疫情期間1例集體中毒救治的臨床決策與思考

靳 晶 劉宇峰

處理好疫情防控和醫(yī)療救治的矛盾是對(duì)醫(yī)院管理能力和醫(yī)生判斷決策能力的考驗(yàn)，新型冠狀病毒肺炎（以下簡(jiǎn)稱(chēng)新冠肺炎）疫情發(fā)生以來(lái)，堅(jiān)持“生命至上”的原則實(shí)現(xiàn)防控和救治“雙保證”是醫(yī)院管理者和醫(yī)務(wù)人員追求的目標(biāo)。本文分享1例在本地疫情期間發(fā)生的外來(lái)務(wù)工人員因誤食毒蘑菇導(dǎo)致群體中毒的病例，中毒患者為新冠肺炎確診病例的密切接觸者，同時(shí)在救治過(guò)程中又由于患者家庭和經(jīng)濟(jì)原因產(chǎn)生了一系列臨床倫理問(wèn)題，給診療處理帶來(lái)更大的難度。希望筆者的總結(jié)和思考為類(lèi)似問(wèn)題的臨床決策和醫(yī)院管理工作提供一些啟發(fā)和借鑒。

1 病例回顧

1.1 急診救治階段

三名患者因出現(xiàn)惡心嘔吐、腹痛腹瀉伴發(fā)熱等癥狀由基層醫(yī)院轉(zhuǎn)診至某三甲醫(yī)院急診。同一時(shí)期，患者所在城市出現(xiàn)新冠肺炎疫情，感染病例呈散發(fā)狀態(tài)并且數(shù)量逐日上升，市內(nèi)多區(qū)域因?yàn)橐咔樵虮粐?yán)格管控。在急診預(yù)檢分診期間患者接到疾控部門(mén)電話通知，三人為某感染病例的密切接觸者，按照疫情防控要求應(yīng)立即進(jìn)行集中隔離。醫(yī)院在了解相關(guān)情況后將患者安排至發(fā)熱門(mén)診邊救治、邊排查。

經(jīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，三名患者為在同一工地工作的外來(lái)務(wù)工人員，就診2天前午餐曾共同食用了在工地附近自行采摘的野生蘑菇，用餐6小時(shí)～8小時(shí)后出現(xiàn)嘔吐、腹瀉等消化道癥狀，自服藥物無(wú)緩解來(lái)醫(yī)院就診。根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)，接診醫(yī)生初步診斷三名患者為“毒蘑菇中毒”，立即予以補(bǔ)液等對(duì)癥處理，同時(shí)行肝功能、電解質(zhì)、血常規(guī)、凝血功能等化驗(yàn)檢查及新冠病毒核酸檢測(cè)。檢查結(jié)果回報(bào)，三名患者均已出現(xiàn)不同程度的肝功能損害，最嚴(yán)重的患者A丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高至4 508.20U/L、天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶升高至4 817.60U/L。三名患者食源性中毒的癥狀典型，病史確切，化驗(yàn)指標(biāo)已提示重要器官功能損害，具有明確的住院治療指征，病情嚴(yán)重的需要立即行血液凈化治療搶救生命?；颊咝鹿诓《竞怂釞z測(cè)結(jié)果也同時(shí)回報(bào)均為陰性，但因患者有新冠病毒感染病例接觸史，且仍處于潛伏期內(nèi)，不能排除被感染的風(fēng)險(xiǎn)，接診醫(yī)生按醫(yī)院防控要求決定將患者收治于隔離病區(qū)。

