醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報(bào)制度的規(guī)制困境與破解之策*

孟彥辰

醫(yī)療保障基金（以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)?；稹保┦菑V大人民群眾的“看病錢”和“救命錢”，對(duì)醫(yī)?；鸶咝ПO(jiān)管，維護(hù)醫(yī)?；鸢踩玛P(guān)人民群眾的切身利益。當(dāng)前隨著我國(guó)醫(yī)?；鹨?guī)模的不斷擴(kuò)大，欺詐騙保問題頻發(fā)，騙保手段不斷翻新且更為隱秘。類似的欺詐騙保行為往往只有極少部分醫(yī)生、經(jīng)銷商等內(nèi)部人員才有機(jī)會(huì)了解情況并掌握證據(jù)，給主管機(jī)關(guān)查處帶來了很大難度，單純依靠政府監(jiān)管部門的監(jiān)管，難以及時(shí)發(fā)現(xiàn)欺詐騙保行為[1]。為更好地打擊欺詐騙保行為，切實(shí)維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?，2022年1 月，國(guó)家醫(yī)療保障局頒布了《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報(bào)處理暫行辦法》（以下簡(jiǎn)稱《暫行辦法》），并于2022 年3 月1 日起正式施行?！稌盒修k法》鼓勵(lì)社會(huì)公眾和新聞媒體對(duì)涉嫌違反醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理的違法違規(guī)行為依法進(jìn)行社會(huì)監(jiān)督和輿論監(jiān)督，對(duì)經(jīng)查實(shí)符合舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)條件的舉報(bào)，醫(yī)療保障行政部門按規(guī)定予以獎(jiǎng)勵(lì)。

舉報(bào)制度作為加強(qiáng)組織內(nèi)部合規(guī)監(jiān)管和社會(huì)綜合監(jiān)管的重要手段，其實(shí)質(zhì)是要發(fā)揮廣大群眾尤其是組織內(nèi)部成員的監(jiān)督作用，鼓勵(lì)其向監(jiān)管機(jī)構(gòu)報(bào)告其所了解的違法違規(guī)行為，達(dá)到保護(hù)公共利益的目的。舉報(bào)人尤其是來自組織內(nèi)部的舉報(bào)人，在國(guó)外也被稱為“吹哨人”。相較于一般的舉報(bào)制度，內(nèi)部舉報(bào)人的制度著眼于內(nèi)部人獲取違法信息的實(shí)時(shí)性、準(zhǔn)確性，成為行政機(jī)關(guān)借助社會(huì)力量來分擔(dān)其監(jiān)管任務(wù)的切入點(diǎn)。在這樣的背景下，內(nèi)部人（即“吹哨人”）在對(duì)組織內(nèi)不當(dāng)行為進(jìn)行揭發(fā)時(shí)，扮演著雙重角色，即組織內(nèi)部成員與社會(huì)人雙重角色共存，在舉報(bào)行為發(fā)生時(shí)極容易產(chǎn)生倫理困境[2]。如何合理確定舉報(bào)人的身份？如何通過獎(jiǎng)勵(lì)、保護(hù)措施來引導(dǎo)內(nèi)部舉報(bào)人，正確處理組織成員、組織、社會(huì)三個(gè)單元之間交錯(cuò)的利益沖突和復(fù)雜的法律關(guān)系？這是我們未來在醫(yī)?；鸨O(jiān)管領(lǐng)域完善舉報(bào)制度時(shí)所必須明確的基本問題。

1 我國(guó)醫(yī)保基金使用監(jiān)督管理舉報(bào)制度的現(xiàn)狀

我國(guó)當(dāng)前并沒有關(guān)于“吹哨人”的權(quán)威定義，主要使用的是舉報(bào)人一詞來代替“吹哨人”。根據(jù)《暫行辦法》第二條的規(guī)定，醫(yī)保基金使用監(jiān)督管理舉報(bào)人包括自然人、法人或者其他組織，他們將自己掌握的反映被舉報(bào)人涉嫌違反醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理法律、法規(guī)、規(guī)章的行為向醫(yī)療保障行政部門報(bào)告。當(dāng)前我國(guó)醫(yī)保基金監(jiān)管領(lǐng)域涉及到基金收、管、支運(yùn)行管理全流程，鏈接醫(yī)藥服務(wù)各環(huán)節(jié)，眾多藥品生產(chǎn)企業(yè)、醫(yī)用耗材生產(chǎn)企業(yè)、醫(yī)用設(shè)備生產(chǎn)企業(yè)、醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)等眾多參與主體呈現(xiàn)出高度組織化的狀態(tài)。由于醫(yī)?；鸨O(jiān)管鏈條長(zhǎng)、環(huán)節(jié)多、范圍廣、場(chǎng)景多樣、情況復(fù)雜加之醫(yī)療行業(yè)本身具有高度專業(yè)性以及信息不對(duì)稱的特點(diǎn)，導(dǎo)致其中很多違法違規(guī)信息天然地被組織所屏蔽、隱藏而無法向外界傳遞，從而使行政機(jī)關(guān)對(duì)潛藏在主體內(nèi)部的違法行為常常鞭長(zhǎng)莫及、無法掌控，相關(guān)監(jiān)管目標(biāo)難以實(shí)現(xiàn)[3]。相反內(nèi)部知情人具有掌握特殊信息的身份優(yōu)勢(shì)和專業(yè)優(yōu)勢(shì)，便于獲取直接準(zhǔn)確的信息進(jìn)行舉報(bào), 確保重大的違規(guī)、違法信息能夠向監(jiān)管機(jī)構(gòu)進(jìn)行即時(shí)的傳遞，避免末端監(jiān)管造成的危害結(jié)果擴(kuò)大化、調(diào)查取證難、運(yùn)行效率低下等不利后果。同時(shí)內(nèi)部舉報(bào)也增加了對(duì)醫(yī)生診療環(huán)節(jié)和醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)督，有利于加強(qiáng)對(duì)醫(yī)?；鹗褂玫氖轮斜O(jiān)管，有效預(yù)防醫(yī)?；鹪p騙。

