需要對其實(shí)施多次灌注,然而多次灌注后較易使患兒出現(xiàn)高鉀血癥,并且還較易使患兒出現(xiàn)液體超負(fù)荷情況[7-8];除此之外,多次灌注還將使得患兒的體外循環(huán)時間與阻斷時間在較大程度上延長[9]。當(dāng)使用進(jìn)口HTK溶液后則能夠有效的對上述不良情況進(jìn)行彌補(bǔ),然而進(jìn)口HTK液的價格較為昂貴,因而并未能夠在臨床中具有廣泛地應(yīng)用范圍,而對于國產(chǎn)心肌保護(hù)停跳液而言,由于其是一種國產(chǎn)液體,能夠在較大程度上降低價格,因而適用范圍更加廣泛。經(jīng)臨床實(shí)踐表明,國產(chǎn)心肌保護(hù)停跳液具有如下的優(yōu)勢:①低鈉微鈣,能夠有效的降低細(xì)胞外液Na+的濃度,確保心肌細(xì)胞內(nèi)外保持平衡的Na+濃度,以確保不會出現(xiàn)Na+電流與動作電位,從而確保心臟于較低的鉀離子濃度下情況下在舒張期停搏[10];②擁有強(qiáng)大的組氨酸鹽緩沖系統(tǒng)。相比于其他緩沖系統(tǒng),國產(chǎn)心肌保護(hù)停跳液能夠通過毛細(xì)血管滲透至組織間隙,從而發(fā)揮其應(yīng)有的作用,能夠有效的避免發(fā)生內(nèi)皮細(xì)胞腫脹的不良情況,能夠在較大程度上避免心肌組織發(fā)生細(xì)胞內(nèi)和細(xì)胞外的酸中毒;③α-戊酮二酸和色氨酸能夠經(jīng)三羧酸循環(huán)、呼吸鏈及氧化磷酸化產(chǎn)生ATP,為心肌提供充足的能量[11]。通過本研究的結(jié)果顯示,cTnI濃度無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,提示上述兩種心臟停搏液具有較為相近的保護(hù)效果。

HTK溶液能夠起到良好的心肌保護(hù)效果,該種保護(hù)液于上世紀(jì)七十年代被Bretschneider研制出,是一種較為典型的細(xì)胞內(nèi)液型心臟停搏液,能夠起到良好的心肌保護(hù)效果,并且HTK溶液還能夠?qū)ζ鞴龠M(jìn)行良好的保存。通過對HTK溶液中的相關(guān)成分進(jìn)行分析可知,其K+濃度為9mmol/L,不僅能夠有效的確保心肌細(xì)胞在舒張期停搏,同時又能夠有效的減輕高鉀的不良影響;Na+離子的濃度為15mmol/L,鈣濃度能夠有效的避免心肌細(xì)胞內(nèi)、外濃度差較高,無法形成動作電位,同時還能夠有效的降低甚至避免Na+與Ca2+交換,并且在再灌注過程中能夠有效的降低鈣超載的發(fā)生率;Ca2+的濃度較低,能夠有效的對細(xì)胞膜完整性進(jìn)行維持,使其對心肌細(xì)胞的損傷程度得到降低[12]。Mg2+是一種重要的輔酶因子,能夠?qū)a2+內(nèi)流進(jìn)行拮抗。臨床上醫(yī)生多使用HTK溶液通常進(jìn)行單次灌注,灌注量為30～40mL/kg,灌注溫度一般保持在4℃,灌注時間保持在7～8min,能夠確保心臟停跳時間維持于3h左右。然而若需再次進(jìn)行灌注,則依然需要將灌注溫度維持于4℃,繼續(xù)灌注15～20mL/kg,灌注3～4min即可。HTK溶液進(jìn)行單次灌注,不僅能夠在較大程度上使常規(guī)手術(shù)需求得到滿足,同時對于高?；颊叨?還能夠起到良好的心肌保護(hù)作用,有效的減輕手術(shù)操作產(chǎn)生的不良影響,使少間接增加的體外循環(huán)時間顯著的縮短。特別需要注意的是,在實(shí)施單次灌注操作時,由于需要注射大量的HTK溶液,若未能夠完全吸出HTK溶液,則極易導(dǎo)致患兒發(fā)生電解質(zhì)紊亂的不良情況。在一般情況下,主要是經(jīng)冠狀靜脈竇將回流液體進(jìn)行吸出,但若右心房無法被切開時,則需要借助血液濃縮器,并及時對患兒的電解質(zhì)情況進(jìn)行監(jiān)測,以便能夠及時進(jìn)行補(bǔ)充,從而能夠?qū)?nèi)環(huán)境進(jìn)行良好的調(diào)整[13]。HTK溶液及國產(chǎn)心肌保護(hù)停跳液具有相似的成分,因而能夠獲得與進(jìn)口HTK溶液相近的保護(hù)效果。通過結(jié)果顯示,兩組患兒的cTnI濃度、CKMB濃度、術(shù)后24hLDH濃度、心臟自動復(fù)跳率及相關(guān)時間指標(biāo)、病死率、正性肌力藥物評分的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,提示兩種保護(hù)液具有相近的效果;但試驗(yàn)組患兒的流轉(zhuǎn)時間、主動脈開放到心臟復(fù)跳時間明顯較短,停搏液用量明顯較少,鈉離子補(bǔ)充量明顯較多,正性肌力藥物平分明顯較高,則提示國產(chǎn)心肌保護(hù)停跳液能夠在一定程度上發(fā)揮更佳的效果。

綜上所述,國產(chǎn)心肌保護(hù)停跳液與進(jìn)口HTK溶液均具有各自良好效果,可依據(jù)實(shí)際情況選擇適宜的心肌保護(hù)停跳液,以便使所有患兒均能夠獲得良好的治療效果,但依然需要進(jìn)行不斷的深入研究。