出人意料的是，醫(yī)生將疾病情況向患者說(shuō)明后，三名患者均表示拒絕住院治療，并在相關(guān)告知文書(shū)上簽署了“拒絕進(jìn)一步治療，要求離院觀察，愿意承擔(dān)所有風(fēng)險(xiǎn)”的意見(jiàn)。毒蘑菇中毒引發(fā)的器官功能損害進(jìn)展迅速，死亡率極高，不及時(shí)采取有效的搶救措施將失去挽救生命的良機(jī)。鑒于此，救治團(tuán)隊(duì)在請(qǐng)示管理部門(mén)后決定與患者再次進(jìn)行溝通。經(jīng)深入了解，患者拒絕住院治療主要有以下兩個(gè)原因：一是三人均來(lái)自某山區(qū)同一家庭，其中患者A與患者B為兄弟關(guān)系，患者B、患者C為夫妻關(guān)系，經(jīng)濟(jì)條件較差，剛來(lái)本地務(wù)工即逢疫情發(fā)生，工地處于停工狀態(tài)，近期一直無(wú)經(jīng)濟(jì)收入，無(wú)力支付治療所需要的醫(yī)療費(fèi)用；二是患者A自覺(jué)癥狀較發(fā)病初始時(shí)明顯減輕，認(rèn)為已逐漸好轉(zhuǎn)，無(wú)需再進(jìn)一步治療。其家鄉(xiāng)也出現(xiàn)過(guò)有人食用野生蘑菇中毒的情況，但簡(jiǎn)單治療后癥狀也可減輕，目前醫(yī)院擬采用的血液凈化等治療措施較為復(fù)雜且花費(fèi)巨大，患者表示不理解。

針對(duì)患者拒絕住院的兩個(gè)原因，接診醫(yī)生進(jìn)行了耐心的解釋說(shuō)明，一是關(guān)于醫(yī)療費(fèi)用問(wèn)題，醫(yī)院可以開(kāi)辟綠色通道先進(jìn)行救治。二是再次向其說(shuō)明了毒蘑菇中毒的兇險(xiǎn)：三位患者的臨床分型屬于中毒性肝炎型，也是本地區(qū)毒蘑菇中毒的主要分型，如不及時(shí)治療死亡率高達(dá)50%以上；患者A自覺(jué)癥狀緩解的情況在臨床上稱(chēng)之為“假愈期”，是中毒性肝炎型毒蕈中毒的典型臨床進(jìn)展表現(xiàn)，這種臨時(shí)性癥狀緩解極易給患者造成已經(jīng)好轉(zhuǎn)的誤解，但轉(zhuǎn)氨酶顯著升高提示其已進(jìn)展為“暴發(fā)性肝功能衰竭期”，隨時(shí)有生命危險(xiǎn)。在充分了解病情及疾病兇險(xiǎn)程度并且打消了經(jīng)濟(jì)原因顧慮后，患者同意住院進(jìn)行進(jìn)一步治療。

1.2 入院診療階段

收治三名患者的隔離病區(qū)為疫情期間設(shè)立的綜合性病區(qū)，由全科醫(yī)學(xué)的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行管理，為保證患者能得到及時(shí)的專(zhuān)科治療，醫(yī)院成立了由全科醫(yī)學(xué)科、重癥醫(yī)學(xué)科、急診醫(yī)學(xué)科及腎內(nèi)科組成多學(xué)科診療小組（multi-discipline team，MDT）?；颊呷朐汉螅?jīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，同時(shí)請(qǐng)其比對(duì)本地常見(jiàn)毒蘑菇圖譜，判斷患者食用的有毒蘑菇為白毒鵝膏菌，其所含的毒性成分鵝膏毒肽作用的靶器官主要是肝臟，通常于食用后2天～3天出現(xiàn)急性中毒性肝炎，嚴(yán)重者出現(xiàn)急性肝衰竭，進(jìn)一步常發(fā)展為多器官功能不全綜合征。MDT根據(jù)三人的臨床表現(xiàn)及化驗(yàn)檢查結(jié)果進(jìn)行了病情評(píng)估，按照毒蘑菇中毒根據(jù)病情分級(jí)評(píng)分（HOPE 6評(píng)分）均達(dá)到4分，屬于致死性中毒。患者A、患者B食用量較大，轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素顯著升高，血氨升高、凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，提示肝損害明顯，均需立即行血液凈化治療?；颊逤食用量較少，肝損害雖不明顯，但已出現(xiàn)輕度血氨異常，不能除外發(fā)展為嚴(yán)重肝損害的可能，需密切觀察。