近年來，我國(guó)在醫(yī)保基金監(jiān)管領(lǐng)域陸續(xù)出臺(tái)了多項(xiàng)規(guī)定舉報(bào)制度的法律法規(guī)和指導(dǎo)意見。早在《暫行辦法》出臺(tái)之前，2018 年修訂的《社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十二條規(guī)定：“任何組織或者個(gè)人有權(quán)對(duì)違反社會(huì)保險(xiǎn)法律、法規(guī)的行為進(jìn)行舉報(bào)、投訴。”2021 年5 月1 日起實(shí)施的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第三十五條規(guī)定：“任何組織和個(gè)人有權(quán)對(duì)侵害醫(yī)?；鸬倪`法違規(guī)行為進(jìn)行舉報(bào)、投訴,對(duì)查證屬實(shí)的舉報(bào)，按照有關(guān)規(guī)定給予舉報(bào)人獎(jiǎng)勵(lì)。”2020 年7 月國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布的《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》和 2021 年9 月的《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃的通知》都再次明確應(yīng)當(dāng)建立并不斷完善醫(yī)療保障違法違規(guī)違約行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，加強(qiáng)隱私保護(hù)，切實(shí)保障舉報(bào)人信息安全。這次國(guó)家醫(yī)療保障局出臺(tái)的《暫行辦法》，也是第一次以部門規(guī)章的形式進(jìn)一步細(xì)化了醫(yī)?；鸨O(jiān)管領(lǐng)域舉報(bào)制度的實(shí)施細(xì)則。

在地方層面，針對(duì)舉報(bào)人較為關(guān)心的舉報(bào)人獲得獎(jiǎng)勵(lì)的資格和獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)問題，各省市也開展了積極的探索。在2018 年11 月國(guó)家醫(yī)療保障局《欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)暫行辦法》發(fā)布后，北京、上海、山東、湖北等31 個(gè)省市都分別出臺(tái)了關(guān)于欺詐騙取醫(yī)?；鹦袨榕e報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)的實(shí)施細(xì)則，通過對(duì)細(xì)則的對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，各省市對(duì)獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)都做出了具體的規(guī)定，絕大部分省市對(duì)于醫(yī)保基金舉報(bào)的最低獎(jiǎng)勵(lì)金額沒有限制，最高獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為不超過10 萬元。除天津市外，不再有實(shí)名舉報(bào)才能接受獎(jiǎng)勵(lì)的限制。對(duì)于舉報(bào)人為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店內(nèi)部人員或原內(nèi)部人員，如果提供可靠線索的，大部分省市在原獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上都提高了獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)。

2 我國(guó)醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理舉報(bào)制度實(shí)施中的困境

從上述國(guó)家和地方出臺(tái)的相關(guān)法律和政策文件可以看出，當(dāng)前我國(guó)對(duì)公眾作為監(jiān)督主體參與醫(yī)保基金監(jiān)管的重視程度不斷增加。尤其是各地出臺(tái)的實(shí)施細(xì)則，不僅明確了欺詐騙取醫(yī)保典型形式，同時(shí)也對(duì)舉報(bào)人關(guān)注的各項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)規(guī)則進(jìn)一步細(xì)化，近年來也不斷提高獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)。但是從實(shí)踐中來看，我國(guó)在醫(yī)?；鸨O(jiān)管領(lǐng)域，各種針對(duì)醫(yī)?；疬`法違規(guī)使用情況予以舉報(bào)的行為仍然是零星出現(xiàn)的，各類獎(jiǎng)勵(lì)制度實(shí)施的效果并不好。雖然法律允許舉報(bào)人匿名舉報(bào)，但是現(xiàn)實(shí)中仍然有不少舉報(bào)人主動(dòng)放棄國(guó)家法律規(guī)定的舉報(bào)程序而選擇在社交媒體上實(shí)名公開舉報(bào)。雖然各省市細(xì)化了獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)，提高了對(duì)舉報(bào)人的獎(jiǎng)金上限，但是金錢激勵(lì)的效果并不佳。具體而言，存在以下幾個(gè)方面的困境。

