“范式”視域下破解我國醫(yī)學(xué)教育研究的質(zhì)量問題

孫寶志

高等醫(yī)學(xué)教育研究包括對(duì)院校教育、畢業(yè)后教育和繼續(xù)教育三階段統(tǒng)一體的研究，對(duì)培養(yǎng)高素質(zhì)的醫(yī)學(xué)人才非常重要。近些年來，我國醫(yī)學(xué)院校在教育部醫(yī)學(xué)專業(yè)認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)的引領(lǐng)下，普遍建立了醫(yī)學(xué)教育研究的專門機(jī)構(gòu)，開展了很多醫(yī)學(xué)教育研究工作，取得了一定的成績。但是，據(jù)調(diào)查盡管國內(nèi)各大院校均圍繞醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域開展了大量研究，但研究情況不容樂觀，研究質(zhì)量不高[1]。如何破解教育研究質(zhì)量問題，筆者探討一個(gè)長期沒有被我國醫(yī)學(xué)教育研究界重視的主題，即從“范式”的視域下破解醫(yī)學(xué)教育研究的質(zhì)量問題。這個(gè)問題在教育部2019 年發(fā)布《關(guān)于加強(qiáng)新時(shí)代教育科學(xué)研究工作的意見》中已經(jīng)指出：“創(chuàng)新教育科研范式，不斷提升教育科研質(zhì)量?！盵2]本文借鑒國際和國內(nèi)高等教育研究的多種“范式”，探討我國醫(yī)學(xué)教育研究如何借鑒合適的“范式”理論，以提升醫(yī)學(xué)教育研究質(zhì)量，為醫(yī)學(xué)教育改革提供堅(jiān)實(shí)的證據(jù)，最終達(dá)到提升我國醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)質(zhì)量的目標(biāo)。

1 高等教育研究范式

1.1 什么是范式

中文“范式”來源英文“paradigm”一詞，最早追溯自希臘語“paradeigma ”，意為共同顯示或模式、模型。這里所采用的用法與一些英文詞典中范式定義的元素相一致，例如，2000 年版《麥格理簡明詞典》和2015 年版《韋氏詞典》都解釋“范式”是指一組形成模式或模型的概念；特別是，一組反映了支撐特定主題或追求的世界觀的概念[3]4。

1.2 庫恩的范式理論

美國科學(xué)哲學(xué)家?guī)於髟?962 年出版的《科學(xué)革命的結(jié)構(gòu)》一書中，首次提出“范式”代表了科學(xué)活動(dòng)最重要的哲學(xué)成分[4]?！胺妒健备咏诳茖W(xué)研究實(shí)際發(fā)生的過程以及這種過程的社會(huì)特性?！胺妒健笔紫仁茄芯空呱鐖F(tuán)而不是一個(gè)學(xué)科領(lǐng)域[5]。庫恩[6]說的研究者社團(tuán)所“共有的東西”主要包括“學(xué)科基質(zhì)”(disciplinary matrix) 和“范例”(exemplars) 。

美國學(xué)者Bergman 等[7]2012 年在美國Academic Medicine雜志發(fā)表《一個(gè)與醫(yī)學(xué)教育相關(guān)的研究范式的指南》中說明“范式是一個(gè)作為引起和影響研究活動(dòng)的哲學(xué)框架。一個(gè)對(duì)現(xiàn)實(shí)和知識(shí)的觀點(diǎn)背后的假設(shè)（同義詞：理論假設(shè)或認(rèn)識(shí)論立場，世界觀）?！?/p>

1.3 高等教育研究范式

我國高燕[8]對(duì)高等教育研究范式的定義是在高等教育研究領(lǐng)域中的研究人員共同體都遵守的學(xué)術(shù)信念、學(xué)術(shù)話語、學(xué)術(shù)規(guī)范和研究方法及解決問題的框架。

“范式”關(guān)注科學(xué)研究實(shí)際發(fā)生過程及其社會(huì)特性，從“科學(xué)人員共同體”的視角看，1993 年我國成立全國高等教育學(xué)研究會(huì)，標(biāo)志著高等教育學(xué)科建設(shè)和高等教育應(yīng)用理論研究者的逐漸獨(dú)立，并形成自己特有的高等教育研究范式。正如學(xué)者李均總結(jié)為“前范式、普通教育學(xué)范式、教育學(xué)范式、高等教育學(xué)范式”[9]。

王洪才[10]將我國高等教育研究從1997 年至今劃分為四個(gè)階段和四類范式：20 世紀(jì)80 年代中后期的 “體系范式”，是初創(chuàng)階段；20 世紀(jì)90 年代前期出現(xiàn)的 “實(shí)效范式”，是價(jià)值認(rèn)證階段；20 世紀(jì)90 年代中后期的“文化范式”，是再造階段；高等教育進(jìn)入21 世紀(jì)的 “個(gè)性范式”，是學(xué)科轉(zhuǎn)向階段。

