閉合性跟骨骨折手術(shù)復位方法的選擇(自動牽引)

穆恩德

( 遼寧省華君醫(yī)院, 遼寧 營口 115007 )

跟骨骨折是跗骨骨折中最常見者,約占全部跗骨骨折的60%。 多由高處跌下,足部著地,足跟受垂直撞擊所致[1]。 跟骨骨折常見與常用分型:(1)不波及跟距關(guān)節(jié)。 ①跟骨結(jié)節(jié)縱行骨折;②跟骨結(jié)節(jié)水平骨折;③跟骨前端骨折;④接近跟距關(guān)節(jié)的骨折。(2)波及跟距關(guān)節(jié)。 ①外側(cè)跟距關(guān)節(jié)塌陷;②全部跟距關(guān)節(jié)塌陷。 分類目前常用(1)Essex-Lopresti;(2)Sanders。 前者基于X 線表現(xiàn),根據(jù)骨折是否累及距下關(guān)節(jié)面分為2 型:I 型未累及距下關(guān)節(jié),包括跟骨結(jié)節(jié)骨折和累及跟骰關(guān)節(jié)的骨折;II 型累及距下關(guān)節(jié),其原始骨折線經(jīng)過距下關(guān)節(jié)后半部或內(nèi)側(cè)部,外力繼續(xù)作用產(chǎn)生繼發(fā)骨折移位,累及跟骨體部及跟骨結(jié)節(jié),此時Ⅱ型又分為舌形骨折和關(guān)節(jié)面塌陷骨折,根據(jù)骨折塊的移位程度又可細分為I° -Ⅲ°[5-6]。 這一分類對手術(shù)內(nèi)固定具有良好的指導作用。 而Sanders 分型是基于跟骨冠狀位和軸位CT 表現(xiàn),根據(jù)后關(guān)節(jié)面骨折的情況,將跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折分為4 型:Ⅰ型所有無移位骨折;Ⅱ型2 部分骨折;Ⅲ型3 部分骨折;Ⅳ型骨折含有所有骨折線[2]。 Essex—Lopresi 分型較為實用,但對關(guān)節(jié)面損傷觀察不足。 取得良好臨床療效的關(guān)鍵在于距下關(guān)節(jié)解剖復位,Bohler 角及Gis—sane 角的恢復正常[3],跟骨骨折的復位被認為是整個手術(shù)治療的關(guān)鍵。 目前跟骨骨折手術(shù)切口的方法比較繁多:(1)外側(cè)切口:后外側(cè)切口;外側(cè)橫切口;外側(cè)擴大L 形切口;外側(cè)微小切口;外側(cè)雙窗口切口;外側(cè)斜形切口;附骨竇切口;外側(cè)斜形切口。 (2)內(nèi)測切口:載距突切口。 (3)微小切口等。 本文跟蹤及回顧的術(shù)區(qū)切口主要選擇多為外側(cè)切口中的外側(cè)橫切口、外側(cè)擴大L 形切口、外側(cè)微小切口及附骨竇切口[4]。 目前對跟骨骨折治療方法多,本文采用回顧性研究分析并比較我院收治患者采用自動牽引手術(shù)復位方法與常規(guī)助手(人力)牽引撬撥復位手術(shù)治療,報告如下。

臨床資料

1 一般資料:我院2019 年6 月-2020 年12 月收治并隨訪10 例患者納入本次研究,均為Sanders分型2 部分骨折及以上,波及到距下關(guān)節(jié)及Bohler角、Gissane 角與跟骨長度、跟骨高度、跟骨寬度的丟失。 常規(guī)人力持續(xù)牽引并維持位置撬撥復位骨折2例(均為男性)。 采用自動牽引撬撥、復位8 例。

