3例正中弓狀韌帶綜合征患者的圍手術(shù)期護(hù)理

唐偉，張婷

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院，上海 200127）

正中弓狀韌帶綜合征（median arcuate ligament syndrome，MALS），又稱腹腔干壓迫綜合征（celiac artery compression syndrome）或Dunbar綜合征，主要指由正中弓韌帶壓迫腹腔干所致的臨床綜合征[1-4]。該病并非臨床常見(jiàn)病，好發(fā)于30～50歲體型偏瘦的女性，男女發(fā)病率比約為1:4[5-7]。MALS典型的三聯(lián)征為餐后腹痛、體質(zhì)量下降及腹部血管雜音[8-10]。MALS患者的癥狀與其他腹部疾病非常相似，所以通常以排除性診斷為主。目前，MALS的治療旨在減輕正中弓狀韌帶對(duì)腹腔干動(dòng)脈的壓迫，必要時(shí)通過(guò)腹腔神經(jīng)節(jié)切除以緩解神經(jīng)性疼痛。手術(shù)方式有開(kāi)腹手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)及腔內(nèi)血管成形術(shù)（percutaneous transluminal angioplasty,PTA）。手術(shù)治療雖已被證明是治療MALS的較有效方式，但其近期和遠(yuǎn)期效果均不理想[11-13]。我科2020年10－11月收治了3例MALS患者，現(xiàn)將圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下，以期為臨床護(hù)理工作提供參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料2020年10－11月我院血管外科收治了3例正中弓狀韌帶壓迫綜合征患者。3例患者就診時(shí)均主訴在無(wú)明顯誘因下有不同程度的中下腹疼痛，相關(guān)疼痛與進(jìn)食無(wú)關(guān)，且起始為持續(xù)痛，無(wú)惡心、腹脹等不適，后為陣痛，在彎曲下肢后疼痛稍有緩解，同時(shí)伴有腰部酸痛。其中1例患者CTA檢查提示存在腹主動(dòng)脈瘤。3例患者均為女性。病例1：55歲，入院時(shí)體質(zhì)量下降5 kg，且有腹痛、惡心、嘔吐及黑矇癥狀。病例2：56歲，入院時(shí)體質(zhì)量下降1 kg，伴腹痛，無(wú)惡心、嘔吐及黑矇。病例3：58歲，入院時(shí)體質(zhì)量下降1.5 kg，伴有腹痛，無(wú)惡心、嘔吐及黑矇。

1.2 治療及轉(zhuǎn)歸3例患者入院后，予完善術(shù)前檢查，后均經(jīng)CTA診斷為MALS，并在全麻下行“腹腔鏡下正中弓狀韌帶松解術(shù)+神經(jīng)節(jié)破壞術(shù)”。其中，病例1因合并腹主動(dòng)脈瘤，于腹腔鏡手術(shù)前行“腹主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)”。3例患者均于術(shù)后24 h后排氣、排便后遵醫(yī)囑予流質(zhì)飲食，并逐步恢復(fù)至正常飲食。病例1于恢復(fù)飲食1 d后出現(xiàn)不完全性腸梗阻，經(jīng)禁食、留置胃管、灌腸和腸外營(yíng)養(yǎng)等對(duì)癥治療3 d后癥狀解除。3例患者均于術(shù)后3 d拔除腹部負(fù)壓引流球，出院前腹痛癥狀均消失。隨訪至2020年12月，3例患者腹痛癥狀未再出現(xiàn)。3例患者術(shù)后復(fù)查CTA，均顯示腹腔干動(dòng)脈狹窄未緩解。

2 護(hù)理體會(huì)

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備及評(píng)估術(shù)前協(xié)助患者完成血常規(guī)、凝血功能、交叉配血、胸片、心電圖、CTA等相關(guān)檢驗(yàn)檢查。同時(shí)，采用消化系統(tǒng)疾病生存質(zhì)量指數(shù)量表（Gastrointestinal Quality of Life Index,GIQLI）對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估。GIQLI是專用于測(cè)定消化系統(tǒng)疾病患者生存質(zhì)量的量表，包括自覺(jué)癥狀、軀體生理功能、心理情緒狀況、社會(huì)活動(dòng)和特殊疾病狀況5個(gè)方面，共36條目[14]。每個(gè)條目設(shè)5個(gè)選項(xiàng)，分別計(jì)0～4分，總分144分，正常人群得分為121.5～125.8分[15]。中文版GIQLI的內(nèi)容效度為0.92，內(nèi)部一致性為0.90[14]。