2.1 適格的舉報(bào)人門檻較低

與其他領(lǐng)域的舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度一樣，醫(yī)?；鸨O(jiān)管領(lǐng)域的舉報(bào)人的門檻很低，面向社會(huì)公眾和新聞媒體，換言之，任何人（包括法人和其他組織））如果掌握了相關(guān)主體違法違規(guī)使用醫(yī)保基金的信息，都可以按照規(guī)定的程序向監(jiān)管機(jī)構(gòu)舉報(bào)。但是醫(yī)?；鸨O(jiān)管領(lǐng)域內(nèi)隱蔽的違規(guī)違法行為，往往只有內(nèi)部知情人能掌握有價(jià)值的線索和知曉細(xì)節(jié)，并能在后續(xù)調(diào)查中協(xié)助監(jiān)管機(jī)構(gòu)獲取證據(jù)。不區(qū)分普通公眾和內(nèi)部舉報(bào)人就會(huì)導(dǎo)致非內(nèi)部知情人對(duì)公開信息重復(fù)舉報(bào)或者為了獲取獎(jiǎng)勵(lì)而就微不足道的違規(guī)行為重復(fù)舉報(bào)，這一方面會(huì)提高監(jiān)管部門獲取信息的成本，另一方面也導(dǎo)致那些真正有價(jià)值的舉報(bào)信息被淹沒在各種低質(zhì)量的“舉報(bào)”信息中。筆者注意到，這次國(guó)家醫(yī)療保障局最終公布的《暫行辦法》與之前的《暫行辦法》（征求意見稿）相比，有了一些明顯的變化。其中在《暫行辦法》（征求意見稿）第十條規(guī)定了醫(yī)保部門不受理的舉報(bào)，包括“已經(jīng)和辦結(jié)的舉報(bào)，舉報(bào)人在處理期間再次舉報(bào)，且舉報(bào)內(nèi)容無新的事實(shí)、證據(jù)材料的；反映的被舉報(bào)人違法違規(guī)行為已由其他醫(yī)療保障行政部門依法處理，或已由醫(yī)療保障行政部門通過舉報(bào)以外的途徑發(fā)現(xiàn)并依法處理的”。這說明醫(yī)保監(jiān)管機(jī)構(gòu)已經(jīng)意識(shí)到低質(zhì)量的重復(fù)舉報(bào)造成的資源浪費(fèi)問題，但是在最終版的《實(shí)施辦法》中該條被刪除，這不能不說是一個(gè)遺憾。從舉報(bào)制度設(shè)立的價(jià)值來說，舉報(bào)人制度存在的最重要的價(jià)值就是由行政監(jiān)管外部的力量協(xié)助行政機(jī)關(guān)進(jìn)行綜合監(jiān)管，彌補(bǔ)單一行政監(jiān)管能力的不足，有效維護(hù)社會(huì)公共利益，將適格的舉報(bào)人擴(kuò)大為普通社會(huì)公眾極大地弱化了舉報(bào)制度的監(jiān)督效應(yīng)。

2.2 相關(guān)法律關(guān)系主體規(guī)定模糊

在我國(guó)針對(duì)舉報(bào)人與監(jiān)管機(jī)構(gòu)和被舉報(bào)的實(shí)體之間的法律關(guān)系，在實(shí)踐中一直都爭(zhēng)議較大，如果行政機(jī)關(guān)拒絕對(duì)舉報(bào)的違法違規(guī)行為處罰，舉報(bào)人能否以侵犯公共利益為由針對(duì)上述違法違規(guī)行為直接起訴？舉報(bào)人能否對(duì)行政機(jī)關(guān)提起行政起訴？司法界對(duì)上述問題的做法并不一致。2017 年，北京市高級(jí)人民法院在《朱喬春與中國(guó)證券監(jiān)督管理委員會(huì)判決書》中明確，行政機(jī)關(guān)履行法定職責(zé)，其首要任務(wù)在于維護(hù)公共利益。不特定相關(guān)公眾基于行政機(jī)關(guān)對(duì)行政管理秩序的維護(hù)而客觀上獲得的利益，屬于“公共利益的片斷”，即所謂“反射利益”，尚不足以構(gòu)成行政復(fù)議法上所指的合法權(quán)益，舉報(bào)人享有的“反射利益”尚不構(gòu)成行政復(fù)議法所保護(hù)的合法權(quán)益，因此不能享有訴權(quán)[4]。此后，2020 年最高人民法院對(duì)舉報(bào)人是否享有訴權(quán)的再審裁定中，提出了舉報(bào)人只有“提供初步事實(shí)和證據(jù)，證明舉報(bào)的違法行為和其有利害關(guān)系”的前提下才有資格作為原告起訴[5]。司法界對(duì)舉報(bào)人享有訴權(quán)的保守性的做法，最重要的原因是擔(dān)心那些所謂的職業(yè)打假人浪費(fèi)國(guó)家司法資源，但遺憾的是，醫(yī)療領(lǐng)域的舉報(bào)人多數(shù)舉報(bào)事項(xiàng)都是符合公共利益的，而非出于一己之私，這種只鼓勵(lì)自益性的舉報(bào)人而限制公益性舉報(bào)人的司法實(shí)踐，違背了我國(guó)設(shè)立舉報(bào)制度的初衷。