2 方法:在患者辦理完入院手續(xù)后,(1)立即給予患肢制動并抬高,局部稍加壓包扎,冰敷消腫、止痛、石膏固定等對癥治療。 等待住院相關(guān)常規(guī)理化檢查完畢后,生命體征平穩(wěn)后,請本院內(nèi)相關(guān)兄弟科室會診解決內(nèi)科相關(guān)疾病并平穩(wěn)后,請麻醉科醫(yī)生綜合評估后,于傷后12 天左右,局部腫脹消退,至局部出現(xiàn)皮紋征,在無麻醉及手術(shù)禁忌證的情況下行切開復位內(nèi)固定。 納入觀察的所有手術(shù)均采用椎管內(nèi)麻醉,術(shù)前及術(shù)后48 小時全部靜脈應用抗生素預防感染。 麻醉起效后,取患者健側(cè)臥位,漂浮體位。取切口始于外踝上方3 -5cm 處,腓骨后緣與跟腱后緣連線的中后1/3 處,向下延伸切口,至外踝尖與足底皮膚連線的中下1/3 水平處,弧形折向前,至第5跖骨基底近端約1.0cm 處,然后切入直達骨面以“不接觸技術(shù)”完全游離皮瓣,保護腓腸神經(jīng),在腓骨長、短肌腱鞘深面將跟骨外側(cè)面的所有軟組織連同骨膜整塊向上掀起,形成完整全厚皮瓣,包括肌腱與神經(jīng),切斷跟腓韌帶(做好標記術(shù)后記得修補),將足內(nèi)翻,于骰骨,距骨頸外側(cè)各置入1 根克氏針輔助顯露,另于距骨體及跟骨結(jié)節(jié)處、骰骨分別貫穿轉(zhuǎn)入斯氏針后,并于跟骨兩側(cè)應用克氏針自動牽開器固定牢固貫穿轉(zhuǎn)入的克氏針后,掀開跟骨的外側(cè)壁,清理嵌插的瘢痕組織及局部形成的血腫后,可顯露跟骨內(nèi)側(cè),取2 組克氏針牽開器于跟骨內(nèi)外側(cè)分別連接到3 根斯氏針,在直視距下關(guān)節(jié)下進行反向牽引,恢復跟骨長度與Bohler 角及跟骨高度。 再用骨膜剝離起子撬起跟骨已經(jīng)嚴重塌陷的關(guān)節(jié)面,恢復關(guān)節(jié)面至平整狀態(tài)(盡力達到解剖復位),再行C 臂機透視見跟骨長度,Bohler 及Gissane 角,跟骨高度基本恢復后。 置入合適的跟骨鎖定鋼板,依次用電鉆鉆孔、測量針道深度,分別擰入合適長度的螺釘后(一般應保證跟骨前部、關(guān)節(jié)面及結(jié)節(jié)部至少有6 -7 枚螺釘固定,因為這些部位骨質(zhì)最為堅固,固定把持的效果最佳,固定完成后,用C 臂機再次進行透視明確跟骨骨折,跟骨高度、跟骨寬度及Bohler 角、Gissane 角的復位效果及固定效果[10]),卸下自動牽引復位器,取出輔助復位的克氏針與牽引復位應用的斯氏針,根據(jù)骨質(zhì)缺損程度決定是否植骨(自體髂骨或人工骨,本次觀察對比的病例均采用取自體髂骨植骨),用大量生理鹽水沖洗術(shù)區(qū)后,常規(guī)留置1 根負壓引流管,然后修補切斷的韌帶,觀察術(shù)區(qū)皮瓣血運是否受影響,分別用可吸收線縫合皮下及皮膚組織,注意應由切口兩端向中間縫合[10]。 (2)術(shù)后處理:一般采用厚棉質(zhì)、彈力繃帶適當加壓包扎,冰敷、抬高患肢,靜脈使用抗生素及消腫藥物預防術(shù)區(qū)感染的發(fā)生、對癥治療。 麻醉術(shù)后24 小時開始應用低分子肝素改善局部血液循環(huán),預防下肢靜脈血栓形成。 術(shù)后前3天,每天給予清潔換藥,一般手術(shù)后48 小時后根據(jù)術(shù)區(qū)引流情況拔除負壓引流管。 術(shù)后第2 天即可指導患肢進行足趾活動,1 周左右開始指導患肢進行踝關(guān)節(jié)的功能鍛煉,一般在術(shù)后的第14 -18 天給予術(shù)區(qū)拆線,糖尿病或者營養(yǎng)狀況不佳者可以采用適當延期拆線的方法。 拆線后可以指導患肢進行距下關(guān)節(jié)功能鍛煉,一般術(shù)后3 個月內(nèi)盡量避免患肢負重功能鍛煉,根據(jù)患足復查的X 線情況決定是否進行部分負重或完全負重功能鍛煉。 (3)手術(shù)要點:①首先手術(shù)切開,直至骨折處,并分離充分顯露骨折斷端及塌陷的關(guān)節(jié)面,應用牽引設備給予跟骨持續(xù)牽引,恢復跟骨的長度、跟骨的高度,并在一定程度上盡力糾正跟骨的內(nèi)翻畸形,牽引還可以使粉碎壓縮、嵌插的骨折塊之間產(chǎn)生一定程度上的松動,使其壓縮、崁插的骨塊能在撬撥、復位過程中更容易一些。 ②在進行跟骨骨折復位的過程中,盡量使踝關(guān)節(jié)保持在跖屈位,使跟腱處于完全松弛的狀態(tài),使其更利于跟骨骨折及跟骨高度、跟骨寬度,跟骨長度、Bohler 及Gissane 角的復位。 ③復位的斯氏針使其達到跟骨后關(guān)節(jié)面下方的骨折線處,但不得超過骨折線,否則斯氏針將失去它的撬撥作用,這個位置建議在C 型臂的透視下確認。 ④撬撥復位的時候,術(shù)者應用雙手持續(xù)擠壓在跟骨的兩側(cè),盡力恢復跟骨的寬度。 復位的效果應盡量在C 型臂的透視狀態(tài)下進行反復確認,觀察跟骨B?hler 角和Gissane 角的復位情況,軸位觀察跟骨寬度和內(nèi)翻畸形復位情況,Broden 位觀察距下關(guān)節(jié)面的復位情況(雖然術(shù)中可直視下復位,但也應保證在C 型臂的影像中達到滿意的狀態(tài))。⑤復位有時無法1 次復位滿意,需要反復嘗試調(diào)整,可以調(diào)整撬撥的斯氏針的位置和深度,以取得更好的復位效果。 ⑥在進行剝離跟骨軟組織和置入跟骨鎖定鋼板時,一定要保證腓骨肌腱在跟骨鎖定鋼板的淺層,保證腓骨肌腱可以在術(shù)區(qū)用手指觸及或者直視下操作,以確定腓骨肌腱的具體位置,若腓骨肌腱被壓在跟骨鎖定接骨板的深層,會造成腓骨肌腱損傷以及斷裂的可能,這是需要反復確認并避免不必要的副損傷。

