顱腦動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)后行尼莫地平聯(lián)合腰椎穿刺腦脊液置換術(shù)對(duì)患者腦血管痙攣及腦氧供需平衡的影響

周忠保,杜永強(qiáng),彭勝林,柳茂成,尹 勇

(深圳市龍崗區(qū)第二人民醫(yī)院,廣東 深圳 518112)

顱腦動(dòng)脈瘤破裂起病急且病情兇險(xiǎn),疾病會(huì)導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血,嚴(yán)重出現(xiàn)腦內(nèi)血腫,出血造成腦血管痙攣并危及患者生命安全。醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展,致使動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)成為臨床治療該病的主要技術(shù),但患者術(shù)后腦血管痙攣情況仍較為嚴(yán)峻,因此需要采取針對(duì)性的干預(yù)措施,旨在控制腦血管痙攣的同時(shí)維持腦氧供需平衡[1]。

1 資料及方法

1.1 一般資料

遵從“平衡序貫法”分組,選擇經(jīng)治顱腦動(dòng)脈瘤破裂后行動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)治療后的患者62例;分為對(duì)照組(30例):男、女之比為14∶16 例,年齡30～66(61.88±12.11)歲。觀察組(32例):男、女之比為15∶17 例,年齡30～65(61.15±12.33)歲。兩組患者資料用統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,P>0.05。

1.2 方法

對(duì)照組:常規(guī)治療:囑患者術(shù)后臥床休息,保持室內(nèi)環(huán)境的安靜和整潔,后對(duì)其血壓、體溫等生命指征密切監(jiān)測(cè),同時(shí)輔以降顱內(nèi)壓、抗凝、止痛以及腰椎穿刺等常規(guī)治療。

觀察組:動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)后給予尼莫地平+腰椎穿刺腦脊液置換術(shù):所用尼莫地平注射液由拜耳醫(yī)藥保健股份公司生產(chǎn),國(guó)藥準(zhǔn)字J20100002。地塞米松由國(guó)藥集團(tuán)容生制藥生產(chǎn),國(guó)藥準(zhǔn)字H41020036。經(jīng)動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)治療后加用尼莫地平注射液,劑量控制在0.5 mg/h,觀察患者耐受情況,若耐受性良好且血壓無(wú)明顯變化,2 h后可將尼莫地平劑量提升至1 mg/h,連續(xù)用藥5天后改為口服尼莫地平片繼續(xù)服用1周。同時(shí)患者疾病允許時(shí)進(jìn)行腦脊液置換術(shù)。具體方法:在無(wú)菌條件下嚴(yán)格執(zhí)行腰椎穿刺,穿刺成功且腦脊液(血性)流出時(shí)借助針芯對(duì)腦脊液流出速度進(jìn)行有效控制。腦脊液緩慢放出5mL左右,后將等量生理鹽水緩慢注入,反復(fù)置換,腦脊液置換總量20～60 mL;最后1次置換時(shí)加用5 mg的地塞米松。

1.3 觀察指標(biāo)

臨床療效[2]:顯效(癥狀消失,大腦中動(dòng)脈血流速度降低幅度>20%),有效(癥狀基本消失且生活自理,肌力提升2級(jí),大腦中動(dòng)脈血流速度降低幅度>10%),無(wú)效(癥狀加重,肌力無(wú)變化且大腦中動(dòng)脈血流速度降低幅度<10%)。

腦血管痙攣情況:借助多普勒血流顯像系統(tǒng)進(jìn)行檢查。

腦氧供需平衡情況[3]:采集靜脈球部、足部動(dòng)脈血給予血?dú)夥治?分別從麻醉誘導(dǎo)前(T1)、閉合硬腦膜(T2)、術(shù)后1天(T3)和術(shù)后3天(T4)時(shí)段展開(kāi)對(duì)比。