2.3 對(duì)舉報(bào)人獎(jiǎng)勵(lì)和保護(hù)方式過于單一

無論是國(guó)家制定的基本社會(huì)保險(xiǎn)立法還是政府出臺(tái)的深化醫(yī)?；鸨O(jiān)管的實(shí)施意見，包括這次國(guó)家醫(yī)療保障局制定的《暫行辦法》，都規(guī)定了對(duì)舉報(bào)醫(yī)?；疬`法違規(guī)行為予以適當(dāng)獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)于舉報(bào)人的隱私進(jìn)行保護(hù)。對(duì)于醫(yī)療領(lǐng)域的舉報(bào)人而言，通過舉報(bào)獲取高額獎(jiǎng)金并非主要目的，甚至在很多時(shí)候是得不償失的，舉報(bào)人舉報(bào)的動(dòng)機(jī)往往出于公心和社會(huì)責(zé)任感，例如，希望能“清清白白行醫(yī)”[6]。舉報(bào)人舉報(bào)后承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)沒有上限，但是可以獲得的獎(jiǎng)勵(lì)是有上限的。在此情形下，不能以簡(jiǎn)單的獎(jiǎng)勵(lì)多少或者罰金的比例來激勵(lì)舉報(bào)人，而必須要綜合考慮舉報(bào)人受保護(hù)的水平和舉報(bào)后面臨的各類風(fēng)險(xiǎn)。舉報(bào)人舉報(bào)后面臨的直接風(fēng)險(xiǎn)就是所在單位的不公正待遇甚至是解雇[7]。但是《社會(huì)保險(xiǎn)法》《醫(yī)?；鸨O(jiān)管條例》《暫行辦法》對(duì)舉報(bào)人的保護(hù)往往也只限于身份保密，雖然《暫行辦法》規(guī)定醫(yī)保監(jiān)管部門必須設(shè)立專人和獨(dú)立的辦公場(chǎng)所來接受舉報(bào)，目的是為了控制知情人的范圍[8]。但實(shí)際上，舉報(bào)人的身份信息泄露是很常見的現(xiàn)象，尤其后續(xù)需要舉報(bào)人與醫(yī)保監(jiān)管機(jī)構(gòu)合作查處違法行為或者出庭作證時(shí)更是如此。當(dāng)舉報(bào)人面對(duì)單位的解雇甚至全行業(yè)的就業(yè)封鎖來維權(quán)的時(shí)候，根據(jù)我國(guó)《勞動(dòng)法》的相關(guān)規(guī)定，需要舉報(bào)人證明自身遭受的來自雇主的不公正待遇與之前舉報(bào)行為之間有因果關(guān)系，這在實(shí)踐中非常困難，從而也在相當(dāng)程度上打擊了舉報(bào)人的積極性。

3 美國(guó)醫(yī)?；鸨O(jiān)管領(lǐng)域“吹哨人”制度鏡鑒

與我國(guó)主要使用立法規(guī)定舉報(bào)制度不同，在內(nèi)部舉報(bào)人即“吹哨人”制度誕生地的美國(guó)，主要是在司法領(lǐng)域來解釋和適用該制度。由于聯(lián)邦政府是美國(guó)老年人醫(yī)療保險(xiǎn)Medicare 和低收入人群醫(yī)療救助項(xiàng)目Medicaid 的最大出資人，因而也成為醫(yī)療欺詐的重災(zāi)區(qū)。數(shù)據(jù)顯示，聯(lián)邦政府在反對(duì)醫(yī)療欺詐和濫用上面每投入1 美元，就能收回8.10 美元，2017 年，聯(lián)邦政府反醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐和濫用項(xiàng)目組為政府挽回了43 億美元的損失[9]。這一成就取得的其中一個(gè)重要的原因就是美國(guó)在醫(yī)療欺詐領(lǐng)域發(fā)揮了內(nèi)部舉報(bào)人-“吹哨人”的作用。美國(guó)通過成文立法和判例，在聯(lián)邦和州層面建立了一整套“吹哨人”法律制度。

由“吹哨人”啟動(dòng)的案件被稱為“Qui tam actions”，即“共享罰金”的案件。包括該條規(guī)定的法案在1863 年被國(guó)會(huì)通過，允許私人為了公共利益代表聯(lián)邦政府對(duì)這些詐欺行為起訴，并在獲勝后按比例獲得賠償金作為獎(jiǎng)勵(lì)[10]。根據(jù)《虛假申報(bào)法》的規(guī)定，針對(duì)雇主的欺詐騙保行為，“吹哨人”有權(quán)向行政監(jiān)管機(jī)構(gòu)進(jìn)行舉報(bào)；如果行政監(jiān)管機(jī)構(gòu)拒絕對(duì)該違法違規(guī)行為起訴，“吹哨人”可根據(jù)該法第3729 條的規(guī)定為公共利益向法院提起民事訴訟。如果政府介入到訴訟中來，則“吹哨人”有權(quán)獲得罰金的15%～25%作為獎(jiǎng)勵(lì)。如果政府拒絕干預(yù)該訴訟，“吹哨人”可以獲得更高比例的罰金，即25%～30%作為獎(jiǎng)勵(lì)。但是在任何一種情況下，法院都可以要求被告承擔(dān)合理的訴訟費(fèi)用。在美國(guó)公民能否提起此類訴訟，法律有嚴(yán)格的規(guī)定[11]。

