我國醫(yī)療保障體系構(gòu)建的現(xiàn)狀

黃華峰 貴州省六盤水市醫(yī)療保障服務(wù)中心

當(dāng)前，我國在醫(yī)療保障工作中，已經(jīng)構(gòu)建和完善了多措并舉的嚴(yán)管機制，守好人民群眾的“救命錢”“看病錢”，國家從提高執(zhí)法專業(yè)水平入手，不斷規(guī)范執(zhí)法程序，全力構(gòu)建覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平統(tǒng)一的醫(yī)療保障制度。當(dāng)前，由于醫(yī)保實現(xiàn)了社會保障全面覆蓋，醫(yī)保體系更趨公平，人民的健康意識、健康水平明顯提高。實踐中，各地醫(yī)保部門堅決圍繞黨中央、國務(wù)院關(guān)于構(gòu)建醫(yī)療保障體系的決策部署，切實抓好醫(yī)保的緊迫感，努力構(gòu)建全面覆蓋，堅定不移增進(jìn)民生福祉。將做好醫(yī)保付費方式改革，進(jìn)一步完善醫(yī)保政策，平穩(wěn)實施門診統(tǒng)籌改革。

一、構(gòu)建可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系為民生福祉打好基石

1.在對我國醫(yī)療保障體系構(gòu)建研究中，我們不難發(fā)現(xiàn)，當(dāng)前，我國醫(yī)療保障制度體系逐步完善，多層次醫(yī)療保障體系已經(jīng)基本建立。“十三五”期間，我國完成了生育保險的合并實施，實現(xiàn)了基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌。完善門診慢特病，開展以糖尿病、高血壓為主的“兩病”門診用藥保障專項行動。參保率穩(wěn)步增長，基金支撐能力得到了進(jìn)一步增強。在大病保障方面，大病保險的保障能力明顯得到了增強。通過分析我國醫(yī)療保障體系構(gòu)建的現(xiàn)狀，我們還會發(fā)現(xiàn)，當(dāng)前我國的醫(yī)療救助兜底保障作用進(jìn)一步強化，救助范圍不斷擴大，救助水平不斷提高，大力支持商業(yè)補充醫(yī)療保險發(fā)展，鼓勵引導(dǎo)多種形式的醫(yī)療互助參與，全力構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系，不斷提升重特大疾病醫(yī)療保障能力。同時，為了穩(wěn)定鞏固基本醫(yī)?！氨；尽彼剑㈤T診慢特病保障機制，我國各統(tǒng)籌地區(qū)普遍將常見的需要長期門診治療的重特大疾病納入門診慢特病保障范圍[1]。

2.為廣大民眾提供了大額醫(yī)療費用補助，鞏固居民大病保險保障水平。在實際工作中，構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系實現(xiàn)了向困難人員進(jìn)行傾斜，強化夯實了醫(yī)療救助“托底線”能力。分類資助參保確保應(yīng)保盡保。救助對象覆蓋低保、特困人員及低保邊緣家庭等。與此同時，我國還分類細(xì)化救助待遇標(biāo)準(zhǔn)。從而構(gòu)建多層次醫(yī)療保障機制，使我國民眾實現(xiàn)了綜合施措降低費用負(fù)擔(dān)，會同相關(guān)部門通過采取控制目錄外藥品費用、實施多重保障等措施，將救助對象在縣域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院的個人自付費用，控制在政策范圍內(nèi)的合理比例，進(jìn)一步強化“托底保障”。同時，我國還提出四項具體支持舉措，明確商業(yè)醫(yī)療保險的補充定位，細(xì)化配套推廣舉措和監(jiān)督措施，進(jìn)一步規(guī)范商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展。按照政府引導(dǎo)、市場主導(dǎo)、自愿參保的原則，按照計劃，年底前參保人員可以正式投保，進(jìn)一步為參保群眾提供多樣化、多層次的商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品。

3.在實踐中，我國在構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系中，全面規(guī)范了基本醫(yī)療保險制度框架、優(yōu)化了籌資機制、完善了基金和就醫(yī)服務(wù)。在基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，通過明確制度框架，對基本醫(yī)療保險各項基金分別建賬、分賬核算，為實施精細(xì)化管理奠定了堅實基礎(chǔ)，更加有利于提升基金的安全性。實現(xiàn)了多層次醫(yī)療保障體系，我國還不斷優(yōu)化了醫(yī)保待遇，實現(xiàn)了多繳多享，特別是建立實施基本醫(yī)療保險待遇水平與繳費掛鉤機制。實施職工和城鄉(xiāng)居民分類保障。并圍繞群眾關(guān)切的醫(yī)保經(jīng)辦環(huán)節(jié)的存在的堵點難點痛點問題，增強群眾便利性，為百姓提供更加公平可及的服務(wù)、也不再降低相應(yīng)報銷比例。當(dāng)前，我國醫(yī)療保障體系如何讓人民群眾獲得更有價值的醫(yī)藥服務(wù)并減輕就醫(yī)經(jīng)濟負(fù)擔(dān)；就應(yīng)當(dāng)實現(xiàn)便捷的為民服務(wù)體系，從而節(jié)省群眾等待時間，減少相關(guān)成本[2]。