按照MDT的診療意見(jiàn)，隔離病區(qū)的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)立即給予相應(yīng)的診療措施，包括口服活性炭吸附毒素、保肝、補(bǔ)液等治療，患者A、患者B行血漿置換、血濾附加膽紅素吸附等血液凈化治療，在治療的同時(shí)密切監(jiān)測(cè)指標(biāo)變化，隨時(shí)進(jìn)行評(píng)估和干預(yù)?；颊逜病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化，需要更高級(jí)別的監(jiān)護(hù)措施，需要轉(zhuǎn)入醫(yī)院在疫情期間專(zhuān)設(shè)于急診ICU的負(fù)壓隔離監(jiān)護(hù)室。在轉(zhuǎn)入ICU前，患者再次因?yàn)轭櫦搬t(yī)療費(fèi)用出現(xiàn)拒絕治療的情況，醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)反復(fù)勸導(dǎo)最終做通患者思想工作，接受了相關(guān)治療措施。

患者入院后，中毒相對(duì)較輕的患者C一度出現(xiàn)神志淡漠、問(wèn)答不配合等精神癥狀，急查各項(xiàng)指標(biāo)排除了肝性腦病等中毒本身原因，考慮為心因性原因?qū)е隆７治鲈?，一是患者?duì)毒蕈中毒逐漸認(rèn)知后難免會(huì)產(chǎn)生恐懼感，單間隔離住院期間缺少傾述和交流對(duì)象；二是親人同時(shí)中毒且病情危重，又存在無(wú)力支付醫(yī)療費(fèi)用的經(jīng)濟(jì)壓力；此外又經(jīng)深入了解，患者兩名子女分別僅為2歲、1歲，暫托付于家中老人照顧，其中毒住院期間對(duì)子女更加牽掛。疾病、家庭、經(jīng)濟(jì)等多方面因素的影響，勢(shì)必對(duì)一名年僅21歲的女性患者造成巨大的心理壓力。針對(duì)這一情況，醫(yī)護(hù)人員對(duì)其進(jìn)行了積極的心理疏導(dǎo)，在醫(yī)療查房和護(hù)理巡視過(guò)程中增加與其交流的時(shí)間，耐心地講解病情，及時(shí)告知其家人的恢復(fù)情況，向其說(shuō)明醫(yī)院會(huì)墊付其醫(yī)療費(fèi)用開(kāi)辟綠色通道保證她和家人的治療，并為其購(gòu)置了必要的生活用品。一系列的舉措幫助其克服了緊張焦慮情緒，精神癥狀和疾病情況得到了極大改善。

經(jīng)過(guò)規(guī)范的治療，三位患者中毒癥狀逐漸好轉(zhuǎn)直至消失，肝腎功能指標(biāo)及凝血功能指標(biāo)逐漸恢復(fù)至正常，住院治療7天～10天先后出院。出院時(shí)患者仍未能支付醫(yī)療費(fèi)用，但書(shū)面承諾待有穩(wěn)定收入來(lái)源后將擇期補(bǔ)繳。至此三名患者都得到了及時(shí)有效的救治。