治療前后患者神經(jīng)功能:采用卒中量表[4](NIHSS,0～42分)對(duì)神經(jīng)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。0～10分記錄“受損輕”,11～20分記錄“中度受損”,21～42分記錄“重度受損”。

兩組預(yù)后情況:以格拉斯格量表(GOS)對(duì)患者預(yù)后進(jìn)行評(píng)估[5]。治療后患者恢復(fù)良好,即可正常生活視為恢復(fù)良好。治療后可在他人協(xié)助下獨(dú)立生活并完成工作視為中度殘疾。治療后患者意識(shí)清醒但生活不能自理視為重度殘疾。治療后患者呈假死狀態(tài)視為植物生存。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

臨床療效分析:觀察組高達(dá)96.87%,對(duì)照組為76.66%,P<0.05。見(jiàn)表1。

表1 臨床療效(n，%)

2.2 腦血管痙攣情況

數(shù)據(jù)顯示:術(shù)后2周觀察組患者各指標(biāo)數(shù)值較對(duì)照組低,腦血管痙攣較對(duì)照組輕,P<0.05。見(jiàn)表2。

表2 腦血管痙攣情況

2.3 腦氧供需平衡情況

數(shù)據(jù)顯示,T1時(shí)段兩組患者各指標(biāo)數(shù)值較為接近,P>0.05;T2和T3時(shí)觀察組各指標(biāo)數(shù)值降低后再升高,數(shù)據(jù)和對(duì)照組相較,P<0.05;T4時(shí)兩組各指標(biāo)數(shù)值無(wú)顯著差異,P>0.05。見(jiàn)表3。

表3 腦氧供需平衡情況

2.4 治療前后患者神經(jīng)功能

數(shù)據(jù)可見(jiàn),觀察組患者治療后不同時(shí)段NIHSS分值低,神經(jīng)功能缺損程度較輕,兩組數(shù)據(jù)對(duì)比,P<0.05。見(jiàn)表4。

表4 治療前后患者神經(jīng)功能

2.5 兩組預(yù)后情況

表4數(shù)據(jù)可見(jiàn),觀察組患者預(yù)后情況較好,數(shù)據(jù)和對(duì)照組相比,P<0.05。見(jiàn)表5。

表5 兩組預(yù)后情況(n，%)

3 討論

顱腦動(dòng)脈瘤是臨床神經(jīng)外科常見(jiàn)且高發(fā)性腦血管疾病,由腦動(dòng)脈血管囊性膨出所致,自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血是患者動(dòng)脈瘤破裂的主要表現(xiàn),顱腦動(dòng)脈瘤發(fā)病急且病勢(shì)兇險(xiǎn),所以臨床病死率、致殘率居高不下。臨床研究指出,顱腦動(dòng)脈瘤患者首次出血后病死率高達(dá)30%～50%,二次出血病死率超過(guò)70%,對(duì)患者身心健康造成嚴(yán)重威脅[6]。醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展,致使開(kāi)顱夾閉、介入栓塞術(shù)治療成為目前臨床治療顱腦動(dòng)脈瘤的主要措施,其中后者具備“療效好、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快”等優(yōu)勢(shì)。