二、醫(yī)療保障體系機制已然成為民眾減負(fù)的重要支點

1.在分析當(dāng)前我國醫(yī)保體系構(gòu)建過程中，我們不難發(fā)現(xiàn)，在不斷深化醫(yī)保長效監(jiān)管機制過程中，我國的醫(yī)保服務(wù)供給體系更為優(yōu)化。國家醫(yī)保局認(rèn)真堅持在法治軌道上提升醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理和基金監(jiān)管能力。在優(yōu)化醫(yī)保定點機構(gòu)準(zhǔn)入評估流程，嚴(yán)格做好定點醫(yī)藥續(xù)簽協(xié)議考核工作，持續(xù)推進(jìn)多層次醫(yī)療保障進(jìn)弄村、進(jìn)社區(qū)建設(shè)，織密基層定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，提高群眾就醫(yī)可及性。推進(jìn)醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理，優(yōu)化醫(yī)保定點機構(gòu)準(zhǔn)入評估流程，并依托大數(shù)據(jù)分析和篩查技術(shù)，實施定點醫(yī)療基金專項審計。與此同時，完善舉報獎勵及線索移交制度，暢通投訴舉報渠道，推進(jìn)協(xié)同監(jiān)管、綜合監(jiān)管。我國大力推進(jìn)了“智慧醫(yī)?！苯ㄔO(shè)，深化大數(shù)據(jù)、云計算、人工智能、移動互聯(lián)網(wǎng)在醫(yī)保領(lǐng)域創(chuàng)新應(yīng)用，推動醫(yī)保決策科學(xué)化、管理精準(zhǔn)化、服務(wù)高效化。持續(xù)推進(jìn)異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)有序開展，成立工作專班，開展系統(tǒng)改造驗收工作，提升服務(wù)質(zhì)量，擴大異地就醫(yī)門（急）診直接結(jié)算定點醫(yī)療機構(gòu)范圍。與此同時，各地醫(yī)保單位憑證預(yù)約掛號繳費取藥、檢驗檢查報告查詢、疫苗接種預(yù)約全流程就醫(yī)。試點運行醫(yī)保結(jié)算線上支付功能，推動實現(xiàn)基本醫(yī)療保險、生育保險、優(yōu)化再造“先診療后付費”新型就醫(yī)流程，在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院試點云藥房模式，打造“線上就診—送藥到家”模式，提供有溫度的適老化醫(yī)保服務(wù)。

2.研究我國醫(yī)療保障體系的構(gòu)建，當(dāng)前各地醫(yī)保局正不斷健全醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)網(wǎng)點業(yè)務(wù)管理工作制度，擴大街鎮(zhèn)便民服務(wù)中心下沉業(yè)務(wù)事項范圍。依托“云交單”、推動醫(yī)保經(jīng)辦事項“全程網(wǎng)辦”。提升醫(yī)保自助終端的覆蓋率與融合度，構(gòu)建全覆蓋、全方位、全天候、全過程的醫(yī)保數(shù)字化服務(wù)新形象。在分析醫(yī)保體系構(gòu)建過程中，我們還會發(fā)現(xiàn)，我國醫(yī)保體系在建設(shè)醫(yī)保協(xié)同治理體系過程中，不斷完善了醫(yī)保審核結(jié)算基礎(chǔ)工作，持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保改革，發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動改革中的杠桿作用。從“管理思維”向“服務(wù)思維”轉(zhuǎn)變，針對日常審核發(fā)現(xiàn)問題，持續(xù)推出“一院一策”解決方案，每季度形成定點醫(yī)療機構(gòu)“定制版”費用審核報告，督促定點醫(yī)療機構(gòu)加強內(nèi)部管理，落實問題整改，做好風(fēng)險防范。與此同時，我國醫(yī)保系統(tǒng)還深入落實機構(gòu)改革要求，切實提升醫(yī)保隊伍戰(zhàn)斗力，將政治優(yōu)勢、組織優(yōu)勢和聯(lián)系群眾優(yōu)勢轉(zhuǎn)化為醫(yī)保治理效能。通過補短板、強黨建夯實了基層黨組織建設(shè)，打造具有醫(yī)保特色的黨建品牌相互促進(jìn)、共同發(fā)展。