徐紅[11]也提出四個(gè)階段：準(zhǔn)范式、普通教育學(xué)科范式、準(zhǔn)高等教育學(xué)科范式與多學(xué)科范式。隨著數(shù)字化浪潮的到來，放眼高等教育發(fā)展的未來，我國高等教育研究范式必將從“多學(xué)科（multidisciplinary）范式”轉(zhuǎn)向“跨學(xué)科（interdisciplinary）范式”[12]。

2 我國高等醫(yī)學(xué)教育研究的歷程

從20 世紀(jì)80 年代開始，我國的高等醫(yī)學(xué)教育研究與我國的高等教育研究的組織過程基本同向同行。筆者借鑒以上高等教育研究學(xué)者們的觀點(diǎn)，從“科學(xué)人員共同體”的視角看研究領(lǐng)域并回顧我國高等醫(yī)學(xué)教育研究的歷史過程，提出我國高等醫(yī)學(xué)教育研究歷史范式經(jīng)歷了準(zhǔn)范式、體系范式、實(shí)效范式、學(xué)科范式四個(gè)階段4 種范式。

2.1 20 世紀(jì)50 年代開始的準(zhǔn)范式階段

當(dāng)時(shí)受蘇聯(lián)高等醫(yī)學(xué)教育體系的影響，我國也實(shí)行“院系調(diào)整”，很多醫(yī)學(xué)院校從綜合大學(xué)分離出來，獨(dú)立辦醫(yī)學(xué)院，當(dāng)時(shí)全國有44 所本科醫(yī)學(xué)院校。1977 年恢復(fù)高考制度，到1986 年全國有118 所高等醫(yī)學(xué)院校[13]23-24。至1954年召開第一屆全國高等醫(yī)學(xué)教育會(huì)議以來，統(tǒng)一醫(yī)學(xué)教育計(jì)劃和大綱等措施，醫(yī)學(xué)教育教學(xué)工作質(zhì)量一直得到重視。一些院校設(shè)立了教學(xué)法研究室，著名的醫(yī)學(xué)生的“三基三嚴(yán)”教育概念就是20 世紀(jì)80 年代原衛(wèi)生部現(xiàn)場會(huì)推廣的教學(xué)法研究經(jīng)驗(yàn)。由于當(dāng)時(shí)的高等醫(yī)學(xué)教育研究的學(xué)科理論體系還沒有確立，因此稱為準(zhǔn)范式。

2.2 20 世 紀(jì)80 年 代 開 始 的 體 系 范 式

1984 年，中國科學(xué)技術(shù)協(xié)會(huì)批復(fù)成立中華醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)學(xué)教育分會(huì)；1991 年，成立中國高等教育學(xué)會(huì)醫(yī)學(xué)教育專業(yè)委員會(huì)。兩個(gè)學(xué)會(huì)的刊物分別是，1981 年，在原北京醫(yī)學(xué)院創(chuàng)刊的《醫(yī)學(xué)教育學(xué)》，后來改為《中華醫(yī)學(xué)教育雜志》，以及在原浙江醫(yī)科大學(xué)創(chuàng)刊的《中國高等醫(yī)學(xué)教育》。兩個(gè)學(xué)會(huì)的宗旨都是“搭建醫(yī)學(xué)教育以及醫(yī)學(xué)教育管理學(xué)的學(xué)科建設(shè)和學(xué)術(shù)交流平臺(tái)”[13]241-242。這一階段，20 世紀(jì)80 年代原衛(wèi)生部的世界銀行貸款項(xiàng)目成立4 個(gè)全國醫(yī)學(xué)教育研究中心。各個(gè)醫(yī)學(xué)院校成立醫(yī)學(xué)教育研究機(jī)構(gòu)，配備專門隊(duì)伍。這都標(biāo)志著醫(yī)學(xué)教育研究的全國組織結(jié)構(gòu)形成了[14]。1987 年，第一部《醫(yī)學(xué)教育學(xué)》由王桂生、關(guān)永堔主編出版，廈門大學(xué)潘懋元教授主審[13]1。標(biāo)志著高等醫(yī)學(xué)教育研究體系從機(jī)構(gòu)、隊(duì)伍到理論初步形成，也就是說高等醫(yī)學(xué)教育研究的“學(xué)術(shù)共同體”基本形成。高等醫(yī)學(xué)教育研究的組織體系已經(jīng)搭建，為提升教育研究質(zhì)量奠定基礎(chǔ)。

2.3 20 世 紀(jì)90 年 代 以 后 的 實(shí) 效 范 式

這是高等醫(yī)學(xué)教育研究的學(xué)科價(jià)值認(rèn)證階段。研究人員主要精力投入在具體的院校應(yīng)用研究，解決醫(yī)學(xué)教育改革與發(fā)展的具體問題。1992 年，當(dāng)時(shí)的第四軍醫(yī)大學(xué)（現(xiàn)空軍軍醫(yī)大學(xué)）沈紀(jì)宗主編了《高等醫(yī)學(xué)教育學(xué)》，2011 年，筆者主編的《實(shí)用醫(yī)學(xué)教育學(xué)》出版。國內(nèi)創(chuàng)辦了十余種醫(yī)學(xué)教育雜志，刊登了大量的醫(yī)學(xué)教育實(shí)際工作者的應(yīng)用研究成果和文章。由于該階段主要關(guān)注引進(jìn)和應(yīng)用國外的教育研究方法，醫(yī)學(xué)教育研究質(zhì)量不高。