2 臨床決策與思考

從以上病例回顧中的救治過(guò)程可以看出，該病例具有很多特殊性：（1）該病例發(fā)生于疫情期間，且患者為新冠病毒感染病例的密切接觸者；（2）該病例為家庭群體性中毒事件，且毒物致死率較高；（3）患者經(jīng)濟(jì)條件較差，無(wú)力支付醫(yī)療費(fèi)用；（4）患者文化水平一般，對(duì)疾病的危險(xiǎn)性認(rèn)知不足，治療過(guò)程中出現(xiàn)了“知情不同意”情況；（5）患者在治療過(guò)程中出現(xiàn)了嚴(yán)重的心理問(wèn)題。相較于普通病例，以上特殊情況為該病例救治過(guò)程中的臨床決策和處理增加了難度。針對(duì)毒蘑菇中毒這類(lèi)中毒性疾病，“早識(shí)別、早診斷、早治療”是基本的治療原則，尤其以肝損害為表現(xiàn)的毒蘑菇中毒并沒(méi)有特效的解毒藥物，重癥患者應(yīng)盡早進(jìn)行血液凈化治療以達(dá)到清除毒素、挽救生命的目的[1]。設(shè)想如果該病例在疫情防控環(huán)節(jié)、患者拒絕治療環(huán)節(jié)、欠繳醫(yī)療費(fèi)用環(huán)節(jié)中的任何一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)治療延誤，都有可能錯(cuò)失最佳的治療時(shí)機(jī)，輕癥的患者C極有可能轉(zhuǎn)為重癥，而重癥患者A、患者B極有可能因此失去生命，這對(duì)本就貧困的家庭會(huì)造成巨大的打擊，甚至可能衍生一系列的社會(huì)問(wèn)題。慶幸的是，雖然受到諸多因素的影響，但醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)和管理團(tuán)隊(duì)在重要環(huán)節(jié)均本著“生命至上”的原則做出正確的判斷和決策，使得患者得到了及時(shí)有效的救治，其成功經(jīng)驗(yàn)也值得總結(jié)和思考。

2.1 傳染病疫情期間的醫(yī)療救治保障

新冠肺炎疫情是新中國(guó)成立以來(lái)傳播速度最快、感染范圍最廣、防控難度最大的一次重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件，各行各業(yè)均受到不同程度影響，醫(yī)院作為保障公眾生命安全的機(jī)構(gòu)，保證正常的診療秩序是根本。一方面發(fā)生區(qū)域性疫情時(shí)，所在地的醫(yī)院要面臨疫情防控的巨大壓力，醫(yī)院作為人員流動(dòng)較大的場(chǎng)所，如果出現(xiàn)感染病例進(jìn)入門(mén)急診、住院部等公共區(qū)域，將具有極大的傳播風(fēng)險(xiǎn)，一旦發(fā)生了患者或醫(yī)務(wù)人員感染等情況，將有多區(qū)域被封閉，眾多密切接觸人員被隔離，導(dǎo)致原有醫(yī)療救治體系運(yùn)行狀態(tài)被打破；另一方面還要面臨醫(yī)療救治的壓力，需要盡可能減低疫情影響，保證具有風(fēng)險(xiǎn)因素的患者、急危重癥患者、限期診療性疾病患者的診療救治工作。