3.構(gòu)建醫(yī)療保障體系最根本最核心的初心，是我們黨堅持人民至上理念的生動體現(xiàn)，必須始終貫穿醫(yī)療保障工作全過程和各方面。我國醫(yī)保部門成立以來，始終堅持以人民為中心發(fā)展思想，聚焦解決醫(yī)保領(lǐng)域不平衡不充分問題，爭當(dāng)人民群眾健康守護(hù)者。覆蓋全民的醫(yī)療保障體系全面建立，基本醫(yī)保、大病保險和醫(yī)療救助制度有序銜接，醫(yī)保部門就應(yīng)當(dāng)積極落實國家醫(yī)保待遇清單制度，推進(jìn)免費接種疫苗，使重大疫情醫(yī)療保障機制不斷完善。同時，要創(chuàng)新實施精準(zhǔn)扶貧醫(yī)療疊加保險制度。持續(xù)推進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資動態(tài)增長、社保經(jīng)辦業(yè)務(wù)職能劃轉(zhuǎn)、個人賬戶管理方式調(diào)整等改革，落實國家和省市醫(yī)保待遇清單制度規(guī)定，完成年度重點任務(wù)和民生實事事項。完善因病致貧醫(yī)療救助機制，調(diào)整救助標(biāo)準(zhǔn)，拓展救助對象范圍，增強托底保障功能，實現(xiàn)困難群體應(yīng)助盡助。繼續(xù)推進(jìn)醫(yī)保體系探索試點運行“社區(qū)互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保+護(hù)理輻射服務(wù)”以及“先看病、后付費”就醫(yī)模式，實現(xiàn)基本醫(yī)療保險、長護(hù)險和商業(yè)保險的有效銜接[3]。

三、聚焦醫(yī)保制度改革，營造健全多層次醫(yī)療保障體系的信用環(huán)境

1.如何減輕市區(qū)廣大職工群眾藥品耗材費用負(fù)擔(dān)。在“十四五”新征程中，貴州六盤水市高舉醫(yī)改旗幟，發(fā)揮醫(yī)保戰(zhàn)略性購買優(yōu)勢，開啟“三醫(yī)聯(lián)動”改革新引擎，爭當(dāng)醫(yī)保改革進(jìn)一步擴大按病種和按疾病診斷相關(guān)分組，醫(yī)保服務(wù)站現(xiàn)場監(jiān)管和第三方監(jiān)管，建立跨部門聯(lián)合執(zhí)法制度，聚焦發(fā)揮醫(yī)保制度優(yōu)勢，健全多層次醫(yī)療保障體系。六盤水市長期護(hù)理保險試點落地實施，探索構(gòu)建商業(yè)補充醫(yī)療保險服務(wù)平臺。聚焦強化醫(yī)保制度公平，織牢織密醫(yī)保兜底網(wǎng)。制定我省待遇清單實施辦法，促進(jìn)政策縱向統(tǒng)一、待遇橫向平衡。實踐中，六盤水市聚焦深化醫(yī)保治理創(chuàng)新，不斷提升群眾獲得感。六盤水市研究建立“機關(guān)信用體系”和“行業(yè)信用制度”雙軌并行機制。搭建“黨建引信、制度夯信、文化倡信、榜樣助信”四輪驅(qū)動動力機制，大力開展醫(yī)療保障系統(tǒng)誠信建設(shè)；在實踐運行中，六盤水市通過發(fā)掘先進(jìn)典型的示范作用、營造濃厚的志愿服務(wù)氛圍、大力開展醫(yī)療保障系統(tǒng)誠信建設(shè)，信用醫(yī)保體系建設(shè)已揚帆起航，推動醫(yī)療保障工作高質(zhì)量發(fā)展，不斷創(chuàng)優(yōu)“醫(yī)惠保助”服務(wù)品牌，助力六盤水市社會信用體系建設(shè)。