2.4 21 世紀(jì)開始的學(xué)科范式

自1983 年高等教育學(xué)在我國取得學(xué)科建制合法性地位以來[14]，我國高等醫(yī)學(xué)教育學(xué)科也開始設(shè)立，早在20 世紀(jì)80 年代原北京醫(yī)科大學(xué)馬旭校長和美國芝加哥大學(xué)聯(lián)合舉辦的“高等醫(yī)學(xué)教育碩士班”就有共計(jì)30 余名學(xué)員畢業(yè)。2006 年，中國醫(yī)科大學(xué)和美國中華醫(yī)學(xué)基金會(huì)（China Medical Board，CMB）立項(xiàng)了“醫(yī)學(xué)教育碩士班”[15]。近些年，北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部等醫(yī)學(xué)院校開始招生醫(yī)學(xué)教育碩士生，中國醫(yī)科大學(xué)等幾所大學(xué)設(shè)置醫(yī)學(xué)教育博士點(diǎn)，招收醫(yī)學(xué)教育博士生標(biāo)志著“學(xué)科范式”的開始。2012 年起至今，中國醫(yī)科大學(xué)與美國國際醫(yī)學(xué)教育研究和促進(jìn)基金會(huì)聯(lián)合舉辦全國醫(yī)學(xué)教育研究骨干教師研修班，辦班十期，來自全國共150 余名學(xué)員畢業(yè)。這些都標(biāo)志著醫(yī)學(xué)教育研究的學(xué)科地位在國內(nèi)外逐步得到認(rèn)可。此階段學(xué)科范式的方法論層面是初級(jí)的定量研究與定性研究，研究的理論性、科學(xué)性還處于發(fā)展階段。

隨著大數(shù)據(jù)和人工智能時(shí)代的到來，高等醫(yī)學(xué)教育研究的范式即將從“學(xué)科范式”進(jìn)入“跨學(xué)科范式”。澳大利亞學(xué)者Ling 等[3]1在《教育研究的方法和范式》書中也提出“教育研究可以被理解為本身就是對(duì)教育的研究。教育研究對(duì)于學(xué)校、高等教育和職業(yè)教育的研究，以及對(duì)教育領(lǐng)域做出貢獻(xiàn)的歷史、哲學(xué)、政策和各個(gè)學(xué)科領(lǐng)域的研究。那么教育研究可能基于多個(gè)學(xué)科，可能是跨學(xué)科的，也可能是雙重學(xué)科的”。未來如何提高醫(yī)學(xué)教育研究的質(zhì)量，迎來了巨大挑戰(zhàn)。特別是要了解教育研究的范式理論，如何在大數(shù)據(jù)時(shí)代恰當(dāng)?shù)貞?yīng)用合適的“范式”，是提升醫(yī)學(xué)教育研究質(zhì)量的首要問題。

3 國際上提出高等醫(yī)學(xué)教育研究的多種范式

對(duì)于如何保持高等醫(yī)學(xué)教育研究的“學(xué)術(shù)合法性”，如何像其他學(xué)科一樣學(xué)術(shù)活動(dòng)進(jìn)入專業(yè)化過程，在這個(gè)問題國際上一直存有爭議[14]。英國學(xué)者Bunniss 等[14]指出“關(guān)于如何確保醫(yī)學(xué)教育研究不被視為與醫(yī)學(xué)科研的不良關(guān)系，一直存在很多爭論”,“許多學(xué)者認(rèn)為，如果醫(yī)學(xué)教育要發(fā)揮其研究潛力并享有學(xué)術(shù)合法性，該學(xué)科必須建立一個(gè)更清晰的目的感和更強(qiáng)的理論框架，并能夠參與關(guān)于醫(yī)學(xué)教育研究尋求創(chuàng)造的知識(shí)本質(zhì)的認(rèn)識(shí)論討論”，“提高對(duì)該領(lǐng)域內(nèi)使用的范式的認(rèn)識(shí)是重要的，因?yàn)槲覀冃枰C明，有關(guān)提供醫(yī)學(xué)教育和保健的重大決定是基于對(duì)知識(shí)本身性質(zhì)的批判性理解”。其在文章中也認(rèn)同，范式是由學(xué)術(shù)人員共同體共享的一套信仰和實(shí)踐，它規(guī)范學(xué)科內(nèi)的探究。不同的范式在概念化和開展研究的方法以及對(duì)學(xué)科知識(shí)構(gòu)建的貢獻(xiàn)方面表現(xiàn)出存在論、認(rèn)識(shí)論和方法論的差異[14]。因此需要采用合適的范式，以提升教育研究質(zhì)量。