2.1.1 建立不同風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別患者的分區(qū)診療布局

醫(yī)院傳染病防控風(fēng)險(xiǎn)來(lái)自存在感染風(fēng)險(xiǎn)的就診或到訪人群，新冠肺炎疫情發(fā)生以來(lái)，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)均會(huì)設(shè)有預(yù)檢分診單元，目的就是要將具有風(fēng)險(xiǎn)的人群篩查出來(lái)，再經(jīng)發(fā)熱門(mén)診排查排除風(fēng)險(xiǎn)后再進(jìn)入常規(guī)診療流程。切斷傳播途徑是傳染病防控的治本之策，將風(fēng)險(xiǎn)人群與普通人群的分開(kāi)診治是防范院內(nèi)感染最為有效的措施。結(jié)合目前各大機(jī)構(gòu)的防控經(jīng)驗(yàn)，充分利用醫(yī)院的建筑格局實(shí)現(xiàn)內(nèi)部分區(qū)，建立不同風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別分區(qū)接診、分區(qū)收治的院內(nèi)救治格局是值得推薦的方法。正如本病例的診療過(guò)程，被認(rèn)定為密切接觸者的患者屬于高風(fēng)險(xiǎn)人群，在醫(yī)院發(fā)熱門(mén)診內(nèi)進(jìn)行接診并進(jìn)行第一階段的處理，經(jīng)發(fā)熱門(mén)診判斷收治于隔離病區(qū)，判斷為危重癥后轉(zhuǎn)至急診ICU的負(fù)壓隔離間?！鞍l(fā)熱門(mén)診-隔離病區(qū)-重癥隔離病室”整個(gè)流程形成閉環(huán)管理，所有相關(guān)診療區(qū)域嚴(yán)格封閉，比照接診收治確診病例設(shè)置“三區(qū)兩通道”，診療動(dòng)線通過(guò)空間分隔和時(shí)間錯(cuò)峰與普通患者不交叉，影像檢查、化驗(yàn)檢查配備有專(zhuān)屬的設(shè)備和獨(dú)立空間，醫(yī)護(hù)人員在接觸患者時(shí)進(jìn)行規(guī)范防護(hù)，實(shí)現(xiàn)了人流、物流乃至空氣流的“三隔離”。在這種診療布局下，即便高風(fēng)險(xiǎn)的患者在潛伏期內(nèi)出現(xiàn)感染情況，其對(duì)醫(yī)院環(huán)境、醫(yī)護(hù)人員以及其他患者的影響也是最小的，在轉(zhuǎn)至定點(diǎn)醫(yī)院后相關(guān)區(qū)域也能夠通過(guò)終末消毒快速恢復(fù)功能。同時(shí)也正是基于診療格局的建立，實(shí)現(xiàn)了不同風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別患者的有效分流，另一種層面上也為非風(fēng)險(xiǎn)人群正常診療創(chuàng)造了從容有序的條件。

此外，在疫情發(fā)生早期或者快速進(jìn)展階段，相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域難以界定，患者的潛在風(fēng)險(xiǎn)因素也難以排除，因此在隔離病區(qū)之外設(shè)立另一風(fēng)險(xiǎn)管理級(jí)別的“過(guò)渡病區(qū)”或“緩沖病區(qū)”收治潛在風(fēng)險(xiǎn)患者也是有必要的，建立“隔離病區(qū)-過(guò)渡病區(qū)-普通病區(qū)”三級(jí)住院收治防控布局也是降低住院部院內(nèi)感染的有效方法，包括本病例所在醫(yī)院等一些大型醫(yī)院也是如此實(shí)際操作的[2]。

2.1.2 保證具有感染風(fēng)險(xiǎn)患者的救治效率和質(zhì)量

疫情期間，醫(yī)院接診具有感染風(fēng)險(xiǎn)患者有時(shí)會(huì)因?yàn)楦P(guān)注于防控而影響到診療的效率和質(zhì)量，媒體也有相關(guān)不良事件報(bào)道。我們需要堅(jiān)持的原則是具有感染風(fēng)險(xiǎn)患者也應(yīng)該享有和普通患者同質(zhì)化的醫(yī)療服務(wù)，尤其面對(duì)需要搶救生命的急危重癥必須堅(jiān)持第一時(shí)間給予有效救治?；谶@一原則，在疫情期間的臨床實(shí)際工作中，作為首診門(mén)戶(hù)，急診和發(fā)熱門(mén)診如何把握和處理好“防”和“治”的關(guān)系是關(guān)鍵。醫(yī)院的急診作為搶救生命的單元要設(shè)置相對(duì)隔離的區(qū)域，具有感染風(fēng)險(xiǎn)因素的危重癥患者應(yīng)首選在急診隔離區(qū)救治，同時(shí)要建立好相關(guān)診療流程，盡可能減少其與普通患者的接觸和路徑交叉，在首先保證“治”的前提下兼顧“防”；醫(yī)院的發(fā)熱門(mén)診要具備“治”的能力，具有感染風(fēng)險(xiǎn)因素的普通患者首先選擇到發(fā)熱門(mén)診排查，但要避免走入“重排查”而“輕救治”的工作誤區(qū)，要堅(jiān)持“邊排查”“邊救治”的原則，對(duì)患者原發(fā)疾病要及時(shí)作出診斷，及時(shí)給予必要的處理，不能因?yàn)椤胺馈倍绊懙健爸巍钡男屎唾|(zhì)量。本病例雖然在發(fā)熱門(mén)診接診，但接診醫(yī)生在進(jìn)行排查的同時(shí)對(duì)患者的中毒情況也作出了準(zhǔn)確的診斷，給予了及時(shí)的醫(yī)療干預(yù)，這是患者最終能夠救治成功的重要始動(dòng)因素。