2.醫(yī)療健康保障，關(guān)聯(lián)著千家萬戶。在研究我國醫(yī)療保障體系現(xiàn)狀中，醫(yī)療部門應(yīng)持續(xù)推進(jìn)健康城市行動，全面強化傳染病疫情防治和公共衛(wèi)生應(yīng)急能力建設(shè)，加快推進(jìn)六盤水疾病預(yù)防控制中心、精神病康復(fù)醫(yī)院等一批醫(yī)療項目建設(shè)。加快城市醫(yī)療集團(tuán)和醫(yī)共體建設(shè)，要加快推動省市聯(lián)動融合，切實保障人民群眾健康安全。要不斷完善人才政策，抓緊抓實公共衛(wèi)生和疾控人才隊伍建設(shè)，做城市規(guī)劃布局時，要充分把省市醫(yī)療資源統(tǒng)籌考慮，提前謀劃，統(tǒng)一布局，合理配置醫(yī)療資源，進(jìn)一步完善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，加快完善城市功能定位，推進(jìn)省市醫(yī)療保障體系的融合。要充分考慮市級醫(yī)療部門服務(wù)需求，加快構(gòu)建完善的醫(yī)療保障體系，讓更多百姓享受政策帶來的“紅利”。省市醫(yī)療部門應(yīng)不斷創(chuàng)新豐富信用評價指標(biāo)體系，探索激勵評價新機制，建立省市級有關(guān)激勵措施，共同組成守信激勵體系，醫(yī)療保障部門的廣大員工應(yīng)讓每名工作人員帶頭講誠信、承諾必兌現(xiàn)，以風(fēng)清氣正的黨風(fēng)政風(fēng)帶出明禮誠信的民風(fēng)社風(fēng)。與此同時，構(gòu)建我國醫(yī)療保障體系過程中，醫(yī)保部門應(yīng)對醫(yī)保工作人員崗位信用積分和信用評價管理辦法、實施方案和激勵產(chǎn)品清單，已經(jīng)局黨組會研究同意印發(fā)實施，作為醫(yī)保局工作人員信用管理規(guī)范，初步搭建起工作人員信用體系建設(shè)，深入開展工作人員誠信、守法和道德教育，加強信用知識學(xué)習(xí)，提升信用意識。形成干實事、做好事、行善事的社會風(fēng)氣，激勵著全局工作人員見賢思齊焉，形成了對標(biāo)先進(jìn)、比學(xué)趕超的良好氛圍，營造“知信、用信、守信”的信用環(huán)境。

3.實踐中，六盤水市醫(yī)保單位不斷完善醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算管理辦法，健全質(zhì)量評價體系，規(guī)范定點機構(gòu)服務(wù)行為。六盤水市從構(gòu)建按疾病診斷相關(guān)分組付費、項目付費、單病種付費及精神病按床日定額付費等多元復(fù)合式醫(yī)保支付體系入手，不斷擴大改革范圍，實現(xiàn)全病組覆蓋。完善總額預(yù)算管理辦法，健全質(zhì)量評價體系，并且不斷規(guī)范定點機構(gòu)服務(wù)行為，促進(jìn)基金使用提質(zhì)增效，發(fā)揮醫(yī)保杠桿作用。在工作中，六盤水市不斷引進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，這對提高本地醫(yī)療水平以及培養(yǎng)本地人才等方面具有重要意義。實踐中，六盤水市堅持人才興衛(wèi)理念，繼續(xù)引進(jìn)優(yōu)質(zhì)資源，加強人才隊伍建設(shè)，堅持“引進(jìn)來”和“走出去”相結(jié)合，培養(yǎng)了一批具有過硬技術(shù)的人才隊伍。要知道，構(gòu)建醫(yī)療保障體系就需要搶抓發(fā)展的機遇，其中最關(guān)鍵的因素在于人才。醫(yī)療機構(gòu)要引進(jìn)優(yōu)秀醫(yī)療人才到基層醫(yī)院工作，并不斷強化待遇留人、事業(yè)留人和感情留人，確保人才引得來、留得住、能發(fā)揮作用。實踐中，六盤水市集全市之力頂格推進(jìn)社會信用體系建設(shè)。加快推進(jìn)“信用醫(yī)?！苯ㄔO(shè)，助力建立一支守法、守信、高效廉潔的醫(yī)保隊伍，發(fā)掘榜樣力量，凝聚為民共識，深入開展形式多樣、特點鮮明的活動，讓每名工作人員帶頭講誠信、承諾必兌現(xiàn)，以風(fēng)清氣正的黨風(fēng)政風(fēng)帶出明禮誠信的民風(fēng)社風(fēng)。

四、結(jié)語

綜上所述，當(dāng)前，六盤水市著眼于全區(qū)的未來，疊加發(fā)展形勢，堅持“政治、法治、智治、善治、自治”五治并舉，以人民健康為中心，緊緊圍繞我國醫(yī)療保障工作目標(biāo)和重點任務(wù)，強化責(zé)任擔(dān)當(dāng)，履行部門職責(zé)，促改革、保民生、穩(wěn)大局、助發(fā)展，充分發(fā)揮醫(yī)療保障減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)、從而推動待遇保障范圍和標(biāo)準(zhǔn)與區(qū)域經(jīng)濟發(fā)展水平相適應(yīng)。實踐中，六盤水市還建立了防范和化解因病致貧返貧長效機制，加強部門協(xié)同與信息共享，增強托底保障功能，實現(xiàn)困難群體應(yīng)助盡助。通過做好醫(yī)保、長護(hù)險與商保的有效銜接，形成具有中國特色的基本醫(yī)療保基本——大病保險保重疾——商業(yè)保險補充保障——長護(hù)險保障失能人群——醫(yī)療救助兜底困難群體的多層次的醫(yī)療保障體系。