為了鞏固高等醫(yī)學(xué)教育研究的學(xué)科地位與合法性，和其他學(xué)科的標(biāo)準(zhǔn)一樣，國際上流行對(duì)該學(xué)科創(chuàng)造知識(shí)的本質(zhì)的認(rèn)識(shí)論范式進(jìn)行清楚闡明。

澳大利亞學(xué)者Ling 等[3]3在《教育研究的方法和范式》書中提出六種教育研究范式，包括傳統(tǒng)的實(shí)證主義（traditional positivist）和后實(shí)證主義（post-positivist，書里被稱為新實(shí)證主義的范式），還有解釋主義（interpretivism）、轉(zhuǎn)化式范式（transformative）和實(shí)用主義的研究范式（pragmatic research paradigms），這里添加了一種新的超復(fù)雜范式（a novel supercomplexity paradigm）。

英國學(xué)者Bunniss 等[14]概述了目前在醫(yī)學(xué)教育研究中使用的四種主要范式，實(shí)證主義、后實(shí)證主義、解釋主義和批判理論（critical theory）。每一種范式并描述了關(guān)于存在論（ontology，現(xiàn)實(shí)的性質(zhì)）、認(rèn)識(shí)論（epistemology，知識(shí)的本質(zhì)）、方法論（methodology，研究的性質(zhì)）和相關(guān)研究方法（methods）的假設(shè)。

2012 年，美國學(xué)者Bergman 等[7]在美國權(quán)威醫(yī)學(xué)教育研究雜志Academic Medicine中提出四種范式：實(shí)證主義、后實(shí)證主義、批判理論和建構(gòu)主義，并且分別就存在論、認(rèn)識(shí)論和方法論進(jìn)行詳盡論述。

2020 年，美國全國醫(yī)學(xué)教育研究項(xiàng)目規(guī)劃委員會(huì)主席Park 等[16]代表前任主席和候任主席在全美的年會(huì)上報(bào)告如何做到醫(yī)學(xué)教育研究的科學(xué)性和嚴(yán)謹(jǐn)性，指出“保持三個(gè)原則的一致性，即哲學(xué)假設(shè)（研究范式）、研究設(shè)計(jì)和研究方法。哲學(xué)假設(shè)對(duì)世界是如何運(yùn)行作出假設(shè)：存在論、認(rèn)識(shí)論、價(jià)值論和方法論做出假設(shè)”。他們提出哲學(xué)假設(shè)的研究范式有七種，即實(shí)證主義、后實(shí)證主義、批判理論、建構(gòu)主義（constructionism）、實(shí)用主義（pragmatism），現(xiàn)實(shí)主義（realism）和后現(xiàn)代主義（postmodernism）。

4 我國高等醫(yī)學(xué)教育研究現(xiàn)實(shí)的質(zhì)量問題

我國高等醫(yī)學(xué)教育研究進(jìn)入“學(xué)科范式”階段，對(duì)于它如何保持“學(xué)術(shù)合法性”，如何像其他學(xué)科一樣學(xué)術(shù)活動(dòng)進(jìn)入專業(yè)化過程，非常重要。

但目前國內(nèi)的現(xiàn)狀堪憂，醫(yī)學(xué)教育研究論文與醫(yī)學(xué)科研論文相比，質(zhì)量不高。我國學(xué)者徐中陽等[1]用文獻(xiàn)計(jì)量法調(diào)查2018 年～2020 年，我國醫(yī)學(xué)院校215 所，醫(yī)學(xué)教育研究總發(fā)文量為1 338 篇，發(fā)文顯示研究方法采用實(shí)證研究、非實(shí)證研究的占比分別為39% 和 61%左右。非實(shí)證研究主要以工作總結(jié)形式開展，研究水平相對(duì)較低。而實(shí)證研究則以問卷調(diào)查法、訪談法等方法為主，研究誤差很大?，F(xiàn)在國內(nèi)醫(yī)學(xué)教育雜志十余種，發(fā)表論文很多，但是經(jīng)驗(yàn)總結(jié)式、缺乏循證的議論文章占據(jù)大多數(shù)，和國際比較差距很大。

因此，如何破解我國醫(yī)學(xué)教育研究學(xué)科的質(zhì)量問題，提升學(xué)科的“學(xué)術(shù)合法性”，這個(gè)問題國際學(xué)界也很關(guān)注，英國學(xué)者Bunniss 等[14]指出“學(xué)術(shù)研究源于系統(tǒng)知識(shí)發(fā)展的哲學(xué)傳統(tǒng)，其基本前提是，任何知識(shí)主張只有在關(guān)于現(xiàn)實(shí)本質(zhì)的更廣泛的假設(shè)中才是可辯護(hù)的”，醫(yī)學(xué)教育研究希望擴(kuò)展到更廣泛的社會(huì)認(rèn)同，必須向社會(huì)學(xué)術(shù)界闡明研究范式，闡明該學(xué)科內(nèi)的知識(shí)主張的性質(zhì)，這是認(rèn)可的前提。