2.2 慢性持續(xù)性腹痛的管理加強(qiáng)疾病觀察，警惕慢性持續(xù)性腹痛發(fā)生急性加重。同時(shí)，保持良好的護(hù)患、醫(yī)患溝通。有研究[16-18]顯示，良好的醫(yī)/護(hù)患交流本身對(duì)于慢性腹痛具有一定治療作用。2019年慢性腹痛基層診療指南[19]也指出，醫(yī)護(hù)人員用通俗易懂的語(yǔ)言向患者介紹疾病的本質(zhì)就是了解患者對(duì)病情的理解和對(duì)醫(yī)生的預(yù)期。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)與患者一起設(shè)定合理的治療和護(hù)理目標(biāo)，幫助醫(yī)、護(hù)、患共同決策。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 一般護(hù)理①生命體征觀察?；颊咝g(shù)畢返回病房后，給予心電監(jiān)測(cè)，每小時(shí)測(cè)量血壓，并記錄生命體征變化；同時(shí)給予持續(xù)低流量吸氧。3例患者術(shù)后各項(xiàng)生命體征均平穩(wěn)，術(shù)后第2天均遵醫(yī)囑停止心電監(jiān)護(hù)及吸氧。②心理護(hù)理。護(hù)士應(yīng)主動(dòng)詢問(wèn)患者術(shù)后感受并做好相關(guān)知識(shí)宣教；協(xié)助患者保持平靜的心情及樂(lè)觀的心態(tài)，以促進(jìn)其術(shù)后康復(fù)。③營(yíng)養(yǎng)支持。術(shù)后待患者排氣、排便后，指導(dǎo)其循序漸進(jìn)地由流質(zhì)飲食、半流質(zhì)飲食逐步過(guò)渡到普通飲食，并遵循少量多餐原則。進(jìn)食過(guò)程中，密切關(guān)注患者腹脹、腹痛等情況。本案3例患者術(shù)后經(jīng)2～3 d腸外營(yíng)養(yǎng)后，均過(guò)渡至正常飲食，其間體質(zhì)量未見(jiàn)明顯下降，營(yíng)養(yǎng)狀況較好。④活動(dòng)指導(dǎo)。術(shù)后24 h視患者情況，鼓勵(lì)其在床上開(kāi)展主動(dòng)及被動(dòng)肢體活動(dòng)，或由家屬協(xié)助進(jìn)行床邊活動(dòng)，以促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)，避免因禁食引發(fā)低血糖，避免因長(zhǎng)時(shí)間臥床增加血栓及感染風(fēng)險(xiǎn)，縮短手術(shù)恢復(fù)期；同時(shí)也可通過(guò)活動(dòng)刺激大腦神經(jīng)，預(yù)防不良情緒產(chǎn)生。

2.3.2 切口疼痛護(hù)理術(shù)后，護(hù)士采用面部表情評(píng)分及數(shù)字評(píng)分法，對(duì)患者的疼痛程度進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估。術(shù)畢返回病房后及術(shù)后6 h各評(píng)估1次，術(shù)后第2天開(kāi)始每日評(píng)估1次，并注意鑒別切口疼痛和腹痛。協(xié)助患者采取半臥位，以減輕腹部切口張力，并通過(guò)相關(guān)干預(yù)措施使患者疼痛評(píng)分控制在3分以下。妥善固定引流管，并留有足夠長(zhǎng)度，防止引流管牽拉導(dǎo)致的疼痛。3例患者經(jīng)及時(shí)評(píng)估與干預(yù)，術(shù)后均未訴明顯切口疼痛。

2.3.3 管道護(hù)理①妥善固定引流管，明確引流管放置的位置，使其不高于腹腔出口，以免引起逆行性感染；②每日傾倒引流液時(shí)嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作原則；③保持引流管適宜長(zhǎng)度，防止?fàn)坷?；④指?dǎo)患者掌握正確的翻身方法，及時(shí)觀察引流管外露縫線的松緊度，防止導(dǎo)管脫出；⑤嚴(yán)密觀察并記錄引流液的顏色、量及性質(zhì)。