急診“防”的關(guān)鍵是設(shè)計(jì)和醫(yī)療布局及診療流程，發(fā)熱門(mén)診“治”的關(guān)鍵是科學(xué)配置醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)。發(fā)熱門(mén)診為綜合診區(qū)，配備的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)具備較強(qiáng)的判斷能力，能夠準(zhǔn)確判定或排除傳染病的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和判斷出患者原發(fā)疾病的風(fēng)險(xiǎn)；應(yīng)具備良好的綜合處理能力，能夠針對(duì)不同專(zhuān)科疾病給予正確處理；同時(shí)還應(yīng)具備急診急救能力，能夠隨時(shí)應(yīng)對(duì)患者突發(fā)的疾病進(jìn)展。為彌補(bǔ)專(zhuān)科能力的不足，發(fā)熱門(mén)診還應(yīng)建立完善的會(huì)診機(jī)制和急救響應(yīng)機(jī)制，遇特殊專(zhuān)科情況能夠有專(zhuān)科醫(yī)生及時(shí)到位處理，遇緊急情況急診或重癥醫(yī)生能夠第一時(shí)間到場(chǎng)參與搶救。同樣，收治高風(fēng)險(xiǎn)患者隔離病區(qū)的醫(yī)療質(zhì)量也需要保證同質(zhì)化。本病例中的隔離病區(qū)在疫情期間由全科醫(yī)學(xué)科負(fù)責(zé)管理，全科醫(yī)學(xué)科診療范圍全面覆蓋常見(jiàn)病多發(fā)病患者，管理綜合病區(qū)具有一定專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)，是大型綜合醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科在疫情期間“平急轉(zhuǎn)換”的一次成功嘗試。該病區(qū)同時(shí)也實(shí)行“專(zhuān)科負(fù)責(zé)制”，規(guī)定專(zhuān)科性較強(qiáng)的患者由相應(yīng)專(zhuān)科醫(yī)生負(fù)責(zé)制定診療方案，需要進(jìn)行手術(shù)等治療的也由專(zhuān)科醫(yī)生在指定的手術(shù)室實(shí)施，保證了隔離病區(qū)與專(zhuān)科病區(qū)同質(zhì)化的治療。在本病例的診療過(guò)程中，針對(duì)專(zhuān)科情況還組建了MDT，根據(jù)病情發(fā)展隨時(shí)啟動(dòng)多學(xué)科會(huì)診討論，保證治療的及時(shí)性和規(guī)范性。