3.1 “吹哨人”是企業(yè)內(nèi)部人士

在美國(guó)，“吹哨人”默認(rèn)是企業(yè)內(nèi)部人員?！搬槍?duì)在工作環(huán)境中發(fā)現(xiàn)并向監(jiān)管機(jī)構(gòu)披露一切形式不端行為（這種披露帶有一定根據(jù)而且并非惡意）的人?！盵12]因?yàn)闊o論是在公共還是私營(yíng)部門，最先發(fā)現(xiàn)不當(dāng)行為的通常都是那些接觸相關(guān)信息的雇員或者當(dāng)事人。在美國(guó)司法實(shí)踐中，在勞動(dòng)關(guān)系認(rèn)定上，法院也將那些事實(shí)上處于經(jīng)濟(jì)依附地位，但法律上可能不被認(rèn)定為雇員的勞動(dòng)者提供保護(hù)，現(xiàn)實(shí)中典型的是為雇主服務(wù)的第三方承包人。這種普通法發(fā)展的“控制標(biāo)準(zhǔn)”最初解決的是第三人侵權(quán)引發(fā)的責(zé)任承擔(dān)問題，后經(jīng)過司法判決而成為確定“吹哨人”身份認(rèn)定的標(biāo)準(zhǔn)之一[13]。2014 年3 月4 日，美國(guó)聯(lián)邦最高法院在Lawson v. FMR LLC 一案中明確服務(wù)于公共企業(yè)的私營(yíng)承包商和分包商的雇員也是適格的“吹哨人”，適用于《吹哨人權(quán)益保護(hù)法》對(duì)“吹哨人”權(quán)益的保護(hù)。該法規(guī)定：“任何公司或任何官員，雇員、承包商、分包商或該公司的代理人，都不可以解雇、降級(jí)、暫停工作、威脅、騷擾或以任何其他方式對(duì)待舉報(bào)的雇員?！盵11]

3.2 舉報(bào)信息是原始來源的一手信息

根據(jù)《虛假申報(bào)法》3730(e)（4）條的規(guī)定，“吹哨人”所指控的交易必須是“吹哨人”掌握“原始來源”的信息?！霸紒碓础痹诜ㄒ?guī)中定義為“具有直接和獨(dú)立有關(guān)指控所依據(jù)的信息”，這意味著已經(jīng)通過媒體、國(guó)會(huì)或其他聯(lián)邦報(bào)告、審計(jì)、聽證或調(diào)查或政府刑事、民事或行政訴訟公開披露的信息都不能提起反虛假索賠之訴的。即著名的“一旦舉報(bào)，后續(xù)的舉報(bào)都被禁止”的原則[14]。強(qiáng)調(diào)獲取信息的獨(dú)立性和直接性，是鼓勵(lì)那些真正掌握了雇主違法證據(jù)的內(nèi)部人士直接舉報(bào)，同時(shí)也避免一些職業(yè)打假人使用已經(jīng)披露的信息去起訴賺取罰金，而對(duì)揭露嚴(yán)重的不法行為并無實(shí)質(zhì)貢獻(xiàn)。為了避免職業(yè)打假人浪費(fèi)國(guó)家司法資源，美國(guó)司法實(shí)踐也在這一問題上經(jīng)歷了多次反復(fù)，司法判決試圖“在鼓勵(lì)真正知情人違法行為的舉報(bào)和那些為個(gè)人獲取私利的機(jī)會(huì)主義者之間達(dá)成平衡”。1984 年，第七巡回法院在United States ex rel. Wisconsin v.Dean 一案中的判決，被很多立法者和律師認(rèn)為過于苛責(zé)。本案中的威斯康星州按照規(guī)定將其本州的老年人醫(yī)保Meidcare 報(bào)銷涉及的欺詐行為向聯(lián)邦政府報(bào)告，威斯康星州是消息的原始來源方，但是法院卻以該消息已經(jīng)被聯(lián)邦政府知曉為由拒絕了該州提起的反虛假索賠之訴[15]。1986年，為了應(yīng)對(duì)United States ex rel. Wisconsin v. Dean 一案確立的關(guān)于“吹哨人”資格的苛刻規(guī)定，同時(shí)也為了打擊越來越嚴(yán)重的欺詐騙保行為，國(guó)會(huì)再次修訂了《虛假申報(bào)法》，降低了“吹哨人”的舉證責(zé)任，同時(shí)也提高了其獲得罰款的比例，并允許即使在聯(lián)邦政府起訴后，“吹哨人”仍然可以作為訴訟參加人而參與案件審理[12]。

3.3 被舉報(bào)行為違反了醫(yī)保領(lǐng)域的法律

由于醫(yī)療報(bào)銷欺詐引發(fā)的“反虛假索賠之訴”往往涉及到巨額的罰金，為保證聯(lián)邦醫(yī)?；鸬陌踩?，法院對(duì)于“吹哨人”提起的涉及醫(yī)?；鹌墼p的案件有明確規(guī)定，即要求被舉報(bào)人的行為必須違反了聯(lián)邦醫(yī)保管理方面的法律規(guī)定。在美國(guó)聯(lián)邦第四巡回法院2014 年審理的US ex rel. Rostholder v. Omnicare, Inc.一案中，內(nèi)部舉報(bào)人以O(shè)mnicare 公司沒有遵守美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）關(guān)于抗生素藥品單獨(dú)包裝的規(guī)定向法院提起了反虛假索賠之訴，認(rèn)為這批不符合FDA 包裝規(guī)范的藥品最終在聯(lián)邦Medicare 下獲得了報(bào)銷，該公司的這一行為構(gòu)成了欺詐騙保。法院在判決書中沒有支持內(nèi)部舉報(bào)人的觀點(diǎn)，法院認(rèn)定Omnicare 公司的行為不符合FDA 關(guān)于藥品質(zhì)量監(jiān)管的規(guī)范，應(yīng)當(dāng)由FDA 另案處理，而Omnicare 公司的行為并不構(gòu)成醫(yī)保基金欺詐，法院對(duì)此進(jìn)一步解釋道：“如果我們支持了原告的主張，那么我們就把《虛假申報(bào)法》變成了促進(jìn)監(jiān)管的工具法，而不是一部旨在使得政府財(cái)產(chǎn)免受欺詐行為的法律?！盵16]