因此，學(xué)習(xí)和借鑒國際上醫(yī)學(xué)教育研究的多種認(rèn)識(shí)論范式，明確各種范式對(duì)該學(xué)科知識(shí)構(gòu)建的貢獻(xiàn)方面表現(xiàn)出存在論、認(rèn)識(shí)論和方法論的異同。結(jié)合我國國情，應(yīng)用辯證唯物主義實(shí)事求是有的放矢地應(yīng)用這些范式，才能從源頭上破解我國醫(yī)學(xué)教育研究的質(zhì)量問題，才能對(duì)醫(yī)學(xué)教育改革提供可靠的證據(jù)，才能得到社會(huì)廣泛認(rèn)可，從而推動(dòng)醫(yī)學(xué)教育改革深入開展，最終提升醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)質(zhì)量。

5 我國高等醫(yī)學(xué)教育研究可借鑒的多種范式理論

筆者推薦如下四種研究范式，即實(shí)證研究、解釋主義、批判理論、建構(gòu)主義[7]。這些范式應(yīng)用于不同的醫(yī)學(xué)教育研究目的，以供選擇。

5.1 實(shí)證研究范式

實(shí)證研究是最常用的醫(yī)學(xué)教育研究范式。我國學(xué)者胡中鋒等[17]在《教育實(shí)證研究之深度反思》一文中定義實(shí)證研究的理論基礎(chǔ)是實(shí)證主義。一般認(rèn)為，定量研究是實(shí)證研究的一種方法，但實(shí)證研究方法范圍更大一些。從重視思辨研究向重視實(shí)證研究是提高教育學(xué)研究科學(xué)化水平的必經(jīng)之路。正如教育部文件中指出的：“加強(qiáng)實(shí)證研究，堅(jiān)持以事實(shí)和證據(jù)為依據(jù)，對(duì)重大問題持續(xù)跟蹤，注重長期性、系統(tǒng)性研究?！盵2]因此，提升教育研究質(zhì)量首先要提升實(shí)證研究的質(zhì)量。

實(shí)證研究首先在于驗(yàn)證有關(guān)高等教育的假設(shè)，回答教育研究的問題。包括七個(gè)基本環(huán)節(jié)：問題、理論（文獻(xiàn)）、假設(shè)、方法、數(shù)據(jù)、測(cè)量和結(jié)論[17]。在教育數(shù)據(jù)極大豐富的今天，更大范圍的教育數(shù)據(jù)開放，更高層次應(yīng)用數(shù)據(jù)作為證據(jù)，以推動(dòng)實(shí)證研究的發(fā)展。當(dāng)然，我們要注意實(shí)證主義研究的局限性和范圍，實(shí)事求是的應(yīng)用，不能隨意擴(kuò)大應(yīng)用范圍。

目前，我國醫(yī)學(xué)教育研究界應(yīng)用實(shí)證研究相當(dāng)多，但是應(yīng)用質(zhì)量不高，主要是沒有真正去理解實(shí)證研究范式。例如，對(duì)學(xué)生的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，條件不公平、混雜因素太多、干預(yù)措施很多，得出結(jié)論不可靠；再如，教學(xué)改革項(xiàng)目過程是復(fù)雜干預(yù)，但是很多人采用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，這違背了復(fù)雜干預(yù)不能采用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的原則，而應(yīng)當(dāng)采用其他研究范式。

5.2 解釋主義范式

在社會(huì)科學(xué)領(lǐng)域，實(shí)證研究是重要的方法論和實(shí)踐方向，但實(shí)證研究不可能適用所有情況，大學(xué)教育領(lǐng)域是復(fù)雜的多因素影響的領(lǐng)域。特別是醫(yī)學(xué)教育是一個(gè)復(fù)雜、多樣的領(lǐng)域，有效的實(shí)踐往往是由背景因素決定的，同樣，它依賴于強(qiáng)大的人際關(guān)系網(wǎng)絡(luò)。文獻(xiàn)中許多作者對(duì)醫(yī)學(xué)教育研究中占主導(dǎo)地位的實(shí)證主義范式和試驗(yàn)方法的普遍使用表達(dá)了明確或含蓄的挑戰(zhàn)[14]。美國學(xué)者Berwick[18]指出：“盡管實(shí)證主義范式是回答某些問題的寶貴框架，但文獻(xiàn)越來越認(rèn)識(shí)到，相關(guān)的試驗(yàn)設(shè)計(jì)研究方法（如隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)）對(duì)于研究復(fù)雜、不穩(wěn)定、非線性的社會(huì)變化是不夠的工具?！毕啾戎拢云渌妒綖榛A(chǔ)的研究，如解釋主義或批判研究，為研究復(fù)雜、不穩(wěn)定、非線性的變化提供了很好的方法。