2.2 “知情不同意”的臨床決策和處理

本病例中，患者在發(fā)熱門(mén)診和轉(zhuǎn)入重癥病房階段曾兩次出現(xiàn)“拒絕治療”的情況。其中一個(gè)主要因素是經(jīng)濟(jì)原因，醫(yī)院在面對(duì)急危重癥無(wú)力支付醫(yī)療費(fèi)用的情況時(shí)，以救死扶傷、搶救生命為基本原則，打消患者在經(jīng)濟(jì)上的顧慮，暢通綠色通道積極進(jìn)行救治，保障了患者生命安全，這一點(diǎn)是臨床工作中所必須堅(jiān)持的。另外一個(gè)關(guān)鍵原因是患者對(duì)疾病的危險(xiǎn)程度并沒(méi)有真正的認(rèn)識(shí)。醫(yī)學(xué)具有非常強(qiáng)的專(zhuān)業(yè)性和復(fù)雜性，很多情況下只有通過(guò)醫(yī)生的解釋說(shuō)明才能對(duì)疾病信息和診療方案建立正確的認(rèn)識(shí)，方能進(jìn)行有意義的知情同意。而患者的個(gè)體差異、文化水平、知識(shí)結(jié)構(gòu)、家庭和社會(huì)背景影響其對(duì)醫(yī)療信息的接受和理解，很多知情不同意就是由于患者的認(rèn)知錯(cuò)誤導(dǎo)致的[3]。本案例的患者一方面處于“假愈期”，這種毒蕈中毒的特殊的病程階段讓患者在主觀上誤認(rèn)為自己已經(jīng)好轉(zhuǎn)，另一方面還有既往錯(cuò)誤經(jīng)驗(yàn)的干擾。醫(yī)生如果不加以耐心的說(shuō)明，患者很難認(rèn)識(shí)到疾病正處于非常危險(xiǎn)的階段。

面對(duì)患者“知情不同意”的情況，醫(yī)生在臨床決策中一定要有準(zhǔn)確的判斷。患者由于諸如經(jīng)濟(jì)原因、家庭負(fù)擔(dān)等因素導(dǎo)致的被動(dòng)不同意，以及認(rèn)知問(wèn)題導(dǎo)致的錯(cuò)誤不同意都是需要進(jìn)一步干預(yù)的?；颊吆炇鸬木芙^治療的文書(shū)從法律角度可能一定程度規(guī)避醫(yī)生和醫(yī)院的責(zé)任，但從醫(yī)學(xué)倫理角度，保障患者的健康權(quán)和生命權(quán)是應(yīng)該放在首位的，醫(yī)生有義務(wù)通過(guò)自身努力改變患者的錯(cuò)誤決斷，引導(dǎo)患者選擇正確的治療方式。糾正患者的錯(cuò)誤認(rèn)知還是要依靠醫(yī)生的溝通能力，一方面，醫(yī)生在告知過(guò)程中要根據(jù)患者不同的認(rèn)知水平采用不同的溝通技巧，方式上要拉近與患者之間的距離，內(nèi)容上要讓患者容易理解和掌握。另一方面，醫(yī)生需要通過(guò)反復(fù)的溝通幫助患者建立正確的認(rèn)識(shí)，說(shuō)服他們接受合理的醫(yī)學(xué)建議。尤其是在救治急危重癥的情況下，要從對(duì)生命負(fù)責(zé)的角度出發(fā)，在密切監(jiān)測(cè)患者的病情變化的同時(shí)反復(fù)交代治療的必要性，為搶救生命不斷爭(zhēng)取機(jī)會(huì)。交流時(shí)間和溝通質(zhì)量會(huì)影響患者對(duì)醫(yī)生意見(jiàn)的采納與否,一項(xiàng)調(diào)查結(jié)果顯示,“在經(jīng)過(guò)醫(yī)生的進(jìn)一步解釋之后，有62.5%的患者會(huì)選擇接受醫(yī)生的意見(jiàn)”[4]。本病例也實(shí)際印證，出現(xiàn)知情不同意的情況后，再次進(jìn)行深入的溝通交流是十分必要的。

本病例需要深度思考的是，患者同時(shí)為疫情時(shí)期的密接人員，在知情不同意情況發(fā)生后，醫(yī)院和醫(yī)生的確給予更多的重視，在溝通方面更加積極，在引導(dǎo)患者做出正確選擇方面更加果斷和堅(jiān)決，相反如果任由患者簽字離院，其不良后果在特殊時(shí)期產(chǎn)生的社會(huì)影響將是巨大的。