3.4 被舉報(bào)人存在欺詐故意

針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金詐騙提起的“反虛假申報(bào)之訴”不僅對(duì)“吹哨人”提供的證據(jù)有較高的要求，而且還要求“吹哨人”能夠證明欺詐人存在醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐的故意。以醫(yī)生超說明書用藥為例，2010 年，由于美國(guó)聯(lián)邦最高法院拒絕發(fā)出對(duì)Hopper V. Solvay 一案上訴審理的調(diào)卷令，從而使得該判決成為終審判決。在本案中，舉報(bào)人聲稱由于Solvay 公司開展的市場(chǎng)營(yíng)銷活動(dòng)導(dǎo)致了某些醫(yī)生為了獲得回扣而使用該藥品，存在大量的超說明書用藥行為，從而構(gòu)成欺詐騙保。但是舉報(bào)人的主張并沒有獲得法院的支持。在判決書中法官明確，對(duì)于原告舉證的被告存在超說明書用藥而構(gòu)成醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐的行為，原告需要證明被告有超說明書用藥的意圖和超說明書用藥的事實(shí)，并且還需要證明政府確實(shí)為這批超說明書用藥的藥品實(shí)際支付了補(bǔ)償[17]。這就需要原告將被告超說明書用藥的報(bào)銷記錄從所有報(bào)銷明細(xì)中準(zhǔn)確標(biāo)示出來，但是由于該報(bào)銷記錄涉及到患者隱私，受到美國(guó)《健康保險(xiǎn)攜帶和責(zé)任法案》（Health Insurance Portability and Accountability Act，HIPAA）的 保 護(hù)，因此原告獲取證據(jù)的難度相當(dāng)大。該案件作為終審判決的意義影響是深遠(yuǎn)的，對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐的案件，美國(guó)的司法判決使得此類的案件的舉報(bào)人必須是內(nèi)部的專業(yè)人士，甚至說只有公司的核心管理層的人員才有可能提起此類訴訟。

4 完善我國(guó)醫(yī)保基金監(jiān)管領(lǐng)域舉報(bào)制度的啟示和建議

4.1 將舉報(bào)人確定為機(jī)構(gòu)內(nèi)部人員

國(guó)務(wù)院在2019 年9 月發(fā)布的《關(guān)于加強(qiáng)和規(guī)范事中事后監(jiān)管的指導(dǎo)意見》第十六條規(guī)定：“發(fā)揮社會(huì)監(jiān)督作用。建立‘吹哨人’、內(nèi)部舉報(bào)人等制度，對(duì)舉報(bào)嚴(yán)重違法違規(guī)行為和重大風(fēng)險(xiǎn)隱患的有功人員予以重獎(jiǎng)和嚴(yán)格保護(hù)?！薄按瞪谌恕敝贫鹊某踔允墙o市場(chǎng)監(jiān)管機(jī)構(gòu)提供違法違規(guī)行為的信息，而內(nèi)部舉報(bào)者在提供內(nèi)部信息方面更為關(guān)鍵已經(jīng)成為一種共識(shí)。違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸬男袨殡[蔽性和專業(yè)性都很強(qiáng)，內(nèi)部人士的舉報(bào)線索對(duì)于監(jiān)管機(jī)關(guān)迅速查處違法行為非常關(guān)鍵。2021 年4 月，經(jīng)醫(yī)生和經(jīng)銷商聯(lián)名舉報(bào)發(fā)現(xiàn)，鄭州市第六人民醫(yī)院存在椎弓根螺釘使用手術(shù)記錄與實(shí)際植入不符，將價(jià)格較低的醫(yī)療耗材替代價(jià)格較貴的醫(yī)療耗材植入患者體內(nèi)的問題，造成醫(yī)?；饟p失1 741 491.50 元[18]。將舉報(bào)人定位為內(nèi)部人員可有效拓寬行政主體的信息獲取渠道，形成對(duì)醫(yī)療基金持續(xù)、有效的動(dòng)態(tài)監(jiān)管。

通過內(nèi)部舉報(bào)來查處各種違法違規(guī)行為也是舉報(bào)制度得以正常運(yùn)行的關(guān)鍵條件。只有將舉報(bào)人的身份界定為企業(yè)內(nèi)部人員，才能通過《勞動(dòng)法》上的相關(guān)規(guī)定為舉報(bào)人提供全方位的保護(hù)，禁止因?yàn)楣蛦T的舉報(bào)而打擊報(bào)復(fù)或者歧視對(duì)待，禁止雇主因此對(duì)雇員進(jìn)行轉(zhuǎn)崗、停職、降薪、削減福利待遇或者解除勞動(dòng)合同關(guān)系，嚴(yán)重的可以追究雇主的行政責(zé)任和刑事責(zé)任，而不僅是給舉報(bào)人提供高額獎(jiǎng)金，從而有效打消舉報(bào)人舉報(bào)的顧慮。