固體聚合物電解質(zhì)(SPE)通常由有機(jī)聚合物基體和溶解在聚合物集體中的鹽組成，還包含無機(jī)功能材料等。并且目前常用的聚合物基體有聚乙烯醇(PVA)，聚丙烯腈(PAN)，聚氧化乙烯(PEO)。而且現(xiàn)在的鈉離子SPE的研究方法和機(jī)理都是從鋰離子SPE的研究方法中得來的。

解釋主義的代表人物有幾位，其中狄爾泰的名言“自然需要說明，而人需要理解”，是解釋主義的經(jīng)典注腳[3]27。

解釋主義在存在論上“認(rèn)為唯一可用的理解是基于觀察和解釋”[3]27。解釋主義教育范式存在論認(rèn)為“教育現(xiàn)象的存在是整體的、本質(zhì)的、直觀的，依情境變化各異，反對(duì)原子論和還原論”[19]。

解釋主義在認(rèn)識(shí)論上“對(duì)世界要素的理解是主觀的和社會(huì)建構(gòu)的”[3]27，認(rèn)為研究者與研究對(duì)象之間是互相依存、互相建構(gòu)的認(rèn)知過程。

解釋主義在方法論上“關(guān)注理解使用歸納推理意義是建立在自然環(huán)境的互動(dòng)中，收集不同的解釋（如扎根理論、人種學(xué)）”[14]，傾向于使用定性的方法來捕捉對(duì)一種現(xiàn)象的各種解釋（如自然主義的觀察、訪談、敘述的使用）。還有社會(huì)文化理論、行動(dòng)者網(wǎng)絡(luò)理論（actor-network theory)、復(fù)雜理論（complexity theory )，等等。因此教學(xué)改革計(jì)劃項(xiàng)目的實(shí)施，更適合采用解釋主義范式來研究。

5.3 批判理論范式

以法蘭克福學(xué)派的批判理論為基礎(chǔ)，在20 世紀(jì)60 年代后期西方文化危機(jī)時(shí)興起，是基于對(duì)實(shí)證主義和解釋主義局限性的反思。馬克思指出：“以往的哲學(xué)家只是在解釋世界然而重要的是要改變世界。”[5]

批判理論范式與解釋主義范式有類似的主張，在本體論方面，認(rèn)為教育主體的親身經(jīng)驗(yàn)，教育是一個(gè)歷史過程，并認(rèn)為教育實(shí)踐的本質(zhì)存在于對(duì)現(xiàn)實(shí)的否定和批判之中，但批判理論范式還認(rèn)為教育也是意識(shí)形態(tài)過程[19]。

批判理論范式的認(rèn)識(shí)論，認(rèn)為對(duì)于教育的認(rèn)識(shí)是通過批判和反思性實(shí)踐中產(chǎn)生的。對(duì)教育實(shí)踐的理解、解釋和行動(dòng)是教育研究的目的，即通過教育理論批判促進(jìn)教育行動(dòng)方案。

方法論方面，關(guān)注解放研究是用來設(shè)想事物如何改變，以更好地尋求代表不同和代表不足的觀點(diǎn)，其特征是不斷地重新定義問題和合作互動(dòng)（如行動(dòng)研究）?？梢允褂枚亢投ㄐ缘姆椒?，通常以參與式的方式，經(jīng)常使用迭代研究設(shè)計(jì)（如案例研究、焦點(diǎn)小組、參與者觀察）。如研究醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)的影響因素及如何提升學(xué)習(xí)主動(dòng)性，就可以用批判理論研究。

5.4 建構(gòu)主義范式

建構(gòu)主義理論的代表人物有皮亞杰、維果斯基等幾位學(xué)者。建構(gòu)主義的興起和廣泛傳播成為當(dāng)今教育界的一大特色。據(jù)1990 年建構(gòu)主義國際研討會(huì)，教育中的建構(gòu)主義主要有六種形式。這種范式認(rèn)為，現(xiàn)實(shí)是多元，求知者和被求知者之間的能動(dòng)的互動(dòng)過程可以對(duì)多種結(jié)構(gòu)進(jìn)行比較并對(duì)其重構(gòu)?！耙詫W(xué)生為中心”的教育理念就是它的主張。

建構(gòu)主義范式存在論方面：現(xiàn)實(shí)是以社會(huì)和經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)的；多重現(xiàn)實(shí)的存在、變化、沖突和/或變得更加具體化。認(rèn)識(shí)論方面：知識(shí)由研究者和參與者之間的互動(dòng)所產(chǎn)生的結(jié)構(gòu)組成。方法論方面：知識(shí)是通過一種歸納的方法來獲得的：通過對(duì)話來識(shí)別、理解、發(fā)展和對(duì)比結(jié)構(gòu)[16]。當(dāng)前醫(yī)學(xué)教育界廣泛應(yīng)用的基于問題的學(xué)習(xí)（problembased learning，PBL)就是建構(gòu)主義范式的應(yīng)用，還有醫(yī)學(xué)生的 職 業(yè) 認(rèn) 同 形 成 理 論（professional identity formation )是 社會(huì)建構(gòu)主義范式的應(yīng)用.

