超聲引導(dǎo)下胸腰筋膜間平面阻滯和豎脊肌平面阻滯用于后路腰椎融合術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果比較

李 盼 韋登飛 喬克坤

湖北省天門市第一人民醫(yī)院 431700

后路腰椎融合術(shù)是治療下腰椎疾病的有效方法，常用于腰椎滑脫癥、椎間盤源性下腰痛等疾病，利于腰椎功能的恢復(fù)[1]。但此類手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)中組織損傷多，極易增加術(shù)后疼痛感；同時(shí)若患者為椎間盤突出癥，術(shù)后缺乏理想的鎮(zhèn)痛效果，會進(jìn)一步增加術(shù)后疼痛感[2]。當(dāng)前常使用靜脈或硬膜外給藥，進(jìn)行自控鎮(zhèn)痛以達(dá)到顯著的鎮(zhèn)痛效果。但因患者對阿片類藥物的敏感差異大，難以獲得理想的鎮(zhèn)痛效果[3]。自超聲可視化技術(shù)的發(fā)現(xiàn)及應(yīng)用，神經(jīng)阻滯技術(shù)為術(shù)后鎮(zhèn)痛提供了積極有效的作用。超聲引導(dǎo)下胸腰筋膜間平面阻滯是于脊柱胸腰段脊神經(jīng)后支間隙注入麻醉藥物，以此準(zhǔn)確擴(kuò)散麻醉藥物，起到良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果[4]。超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯是作用于筋膜間的平面，是新型的軀干神經(jīng)阻滯技術(shù)[5]?，F(xiàn)本研究比較兩種不同鎮(zhèn)痛方式在后路腰椎融合術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，旨為鎮(zhèn)痛方式的選擇提供依據(jù)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 研究與本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批標(biāo)準(zhǔn)相符，且審核通過。選取我院2018年1月—2020年1月收治的95例后路腰椎融合術(shù)患者，按不同鎮(zhèn)痛方式分為兩組，胸腰筋膜組43例，男26例，女17例；年齡40～73歲，平均年齡(49.67±7.24)歲；麻醉ASA分級：Ⅰ級24例，Ⅱ級19例；手術(shù)時(shí)間2.5～7.5h，平均手術(shù)時(shí)間(4.93±1.05)h；豎脊肌組52例，男30例，女22例；年齡40～75歲，平均年齡(50.15±7.34)歲；麻醉ASA分級：Ⅰ級31例，Ⅱ級21例；手術(shù)時(shí)間2.5～7.5h，平均手術(shù)時(shí)間(5.01±1.06)h；兩組患者基線資料有同質(zhì)性(P>0.05)，可進(jìn)行比較。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)患者均在我院行后路腰椎融合術(shù)；(2)單節(jié)段腰椎手術(shù)；(3)麻醉ASA分級Ⅰ～Ⅱ級；(4)精神良好，認(rèn)知清晰；(5)知情研究，簽署同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)有局部感染或全身感染者；(2)伴凝血機(jī)制異常、重度心腦血管疾病者；(3)病態(tài)肥胖者；(4)有局麻藥物過敏史；(5)拒絕進(jìn)行研究者。

1.3 方法

1.3.1 胸腰筋膜組：采用超聲引導(dǎo)下胸腰筋膜間平面阻滯，麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20067041，規(guī)格2ml：10mg)0.05mg/kg、舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20030197，規(guī)格1mg)0.3μg/kg、依托咪酯(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20020511，規(guī)格10ml：20mg)0.3mg/kg、順勢阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20183042，規(guī)格5ml：10mg)0.15mg/kg，靜脈注射。麻醉誘導(dǎo)成功，俯臥位，使用SonoSiteM-Turbo便攜超聲儀(美國SonoSite公司)，探頭6～12MHz。于L3椎體作橫斷面掃描，超聲探頭長軸垂直脊柱后正中線，明確腰椎棘突，向外側(cè)移動2～3cm，準(zhǔn)確分辨多裂肌、胸最長肌組織，使用0.71mm×80mm的22G穿刺針(Stimuplex D，德國貝朗)，使用平面內(nèi)技術(shù)，從外側(cè)進(jìn)針至內(nèi)側(cè)，針尖到達(dá)兩者之間的筋膜間隙，采用水分離技術(shù)明確針尖位置的準(zhǔn)確后，回抽無血，注入0.375%羅哌卡因(齊魯制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20052690，10ml∶100mg)20ml；對側(cè)使用相同方法進(jìn)行阻滯，由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富、專業(yè)性強(qiáng)的麻醉醫(yī)師完成。在阻滯結(jié)束后，由外科醫(yī)師重新消毒，隨后再進(jìn)行手術(shù)。