2.4 并發(fā)癥預(yù)防及處理

2.4.1 惡心、嘔吐腹腔鏡手術(shù)因使用CO2形成人工氣腹，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)惡心、嘔吐等癥狀。有研究表明，患者術(shù)后返回病房后立即取半坐臥位（抬高床頭30°～50°）可降低惡心、嘔吐發(fā)生率[20]。本案3例患者術(shù)后回病房后，護(hù)理人員均予抬高床頭，囑其頭偏向一側(cè)。3例患者術(shù)后均未發(fā)生惡心、嘔吐。

2.4.2 腹腔內(nèi)出血腹腔內(nèi)出血是腹腔鏡術(shù)后早期嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率約10%，常發(fā)生于術(shù)后12～24 h[21]?；颊叻祷夭》亢螅o(hù)理人員應(yīng)做到：①嚴(yán)密觀察病情變化，做好生命體征監(jiān)測(cè)，特別是腹部體征及引流管的觀察和護(hù)理[22]；②動(dòng)態(tài)了解患者血紅蛋白、血細(xì)胞壓積、凝血功能變化及腹腔引流液情況，可建立引流液色、質(zhì)、量及化驗(yàn)結(jié)果信息表，及時(shí)向醫(yī)師反饋，實(shí)時(shí)評(píng)估患者病情變化；③若引流管引流出不凝固的血液，且患者血紅蛋白有所下降，應(yīng)高度警惕腹腔內(nèi)出血的可能。經(jīng)術(shù)后嚴(yán)密觀察和護(hù)理，3例患者均未出現(xiàn)腹腔出血。

2.4.3 腸梗阻一般認(rèn)為，腹腔鏡手術(shù)后3 d或開(kāi)腹手術(shù)后5 d內(nèi)若患者的腸蠕動(dòng)功能仍未恢復(fù)，則考慮診斷為術(shù)后腸梗阻[23]。術(shù)后，護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)與患者及其家屬溝通早期活動(dòng)的重要性及方法，待腸蠕動(dòng)恢復(fù)并有排氣后可適當(dāng)給患者補(bǔ)充一定水分，次日可飲用米湯等易消化的流食；進(jìn)食后若無(wú)不適，可在1周后過(guò)渡到半流質(zhì)飲食；術(shù)后2周可囑患者進(jìn)食軟食，禁生冷、刺激性和油炸食物[24]。本案3例患者中有1例術(shù)后出現(xiàn)腸梗阻，經(jīng)禁食、腸外營(yíng)養(yǎng)干預(yù)后癥狀緩解。

2.4.4 慢性腹痛對(duì)于慢性持續(xù)性腹痛的者，護(hù)理人員應(yīng)警惕器質(zhì)性疼痛轉(zhuǎn)變?yōu)橹袠薪閷?dǎo)的腹痛綜合征（centrally mediated abdominal pain syndrome，CAPS)[16]。CAPS的腹痛往往程度嚴(yán)重，且患者常合并焦慮、抑郁等心理情緒[25-26]。護(hù)理人員可建議患者進(jìn)行相關(guān)的心理評(píng)估和咨詢，或向醫(yī)師建議通過(guò)多學(xué)科診治以確定患者的主要問(wèn)題，并通過(guò)針對(duì)性治療改善其腹痛狀況。

2.5 術(shù)后隨訪充分利用“互聯(lián)網(wǎng)+”平臺(tái)、微信公眾號(hào)和電話等信息化手段，對(duì)患者進(jìn)行術(shù)后隨訪，以減輕患者對(duì)術(shù)后康復(fù)的焦慮。隨訪內(nèi)容主要了解患者腹痛及生活質(zhì)量的改善情況。本案3例患者術(shù)前GIQLI總均分105.12分，出院前為108.22分，術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月及6個(gè)月時(shí)均分分別為116.20、125.22和125.23分。可見(jiàn)，患者術(shù)后生活質(zhì)量高于術(shù)前，且逐漸提高。術(shù)后6個(gè)月時(shí)，3例患者評(píng)分均與正常人群持平。

3 小結(jié)

腔內(nèi)治療結(jié)合腹腔鏡手術(shù)是針對(duì)正中弓狀韌帶壓迫綜合征患者的常規(guī)診療方法。充分的術(shù)前準(zhǔn)備和嚴(yán)密的術(shù)后護(hù)理可大大提高患者的手術(shù)耐受性，有利于減少并發(fā)癥，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。