6 應(yīng)用實(shí)證研究范式提升醫(yī)學(xué)教育研究質(zhì)量的實(shí)例

筆者從事高等醫(yī)學(xué)教育研究幾十年，承擔(dān)多個(gè)大型研究項(xiàng)目，應(yīng)用過多種“范式”，多次獲得高等教育研究成果的獎(jiǎng)勵(lì)。這里主要介紹筆者正確應(yīng)用實(shí)證研究范式，提高醫(yī)學(xué)教育研究質(zhì)量的幾種方法。

6.1 因果關(guān)系的研究

實(shí)施一種新的教學(xué)方法，通過隨機(jī)對(duì)照組試驗(yàn)，驗(yàn)證新教學(xué)方法的應(yīng)用實(shí)效。例如，筆者所在學(xué)校藥理學(xué)教學(xué)組曾將224 名學(xué)生，按自愿原則和知情同意隨機(jī)分成試驗(yàn)組和對(duì)照組，兩組在教學(xué)任務(wù)、時(shí)間、教材等都相同的條件下，對(duì)照組沿用傳統(tǒng)的教學(xué)方法，試驗(yàn)組應(yīng)用PBL 教學(xué)方式。結(jié)果顯示試驗(yàn)組的考試成績和自我評(píng)價(jià)效度都高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[20]。此成果為筆者所在學(xué)校推廣PBL 教學(xué)方式、調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)的主動(dòng)性、培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新能力，發(fā)揮了很大作用。此成果推廣到院校其他教研室應(yīng)用，很好地提升了學(xué)生對(duì)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)階段學(xué)習(xí)的積極性。

6.2 探討某個(gè)事件的影響因素

筆者曾探討醫(yī)學(xué)生對(duì)醫(yī)學(xué)院校教師課堂授課質(zhì)量評(píng)價(jià)的影響因素，應(yīng)用課堂教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)量表，探討不同班級(jí)學(xué)生的規(guī)模：小班（30 人）、中班（60 人）、大班（120 人）。受評(píng)教師的不同級(jí)別：教授、副教授、講師。通過學(xué)生教學(xué)評(píng)價(jià)結(jié)果的差異，找出教學(xué)評(píng)價(jià)的影響因素。文章發(fā)表在Teaching and Learning in Medicine雜志上[21]。此成果對(duì)如何正確應(yīng)用醫(yī)學(xué)院校的教學(xué)評(píng)價(jià)工作評(píng)價(jià)方法，提供了證據(jù)，保證了教學(xué)評(píng)價(jià)的工作質(zhì)量。

6.3 兩個(gè)或多個(gè)變量間的相關(guān)關(guān)系研究

筆者所在高校曾在2001 屆182 名畢業(yè)生中，應(yīng)用6 個(gè)考站進(jìn)行客觀結(jié)構(gòu)化臨床技能考核（objective structure clinical examination，OSCE），其中也研究兩個(gè)變量之間的關(guān)系。即標(biāo)準(zhǔn)化病人經(jīng)過訓(xùn)練后即是考核的測(cè)量對(duì)象，又擔(dān)任“考官”應(yīng)用評(píng)價(jià)量表給學(xué)生操作表現(xiàn)打分，這是一個(gè)變量。同時(shí)臨床醫(yī)生考官也給學(xué)生打分，是另一個(gè)變量，最后 比 較 兩 個(gè) 變 量 評(píng) 分 總 分 相 關(guān) 系 數(shù) 為 0. 745（P＜0. 01）。結(jié)論是高度相關(guān)，該考核信度高，標(biāo)準(zhǔn)化病人可以替代醫(yī)生評(píng)分[22]。學(xué)校應(yīng)用此成果提供的證據(jù)，決定在畢業(yè)臨床實(shí)踐考核OSCE 中，標(biāo)準(zhǔn)化病人既是評(píng)價(jià)對(duì)象又擔(dān)任評(píng)價(jià)考官，不需要大量的臨床醫(yī)生參加畢業(yè)技能考核評(píng)價(jià)，不但節(jié)省了一定的人力物力，而且有利于保證畢業(yè)綜合考試的質(zhì)量。

6.4 兩個(gè)或多個(gè)組的差異研究

筆者曾將所在高校藥理學(xué)教學(xué)的2003 級(jí) 60 名學(xué)生隨機(jī)分成 PBL 試驗(yàn)組（30 名）和傳統(tǒng)教學(xué)組（30 名），教學(xué)之后用《加利福尼亞批判性思維氣質(zhì)問卷》進(jìn)行測(cè)量，結(jié)果顯示 PBL 試驗(yàn)組的總分明顯高于傳統(tǒng)教學(xué)組 （P＜0.001） ，尤其在尋找真相、開放思想、分析能力、系統(tǒng)化能力和求知欲方面，差異非常顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[23]。該成果證明了應(yīng)用PBL 方法可以培養(yǎng)學(xué)生批判性思維能力，進(jìn)一步推動(dòng)應(yīng)用PBL 的研究和教學(xué)改革的實(shí)施。