臨床研究指出,40～60歲是顱腦動(dòng)脈瘤發(fā)病的峰值年齡,僅僅是因?yàn)檫@部分人群承擔(dān)著家庭以及社會(huì)的重?fù)?dān),而隨著醫(yī)療水平和技術(shù)的發(fā)展,顱腦動(dòng)脈瘤患者生存率大幅提高,調(diào)查發(fā)現(xiàn),約有65%左右的顱腦動(dòng)脈瘤患者,經(jīng)治療后身體已經(jīng)恢復(fù)健康[7]。世界上第一臺(tái)動(dòng)脈瘤開(kāi)顱夾閉手術(shù)于1937 年被順利執(zhí)行,實(shí)現(xiàn)了在肉眼直視下進(jìn)行開(kāi)顱、分離腦組織等一系列操作,因此該術(shù)式又被稱之為傳統(tǒng)開(kāi)顱動(dòng)脈瘤夾閉手術(shù)。該術(shù)式的使用,挽救了大量顱腦動(dòng)脈瘤患者的性命,并促使其盡快回歸社會(huì)和家庭。隨著神經(jīng)外科手術(shù)技術(shù)的逐漸發(fā)展和完善,傳統(tǒng)開(kāi)顱動(dòng)脈瘤夾閉手術(shù)已無(wú)法滿足現(xiàn)代神經(jīng)外科的需要,該術(shù)式的操作,雖能從根本上杜絕破裂動(dòng)脈瘤再次出血,但分離腦組織等各項(xiàng)操作,會(huì)對(duì)精細(xì)神經(jīng)組織造成破壞,因此顱腦動(dòng)脈瘤患者術(shù)后的并發(fā)癥較多,個(gè)別患者甚至?xí)K身癱瘓,繼而對(duì)其日常生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)治療顱腦動(dòng)脈瘤,可有效解決保守藥物的諸多問(wèn)題,也彌補(bǔ)了傳統(tǒng)開(kāi)顱動(dòng)脈瘤夾閉手術(shù)的不足和缺陷,因此被臨床應(yīng)用[8]。研究發(fā)現(xiàn),蛛網(wǎng)膜下腔出血所致的腦血管痙攣是患者致死主要原因,一般多發(fā)于出血后3～5天內(nèi)開(kāi)始發(fā)生,5～14天為遲發(fā)性血管痙攣高峰期。因此臨床指出,圍術(shù)期降低患者顱內(nèi)高壓、緩解腦血管痙攣至關(guān)重要,是臨床治療動(dòng)脈瘤、改善患者腦供氧平衡的關(guān)鍵。而患者經(jīng)手術(shù)治療后血管內(nèi)皮細(xì)胞以及平滑肌會(huì)出現(xiàn)大量的鈣離子內(nèi)流,進(jìn)而引發(fā)平滑肌收縮(持續(xù)性),最終造成不同程度的腦血管痙攣,所以臨床對(duì)行動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)治療的患者,術(shù)后多借助鈣離子拮抗劑實(shí)施防治[9]。

尼莫地平屬雙氫吡啶類鈣拮抗劑,用藥后可直接作用于鈣通道上的二氫吡啶受體,對(duì)細(xì)胞外鈣離子的內(nèi)流進(jìn)行阻斷的同時(shí)降低細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度,從而提高腦細(xì)胞對(duì)缺血的耐受度。與此同時(shí)尼莫地平的脂溶性較強(qiáng),用藥后可穿透血腦屏障并直接深達(dá)腦組織,舒張腦血管的同時(shí)緩解血管痙攣,改善新陳代謝的同時(shí)溶解與吸收水腫和血腫[10]。而腦脊液置換術(shù)可以減少患者腦脊液量,進(jìn)而有效降低其顱內(nèi)壓的同時(shí)大幅清除代謝產(chǎn)物,減輕顱內(nèi)壓對(duì)腦膜的刺激,進(jìn)而有效緩解患者臨床癥狀;同時(shí)借助腦脊液置換術(shù)還可對(duì)血管內(nèi)的活性物質(zhì)進(jìn)行及時(shí)清除,預(yù)防患者腦血管痙攣。聯(lián)合地塞米松的使用可以發(fā)揮抗炎作用,進(jìn)而防止蛛網(wǎng)膜粘連的同時(shí)有效緩解并減輕腦水腫。此研究結(jié)果示:觀察組臨床療效高達(dá)96.87%,對(duì)照組為76.66%,P<0.05。術(shù)后觀察組患者腦血管痙攣較輕且腦氧供需處于平衡狀態(tài)。證實(shí)了對(duì)顱腦動(dòng)脈瘤患者在動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)后給予尼莫地平+腰椎穿刺腦脊液置換術(shù)治療的臨床價(jià)值。