3 結(jié)果:跟骨粉碎性骨折多為垂直暴力的高能量傷所造成,并以青壯年患者為主,患者對跟骨骨折的復位,患足功能的恢復,在生活及工作中對足踝的要求比較高。 由于患肢的距下關(guān)節(jié)面及跟骨的穩(wěn)定性被破壞,跟骨體增寬、足跟高度,跟骨長度的丟失,跟骨結(jié)節(jié)B0hler 角減小甚至變?yōu)樨摻?跟腱的相對延長,引起足部正常的生物力學特性發(fā)生了改變,導致跟骨骨折后的多種并發(fā)癥的發(fā)生,如疼痛和功能受限[7]、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎(如距下關(guān)節(jié)炎和跟骰關(guān)節(jié)炎);跟骨內(nèi)、外翻畸形導致穿鞋和步態(tài)的改變、異常,脛后和腓腸神經(jīng)炎[8]等。 累及距下關(guān)節(jié)的粉碎性跟骨骨折,尤其對于SandersⅡ、III 型骨折,許多臨床研究結(jié)果證明手術(shù)治療效果最好。 跟骨骨折切開復位鋼板內(nèi)固定的目的是恢復Bohler 角、Gissane 角及跟骨的高度、跟骨的長度及跟骨的寬度,重新建立距下關(guān)節(jié)面和跟骰關(guān)節(jié)面,保證其獲得充分的穩(wěn)定,允許術(shù)后患肢早期進行功能鍛煉。 通過掌握手術(shù)適應證、把握手術(shù)時機及提高手術(shù)技巧,可以提高臨床效果,減少并發(fā)癥的發(fā)生。 手術(shù)時除要遵循微創(chuàng)傷技術(shù)外,爭取良好的復位是提高療效的關(guān)鍵,特別是對跟骨的高度、跟骨的長度及跟骨的寬度及BShlers角和Gissane 角的恢復。 垂直暴力作用于跟骨,首先會造成跟骨關(guān)節(jié)面塌陷、跟骨翻轉(zhuǎn),繼而表現(xiàn)為Bohler 角、Gissane 角及跟骨高度、跟骨長度、跟骨寬度的改變,由于跟骨的壓縮,出現(xiàn)跟骨寬度改變,跟骨外壁破裂隆起。 臨床上對于先跟骨牽引恢復Bohler 角還是先復位關(guān)節(jié)面再跟骨牽引恢復Boh1er角尚無定論。 根據(jù)垂直暴力作用于跟骨造成骨折的過程,跟骨手術(shù)切開復位的順序應該按照跟骨骨折形態(tài)變化的逆順序進行[9]。 本組10 例患者9 例患者術(shù)區(qū)達到了1 期愈合,Bohler 角、Gissane 角及跟骨長度、跟骨高度、跟骨寬度均已經(jīng)恢復良好,術(shù)后1年以上患者的患肢行走無明顯疼痛及酸脹不適感。2 例未采用自動牽引復位方法的病例,術(shù)區(qū)軟組織損傷略重,手術(shù)時間比較長,軟組織愈合欠佳,術(shù)后約20 天愈合,跟骨術(shù)區(qū)出現(xiàn)不同程度的鋼板外露,經(jīng)過時間較長的換藥,清理也可完全愈合。 跟骨的各個角恢復可,關(guān)節(jié)面平整度可,跟骨長度和高度與應用自動牽引方法相比恢復有明顯不足。 術(shù)后1 年患者患肢行走有酸脹、疼痛不適感。