4.2 對(duì)舉報(bào)人構(gòu)建多層次、全方位的獎(jiǎng)勵(lì)和保護(hù)制度

從上述各省市出臺(tái)的針對(duì)舉報(bào)人的相關(guān)規(guī)定可知，各省市對(duì)舉報(bào)人的獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)不一，差別較大。2018 年《欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)暫行辦法》（醫(yī)保發(fā)〔2018〕22 號(hào)）中提到對(duì)內(nèi)部舉報(bào)人要提高獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)，但內(nèi)部人的舉報(bào)程序是否與普通舉報(bào)人相同并未專門提及。如前所述，醫(yī)療領(lǐng)域內(nèi)的舉報(bào)人具有強(qiáng)烈的舉報(bào)違法違規(guī)行為的道德動(dòng)力，單純的高額獎(jiǎng)金激勵(lì)效果并不好，現(xiàn)實(shí)中可以設(shè)立對(duì)于內(nèi)部舉報(bào)人的精神獎(jiǎng)勵(lì)。每年的7 月31 日，是美國(guó)的“全國(guó)吹哨人日”。2002 年，美國(guó)《時(shí)代周刊》評(píng)選出的年度風(fēng)云人物就是三位女性“吹哨人”，因?yàn)椤八齻兠爸薮蟮穆殬I(yè)及個(gè)人危險(xiǎn)去揭露世通公司、聯(lián)邦調(diào)查局以及安然公司的事實(shí)真相”[19]。我國(guó)也可以為內(nèi)部舉報(bào)人設(shè)立精神獎(jiǎng)勵(lì)，通過新聞媒體報(bào)道內(nèi)部舉報(bào)人為維護(hù)社會(huì)正義而挺身的價(jià)值觀和維護(hù)社會(huì)公共利益做出的重要貢獻(xiàn)。

在“吹哨人”保護(hù)制度方面，如前所述，《醫(yī)?；鸨O(jiān)管條例》《暫行辦法》對(duì)舉報(bào)人的保護(hù)仍然局限于隱私保護(hù)，對(duì)于內(nèi)部舉報(bào)人最為關(guān)注的就業(yè)保護(hù)和免責(zé)保護(hù)較少涉及。美國(guó)1989 年的《吹哨人保護(hù)法案》分別從人身保護(hù)、就業(yè)保護(hù)和免責(zé)保護(hù)三方面，防止內(nèi)部舉報(bào)人因舉報(bào)企業(yè)內(nèi)部違法行為受到不公正處罰。吹哨人出庭作證前到開庭完畢均可由警方提供24 小時(shí)貼身保護(hù)，庭審結(jié)束后出于安全的需要也可以由政府提供幫助，甚至通過改變身份或外貌后到其他城市重新生活。舉報(bào)者本人參與其中的違法行為，舉報(bào)揭發(fā)后可免于追究其部分或者全部刑事或民事責(zé)任[20]。內(nèi)部舉報(bào)人舉報(bào)后所引發(fā)的后果是組織成員、組織、社會(huì)三個(gè)單元之間交錯(cuò)的利益沖突和復(fù)雜的權(quán)利關(guān)系。政府必須通過獎(jiǎng)勵(lì)、保護(hù)措施來引導(dǎo)行為人，讓內(nèi)部舉報(bào)人在舉報(bào)前產(chǎn)生舉報(bào)動(dòng)機(jī)，在舉報(bào)時(shí)提供關(guān)懷，在舉報(bào)后給予持續(xù)、有效的保護(hù)，全方位給予舉報(bào)人制度的關(guān)懷，才能保證這一法律制度發(fā)揮作用。