6.5 對(duì)變量的結(jié)構(gòu)研究

對(duì)于系統(tǒng)中的某個(gè)變量研究，要界定概念，要清楚它的內(nèi)涵和外延，然后探討變量的構(gòu)成方式和要素，這就是變量的結(jié)構(gòu)研究[18]。

筆者2015 年承擔(dān)教育部專項(xiàng)重點(diǎn)課題“中國臨床醫(yī)師崗位勝任力模型構(gòu)建與應(yīng)用”，首先搞清勝任力的概念與方法，經(jīng)過預(yù)試驗(yàn)后，在我國31 個(gè)省自治區(qū)直轄市設(shè)立了31 個(gè)子項(xiàng)目組，調(diào)查了12 000 余名醫(yī)生和其他人員，收集了自評(píng)和他評(píng)的大量數(shù)據(jù)。完成統(tǒng)計(jì)學(xué)因子分析和結(jié)構(gòu)方程，得出8 項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)和多項(xiàng)二級(jí)、三級(jí)指標(biāo)，并出版了專著和論文[24]。此成果為教育部推行以醫(yī)生崗位勝任力為導(dǎo)向的醫(yī)學(xué)教育改革提供了堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)，很多單位應(yīng)用此成果獲益，一定程度促進(jìn)了我國醫(yī)學(xué)教育改革的創(chuàng)新發(fā)展。此成果還獲得2018 年高等教育國家級(jí)成果二等獎(jiǎng)。

7 結(jié)語

綜上所述，“范式”的作用能為數(shù)據(jù)收集策略和數(shù)據(jù)分析技術(shù)的選擇提供理論基礎(chǔ)，也能為研究結(jié)果的性質(zhì)和形式以及可以得出的結(jié)論提供決策。但是我們應(yīng)當(dāng)清醒地認(rèn)識(shí)到，各種“范式”都有優(yōu)缺點(diǎn)，這并不是說一項(xiàng)研究必須從一個(gè)“范式”開始。有的研究活動(dòng)可能是由一個(gè)研究興趣或研究問題發(fā)起的，但是這里的論點(diǎn)是，無論什么引發(fā)了研究興趣，明確研究進(jìn)行的“范式”對(duì)于確保研究活動(dòng)的所有要素都是一致的、至關(guān)重要的，和其他學(xué)科一樣，體現(xiàn)了學(xué)科的科學(xué)性、嚴(yán)謹(jǐn)性。據(jù)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，我國長期以來教育研究雜志發(fā)表的實(shí)證研究論文，不足論文總數(shù)的1/10[25]。因此，加強(qiáng)教育實(shí)證研究，也是提高我國教育科研水平當(dāng)務(wù)之急，有人稱之為彌補(bǔ)短板，補(bǔ)好“基礎(chǔ)課”[26]。當(dāng)然，提倡實(shí)證研究不能夸大和泛化，應(yīng)當(dāng)實(shí)事求是有的放矢的應(yīng)用。任何教育研究范式都有其特定的意義，也都有其難以克服的局限。因此說，不是哪個(gè)范式好于另一個(gè)范式，而是恰當(dāng)應(yīng)用適合于某個(gè)研究的范式，才能保證研究的質(zhì)量，才能為教育改革提供可靠的證據(jù)。尤其需要指出，高等醫(yī)學(xué)教育三階段統(tǒng)一體的系統(tǒng)是復(fù)雜的、非線性的、多樣化的系統(tǒng)，僅用試驗(yàn)設(shè)計(jì)研究方法（如隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)）研究復(fù)雜的醫(yī)學(xué)教育系統(tǒng)是不合適的，相比之下，以其他范式為基礎(chǔ)的研究，如解釋主義、批判理論、建構(gòu)主義范式等，研究方法以質(zhì)性研究為主，對(duì)研究復(fù)雜的、不穩(wěn)定的、非線性的系統(tǒng)提供了更合適的方法，值得推廣應(yīng)用。

因此，要全面破解我國高等醫(yī)學(xué)教育研究的質(zhì)量問題，加強(qiáng)實(shí)證研究，堅(jiān)持以事實(shí)和證據(jù)為依據(jù)，必須用多元化的研究范式，摒棄二元對(duì)立或一元化思維，尋求不同范式的通約性和互補(bǔ)性，以真正實(shí)現(xiàn)多元范式的共存共融。我們既要“注重借鑒國外教育研究范式、方法，積極吸納國際教育研究的前沿進(jìn)展和優(yōu)秀成果”[2]，又要結(jié)合我國國情，結(jié)合高等醫(yī)學(xué)教育研究的特殊性，以提升醫(yī)學(xué)教育研究的質(zhì)量，進(jìn)而提升醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)質(zhì)量。我們堅(jiān)信，未來中國的高等醫(yī)學(xué)教育學(xué)科一定能以科學(xué)學(xué)科屹立于全國乃至世界學(xué)科之林。