1.3.2 豎脊肌組：采用超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯鎮(zhèn)痛，使用線陣高頻探頭掃描，分辨豎脊肌、斜方肌以及菱形肌的覆蓋平面，尋找T5棘突，使用“十二肋法”與“骶椎法”確定穿刺椎體節(jié)段，平面內(nèi)穿刺，于豎脊肌、斜方肌以及菱形肌后平面外進(jìn)針，平面內(nèi)入路技術(shù)，邊回抽邊進(jìn)針，明確骨質(zhì)，注入0.375%羅哌卡因20ml。嚴(yán)格無菌操作，由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富、專業(yè)性強(qiáng)的麻醉醫(yī)師完成。在阻滯結(jié)束后，由外科醫(yī)師重新消毒，隨后再進(jìn)行手術(shù)。

兩組患者手術(shù)結(jié)束后常規(guī)使用靜脈自控鎮(zhèn)痛，即使用舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20030197，規(guī)格1mg)100μg+托烷司瓊(山東羅欣藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20061060，規(guī)格2mg)12mg+生理鹽水稀釋，形成100ml混合液，持續(xù)靜脈泵入鎮(zhèn)痛。首次劑量為5ml，背景輸注速度為1.5ml/h，自控劑量為1.5ml，鎖定時(shí)間為10min，1h極限量15ml。若患者靜息時(shí)，疼痛VAS評分>4分，給予氟比洛芬酯(北京泰德制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20041508)100mg進(jìn)行鎮(zhèn)痛。惡心嘔吐患者，經(jīng)自控靜脈鎮(zhèn)痛泵內(nèi)輸注托烷司瓊(瑞陽制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060460)10mg，有效防治惡心嘔吐。

1.4 觀察指標(biāo) (1)對比患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，即于術(shù)后2h、6h、12h、24h及48h的疼痛程度，使用視覺模擬評分量表(VAS)[6]評價(jià)，量表分范圍0～10分，0分為無痛；1～3分則為輕度疼痛；4～6分則為中度疼痛；7～10分則為重度疼痛；疼痛分值與疼痛程度呈正相關(guān)性；(2)對比患者術(shù)后48h鎮(zhèn)痛情況，即由專人認(rèn)真記錄患者鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛時(shí)，所按壓的鎮(zhèn)痛次數(shù)，統(tǒng)計(jì)藥液輸入劑量；(3)對比患者不良反應(yīng)的發(fā)生例數(shù)，即有惡心嘔吐、嗜睡、皮膚瘙癢等；觀察有無穿刺部位的感染、血腫、局麻藥中毒等相關(guān)并發(fā)癥。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后鎮(zhèn)痛效果 豎脊肌組患者術(shù)后2h、6h、12h、24h及48h的VAS評分低于胸腰筋膜組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果對比分)

2.2 術(shù)后48h內(nèi)鎮(zhèn)痛情況 豎脊肌組患者術(shù)后48h鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、藥液輸入劑量低于胸腰筋膜組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后48h內(nèi)鎮(zhèn)痛情況對比

2.3 不良反應(yīng)發(fā)生情況 兩組患者未出現(xiàn)穿刺部位的感染、血腫、局麻藥中毒等相關(guān)并發(fā)癥；豎脊肌組出現(xiàn)3例惡心嘔吐，2例嗜睡，1例皮膚瘙癢，不良反應(yīng)發(fā)生率為11.54%；胸腰筋膜組出現(xiàn)5例惡心嘔吐，3例嗜睡，1例皮膚瘙癢，不良反應(yīng)發(fā)生率為20.93%，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.935，P=0.334)。

3 討論

后路腰椎融合術(shù)是一種創(chuàng)傷大、疼痛顯著的常見手術(shù)類型之一，常用于腰椎退行性病變、創(chuàng)傷、結(jié)核、畸形等疾病。因后路腰椎融合術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后伴隨著劇烈明顯的疼痛，進(jìn)而減少患者活動量，影響早期康復(fù)鍛煉，延長胃腸道功能恢復(fù)速度，致其康復(fù)效果下降[7]。因此加強(qiáng)患者術(shù)后的鎮(zhèn)痛方案，可提高患者的鎮(zhèn)痛效果，促使患者術(shù)后盡快恢復(fù)。當(dāng)前硬膜外鎮(zhèn)痛是后路腰椎融合術(shù)后常用的鎮(zhèn)痛方式，雖然有明顯的鎮(zhèn)痛作用，但會阻滯感覺及運(yùn)動功能，影響脊髓神經(jīng)功能。因此選用一種安全、有效的鎮(zhèn)痛方法已成為研究的熱點(diǎn)。