4.3 對(duì)舉報(bào)信息的真實(shí)性和完整性應(yīng)當(dāng)有較高的要求

舉報(bào)人尤其是內(nèi)部舉報(bào)人，具有雙重身份。作為企業(yè)內(nèi)部的一員，對(duì)于其工作獲得信息具有保密的義務(wù)，從誠(chéng)實(shí)信用的角度來看，舉報(bào)人對(duì)所在的工作單位具有忠實(shí)的義務(wù)。所謂忠實(shí)義務(wù)，是指雇員為了維護(hù)雇主的利益，雇員應(yīng)對(duì)雇主履行的以服從、注意、保密、增進(jìn)利益為主要內(nèi)容的各項(xiàng)義務(wù)的總稱[21]。因此，很多反對(duì)建立內(nèi)部舉報(bào)人制度的學(xué)者認(rèn)為鼓勵(lì)內(nèi)部舉報(bào)極具倫理風(fēng)險(xiǎn)，這實(shí)際上是鼓勵(lì)內(nèi)部成員偷偷攫取他人的秘密和錯(cuò)誤并向外披露，這不僅會(huì)危及組織內(nèi)部的信任關(guān)系，甚至也會(huì)導(dǎo)致整個(gè)社會(huì)“反叛者”叢生[2]。鑒于此，從制度設(shè)計(jì)上，國(guó)外大多數(shù)保護(hù)內(nèi)部舉報(bào)人的立法都要求舉報(bào)的動(dòng)機(jī)必須是誠(chéng)實(shí)善意，出于維護(hù)公共利益的目標(biāo)，并且舉報(bào)的內(nèi)容必須是有合理根據(jù)的。我國(guó)在建立醫(yī)?；鹋e報(bào)人制度的時(shí)候，首先，也需要對(duì)內(nèi)部舉報(bào)人的舉報(bào)動(dòng)機(jī)進(jìn)行規(guī)定，確保其出于公共利益而非一己之私；其次，要對(duì)內(nèi)部舉報(bào)人提供的證據(jù)做出較高的要求，舉報(bào)人需要提供較為確鑿的違法違規(guī)行為的證據(jù)資料，同時(shí)也要積極協(xié)助行政主管部門做好后續(xù)調(diào)查和執(zhí)法工作，必要的時(shí)候出庭作證；最后，對(duì)于內(nèi)部舉報(bào)人舉報(bào)的違法違規(guī)的程度也要有適當(dāng)?shù)囊?，這也是各國(guó)對(duì)于內(nèi)部舉報(bào)的通行做法，例如，澳大利亞《公共服務(wù)條例》規(guī)定，政府沒有義務(wù)去調(diào)查“無足輕重或無理取鬧”的舉報(bào)。

4.4 建立競(jìng)爭(zhēng)性的內(nèi)部舉報(bào)暢通機(jī)制

從舉報(bào)程序上看，國(guó)外對(duì)內(nèi)部舉報(bào)都規(guī)定了專門的受理機(jī)構(gòu)以及嚴(yán)格的時(shí)效，確保此類舉報(bào)能夠得到及時(shí)、有效的受理。也有國(guó)家規(guī)定了“吹哨人”應(yīng)該優(yōu)先嘗試內(nèi)部途徑，當(dāng)內(nèi)部改善不可能或者存在急迫嚴(yán)重的情形，雇員可以直接向外部告發(fā)。對(duì)于欺詐騙保行為，舉報(bào)人可以首先嘗試從內(nèi)部尋求幫助來解決問題，企業(yè)內(nèi)部的糾錯(cuò)程序失靈后再向外部的行政主管機(jī)構(gòu)舉報(bào)。我國(guó)在醫(yī)?；鸨O(jiān)管領(lǐng)域也應(yīng)當(dāng)建立競(jìng)爭(zhēng)性的內(nèi)部舉報(bào)制度和外部舉報(bào)制度的有機(jī)結(jié)合，在實(shí)踐中如果滿足以下條件，舉報(bào)人就可以將所在單位的違法行為直接起訴到法院：違法違規(guī)行為是被舉報(bào)人所為或者由被舉報(bào)人直接指使的；有證據(jù)證明內(nèi)部檢舉會(huì)導(dǎo)致證據(jù)滅失或者被偽造、編造；已經(jīng)有其他人嘗試內(nèi)部舉報(bào)而沒有效果等[22]。對(duì)于舉報(bào)人是否享有訴權(quán)這一問題，筆者認(rèn)為為了鼓勵(lì)內(nèi)部舉報(bào)人為了公共利益而舉報(bào)違法違規(guī)行為，司法部門應(yīng)當(dāng)賦予舉報(bào)人訴權(quán)。根據(jù)美國(guó)的司法實(shí)踐，賦予內(nèi)部舉報(bào)人訴權(quán)需要考慮以下幾個(gè)條件：主觀方面，內(nèi)部舉報(bào)人應(yīng)當(dāng)出于善意的動(dòng)機(jī)和維護(hù)公共利益的目的；舉報(bào)的違法違規(guī)行為情節(jié)較為嚴(yán)重，內(nèi)部舉報(bào)人可以提供確鑿可靠的證據(jù)；內(nèi)部舉報(bào)人已經(jīng)將此違法違規(guī)行為按照國(guó)家法定程序向監(jiān)管機(jī)構(gòu)告發(fā)等。

從世界范圍來看，在整個(gè)社會(huì)保障體系建設(shè)中，醫(yī)療保障的困難最多。醫(yī)保不僅負(fù)責(zé)籌資，還負(fù)責(zé)管理醫(yī)療服務(wù)的供給，而醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的各種特殊屬性（醫(yī)患信息不對(duì)稱、治療效果的不確定性、醫(yī)療保險(xiǎn)的道德風(fēng)險(xiǎn)等）都使得對(duì)醫(yī)療保障基金的監(jiān)管變得非常困難，需要較強(qiáng)的技術(shù)手段和制度約束。作為內(nèi)部舉報(bào)人的“吹哨人”制度誕生在美國(guó)，雖然在大洋彼岸取得了巨大的成功，但我們必須認(rèn)識(shí)到，該制度也頗具爭(zhēng)議之處，如何通過系統(tǒng)的設(shè)計(jì)來彰顯該制度的價(jià)值，將其融入到我國(guó)整個(gè)社會(huì)主義法律監(jiān)督體系的建設(shè)和完善中，形成監(jiān)督的合力，不僅需要立法的完善，還需要良好的社會(huì)環(huán)境和內(nèi)生機(jī)制，需要在醫(yī)改的總體制度設(shè)計(jì)下，與醫(yī)療、醫(yī)藥制度的改革密切配合。