討 論

跟骨骨折比較多見于青壯年,屬于負重關(guān)節(jié),是足部各個關(guān)節(jié)協(xié)同合作才能完成的足部運動,又因跟骨骨折多為垂直暴力的高能量傷所造成,由于患肢的距下關(guān)節(jié)面及跟骨的穩(wěn)定性被破壞。 跟骨體增寬、足跟高度,跟骨長度的丟失,跟骨結(jié)節(jié)Bohler 角減小甚至變?yōu)樨摻?跟腱的相對延長。 引發(fā)足的正常的生物力學發(fā)生了改變,導致跟骨骨折后的多種并發(fā)癥的發(fā)生,如疼痛和功能受限[7]、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎(如距下關(guān)節(jié)炎和跟骰關(guān)節(jié)炎);跟骨內(nèi)、外翻畸形導致穿鞋和步態(tài)的改變、異常,脛后和腓腸神經(jīng)炎[8]等。 足跟部外側(cè)的皮下軟組織與其他肢體各處相比較又較少。 足的生理運動對足跟的長度,足弓的高度,足跟的寬度及跟骨內(nèi)外翻的程度及跟骨的各角的角度要求又都相對比較高。

然而手術(shù)切口選擇的方法又較多:目前跟骨骨折手術(shù)切口的方法比較繁多:(1)外側(cè)切口:后外側(cè)切口;外側(cè)橫切口;外側(cè)擴大L 形切口;外側(cè)微小切口;外側(cè)雙窗口切口;外側(cè)斜形切口;附骨竇切口;外側(cè)斜形切口。 (2)內(nèi)測切口,載距突切口。 (3)微小切口等。 本文跟蹤及回顧的術(shù)區(qū)切口主要選擇多為外側(cè)切口中的外側(cè)橫切口、外側(cè)擴大L 形切口、外側(cè)微小切口及附骨竇切口[4]。 因此手術(shù)中的顯露,骨折復位及維持復位后各個角的角度與跟骨長度、跟骨高度及跟骨的寬度等的困難均可以增加手術(shù)時間,以及手術(shù)操作對跟骨局部軟組織的不同程度的牽拉、擠壓損傷。 故采用自動牽引方法可明顯縮短跟骨骨折復位及跟骨各個角度、跟骨高度、跟骨長度、跟骨寬度復位與維持的時間,減少對軟組織損傷,減少術(shù)區(qū)暴露時間,極大地減少了手術(shù)時長。

綜上所述,在跟骨骨折手術(shù)切開復位應用此種復位及手術(shù)操作方法具有相對手術(shù)時間短,軟組織損傷較小,關(guān)節(jié)內(nèi)骨折復位良好,持續(xù)機械牽引同比助手人力持續(xù)牽引復位節(jié)省時間,跟骨長度、跟骨寬度、跟骨高度及Bohler 角、Gissane 角恢復效果明顯優(yōu)于人力持續(xù)或暴力牽引。 術(shù)后患肢慢性疼痛及跟骨術(shù)區(qū)軟組織損傷,術(shù)區(qū)延期愈合或2 期修復等并發(fā)癥明顯減少。 故作者認為采用此種手術(shù)方法與常規(guī)人力持續(xù)牽引并維持位置撬撥復位骨折方法相比有比較明顯的優(yōu)勢。 此種方法僅代表本人對所收治病人的跟蹤觀察,有不妥之處進一步探討。