2.3 醫(yī)療欠費(fèi)與疾病應(yīng)急救助保障

本案例中的患者均來(lái)自經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，同時(shí)又面臨工地停工沒(méi)有經(jīng)濟(jì)收入的困境，直至治療終結(jié)仍無(wú)力支付醫(yī)療費(fèi)用。這種因經(jīng)濟(jì)困難的原因?qū)е箩t(yī)療欠費(fèi)的情況在各大醫(yī)院并不少見(jiàn)，目前醫(yī)院主要依靠醫(yī)療收入來(lái)維持運(yùn)行的現(xiàn)實(shí)是不可回避的，醫(yī)療欠費(fèi)、壞賬損失等情況增加勢(shì)必影響醫(yī)院整體資產(chǎn)質(zhì)量及可持續(xù)發(fā)展。2013年國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于建立疾病應(yīng)急救助制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》，意見(jiàn)指出要建立疾病應(yīng)急救助制度，解決急危重癥患者的急救保障問(wèn)題，健全多層次醫(yī)療保障體系，解決困難群眾的“等錢(qián)救命”的實(shí)際問(wèn)題，同時(shí)緩解公立醫(yī)院的醫(yī)療欠費(fèi)困局[5]。各地也陸續(xù)出臺(tái)了為發(fā)生急重危傷病、需要急救但身份不明確或無(wú)力支付相應(yīng)費(fèi)用的患者提供救助的相關(guān)政策，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)形成了有益補(bǔ)充。但從多年的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，在制度執(zhí)行過(guò)程中存在救助適用情況認(rèn)定難、管理部門(mén)之間協(xié)調(diào)難、救助基金覆蓋治療過(guò)程短、覆蓋病種少等一些現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。一項(xiàng)調(diào)查顯示，大部分的省份疾病救助資金申請(qǐng)通過(guò)率在52.70%～60.15%，個(gè)別省通過(guò)率較低，僅為14.96%[6]。本病例的患者在實(shí)際操作中，即存在因跨區(qū)域?qū)е率杖肽芰φJ(rèn)定困難，醫(yī)院有不能申請(qǐng)到救助資金的可能。

本案例處理過(guò)程中，醫(yī)院并沒(méi)有因?yàn)橘M(fèi)用問(wèn)題影響患者的救治，患者在出院時(shí)簽署了后續(xù)支付醫(yī)療費(fèi)用的書(shū)面承諾，事實(shí)上已經(jīng)形成了一種簡(jiǎn)單的患者個(gè)人信用擔(dān)保模式。這種情況在醫(yī)院實(shí)際急診急救過(guò)程中并不少見(jiàn)，如果能夠形成成熟的制度，同時(shí)引入保險(xiǎn)公司等第三方擔(dān)保機(jī)構(gòu)，將會(huì)給患者救治和醫(yī)院運(yùn)營(yíng)帶來(lái)更可靠的保障。相較于直接救助無(wú)力支付費(fèi)用的患者，幫助具有勞動(dòng)能力的患者渡過(guò)暫時(shí)的難關(guān)更具有社會(huì)意義。

3 結(jié)語(yǔ)

本病例是一個(gè)群體中毒病例，診療過(guò)程中出現(xiàn)了疫情防控和救治的矛盾、患者知情選擇權(quán)和生命健康權(quán)的矛盾、醫(yī)療欠費(fèi)和診療保障的矛盾，涉及諸多臨床倫理問(wèn)題，任何一個(gè)環(huán)節(jié)處理不當(dāng)都會(huì)給一個(gè)家庭造成毀滅性打擊，甚至造成嚴(yán)重的社會(huì)影響。幾個(gè)問(wèn)題看似并無(wú)關(guān)聯(lián)，但最終臨床決策都依據(jù)于一個(gè)根本原則，即“生命至上”?！吧辽稀睉?yīng)該作為臨床過(guò)程中處理倫理沖突的一個(gè)基本理念[7]，作為價(jià)值判斷和行為選擇的根本依據(jù)，堅(jiān)持“生命至上”理念就是抓往了紛繁復(fù)雜的價(jià)值沖突的“領(lǐng)子”，把握了道德選擇的正確方向。