筋膜間平面阻滯是當(dāng)前后路腰椎融合術(shù)后鎮(zhèn)痛的新型方法，操作簡單、鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間長，常用于骨科領(lǐng)域，獲得了理想效果[8]。胸腰筋膜間平面阻滯是通過對脊柱兩側(cè)多裂肌、最長肌間隙的筋膜，采用平面內(nèi)技術(shù)注射鎮(zhèn)痛藥物，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)局部阻滯的目的，起到顯著的鎮(zhèn)痛作用[9]；該鎮(zhèn)痛方法是在L3平面進(jìn)行麻醉阻滯，對脊神經(jīng)后根的分支行有效阻滯，不會影響下肢功能，且在超聲引導(dǎo)下操作，操作簡單、安全有效，無須在椎管內(nèi)阻滯，避免對脊髓、神經(jīng)根造成損傷，以此提高穿刺安全性[10]。李繼等[11]證實(shí)超聲引導(dǎo)下胸腰筋膜間平面阻滯能夠減輕患者術(shù)后疼痛程度，減少圍術(shù)期阿片類藥物使用劑量，且無阻滯相關(guān)并發(fā)癥。故此證實(shí)該鎮(zhèn)痛方式的作用。

超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯鎮(zhèn)痛是一種新型的軀干神經(jīng)阻滯方法，豎脊肌處于菱形肌與斜方肌的深部，行豎脊肌平面阻滯，對胸腰段脊神經(jīng)的背側(cè)支及腹側(cè)支的阻滯，發(fā)揮顯著的鎮(zhèn)痛作用[12-13]。本研究采用的豎脊肌平面阻滯，選用最高的阻滯平面位于T7水平，最低阻滯平面位于L1～L3，覆蓋全部手術(shù)范圍，發(fā)揮顯著的鎮(zhèn)痛效果。本文結(jié)果顯示，豎脊肌組患者術(shù)后2h、6h、12h、24h及48h的VAS評分低于胸腰筋膜組，術(shù)后48h鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、藥液輸入劑量低于胸腰筋膜組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。研究發(fā)現(xiàn)，兩種平面阻滯方法均能獲得理想的鎮(zhèn)痛效果，但超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯更能取得明顯的鎮(zhèn)痛效果，減少鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)，降低鎮(zhèn)痛藥物的輸注劑量。其原因可能是胸腰筋膜間平面阻滯是在L3平面進(jìn)行麻醉阻滯，具備良好的阻滯效果；而豎脊肌平面阻滯作用于L1～L3、T7平面阻滯，鎮(zhèn)痛范圍廣，持續(xù)時(shí)間6～8h，全面覆蓋手術(shù)區(qū)域及病變部位，以此能提高鎮(zhèn)痛效果[14]。在鎮(zhèn)痛安全性方面，豎脊肌組不良反應(yīng)發(fā)生率為11.54%，胸腰筋膜組為20.93%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。研究表明兩種平面阻滯具有一定安全性，對患者術(shù)后副作用影響小，應(yīng)用安全。采用超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯鎮(zhèn)痛，是于胸椎旁間隙注入局麻藥物，一般選擇菱形肌與豎脊肌間隙，或選擇豎脊肌深面與橫突間隙。選擇第一種入路，局麻藥物可進(jìn)入肋間內(nèi)肌及肋間外肌，且穿過肋橫突孔，阻滯胸脊神經(jīng)背側(cè)支與腹側(cè)支，并能達(dá)到椎旁區(qū)域，產(chǎn)生抑制內(nèi)臟痛、手術(shù)區(qū)域疼痛的目的。第二種入路給藥，局麻藥物累及肋間肌、豎脊肌等部位，阻滯平面廣，鎮(zhèn)痛效果確切[15]。

綜上所述，在后路腰椎融合術(shù)后應(yīng)用兩種不同鎮(zhèn)痛方式均能獲得理想的鎮(zhèn)痛效果。與超聲引導(dǎo)下胸腰筋膜間平面阻滯鎮(zhèn)痛相比，超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯鎮(zhèn)痛效果顯著，且不良反應(yīng)少，有積極推廣意義，值得臨床應(yīng)用。但研究病例少，研究時(shí)間短，且未有研究對兩種阻滯方法進(jìn)行報(bào)道，仍需開展大樣本、多中心的研究，以此肯定平面阻滯的鎮(zhèn)痛作用。