含益生菌腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)腦卒中后吞咽障礙患者康復(fù)進(jìn)程的影響*

樊玉香，郭電渠

(鄭州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)室，鄭州 450000)

吞咽障礙為腦卒中后常見癥狀及后遺癥，發(fā)病率高達(dá)30%，多因兩側(cè)皮質(zhì)脊髓束損傷后，延髓支配肌肉癱瘓無力所致，主要表現(xiàn)為進(jìn)食嗆咳、咀嚼無力、吞咽困難等，極易引起營(yíng)養(yǎng)不良、內(nèi)環(huán)境紊亂等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者預(yù)后[1-3]。有研究[4]指出，營(yíng)養(yǎng)不良是腦卒中患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持作為吞咽障礙的一種替代措施，可明顯改善患者進(jìn)食狀況，幫助改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及免疫功能，減少或避免并發(fā)癥發(fā)生，有助于改善預(yù)后[5-6]。但單純腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持無法平衡腦卒中后吞咽障礙患者能量汲取及消耗，導(dǎo)致胃腸道負(fù)擔(dān)加重，難以保證營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的及時(shí)消化吸收[7-8]。有研究[9]認(rèn)為，含益生菌腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持是改善胃腸道功能，提高營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收的有效手段，可用于腦卒中后吞咽障礙患者?；诖?，本研究對(duì)腦卒中后吞咽障礙患者予以含益生菌腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，效果較好，報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2019年1月—2021年12月鄭州市第一人民醫(yī)院62例腦卒中后吞咽障礙患者作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)顱腦CT或MRI等影像學(xué)檢查證實(shí)有腦出血或腦梗死，且合并吞咽障礙。②洼田飲水試驗(yàn)≥3級(jí)。③生命體征穩(wěn)定，且患者或其家屬自愿簽署本研究知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有影響吞咽功能的其他疾病者。②合并心、肝、腎等重要器官功能障礙者。③頻繁嘔吐、腹瀉或胃腸道出血者。④過敏體質(zhì)或?qū)I(yíng)養(yǎng)制劑過敏者。⑤顱腦或其他部位惡性腫瘤者。本研究經(jīng)院倫理委員會(huì)審批通過。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各31例。2組年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、卒中類型及吞咽功能分級(jí)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料比較(n=31)

1.2 方法

1.2.1 治療方法 2組均予以降顱壓、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、抗感染、維持水電解質(zhì)及酸堿平衡等基礎(chǔ)治療；于此基礎(chǔ)上，對(duì)照組采取常規(guī)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，經(jīng)鼻飼管注入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑(Fresenius Kabi Deutschland GmbH，國(guó)藥準(zhǔn)字J20140077，規(guī)格：每瓶500 mL)，初始劑量為125 mL，之后每日以125 mL逐漸遞增至1 000 mL·d-1，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持初期以適量靜脈營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充熱量不足部分；觀察組采取含益生菌腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，益生菌(雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌片，內(nèi)蒙古雙奇藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字S19980004，規(guī)格：0.5 g)，每次3片，每日1次，研磨后加入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑中，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑用法、用量同對(duì)照組。均治療2周。

1.2.2 觀察指標(biāo) 比較2組治療前、治療1周、2周后營(yíng)養(yǎng)參數(shù)[血紅蛋白(Hb)、白蛋白(ALB)、總蛋白(TTP)]、免疫功能指標(biāo)[外周血總淋巴細(xì)胞數(shù)(TLC)與血清免疫球蛋白M(IgM)、免疫球蛋白G(IgG)、免疫球蛋白A(IgA)]、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損量表(NIHSS)、急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評(píng)分、腸道屏障功能指標(biāo)[二胺氧化酶(DAO)、D-乳酸(D-LA)]水平，并統(tǒng)計(jì)胃腸道并發(fā)癥發(fā)生情況、住院時(shí)間及住院費(fèi)用。

1.2.3 檢測(cè)方法 治療前、治療1周、2周后抽取5 mL肘靜脈血，采用全自動(dòng)生化分析儀(日立7600-020型)檢測(cè)血清Hb(檢出限：10 ng·mL-1)、ALB(檢出限：2.0 ng·mL-1)、TP水平(檢出限：0.2 g·L-1)，結(jié)果由機(jī)器直接讀出，以評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)狀況；以改良酶學(xué)分光光度法(Sigma公司)檢測(cè)DAO(檢出限：3.0×10-4U·L-1)、D-LA水平(檢出限：0.05 mg·L-1)，以評(píng)價(jià)腸道黏膜屏障實(shí)際功能；以流式細(xì)胞儀(美國(guó)BD公司提供)測(cè)定外周血TLC(檢出限：0.01 mg·m-3)與血清IgM、IgG、IgA水平(檢出限分別為：0.8 μg·L-1、2.0 pg·mL-1、5.5 ng·mL-1)，以評(píng)價(jià)免疫功能。

1.2.4 評(píng)價(jià)方法 治療前、治療1周及2周后以美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)價(jià)神經(jīng)功能缺損程度，分值越高，神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重[10]；急性生理與慢性健康評(píng)分Ⅱ(APACHEⅡ)評(píng)價(jià)病情程度，分值越高，病情越嚴(yán)重[11]。

2 結(jié)果

2.1 2組患者各時(shí)間點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)參數(shù)比較 2組治療前血清Hb、ALB、TP水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組治療1、2周后上述血清各指標(biāo)水平均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組治療1周、對(duì)照組治療1周及2周后上述血清各指標(biāo)水平均較本組治療前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組治療2周后上述血清各指標(biāo)水平與本組治療前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2、圖1。

2.2 2組患者各時(shí)間點(diǎn)免疫功能指標(biāo)比較 2組治療前外周血TLC與血清IgM、IgG、IgA水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組治療1、2周后上述各指標(biāo)水平均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組治療1周、對(duì)照組治療1周及2周后上述各指標(biāo)水平均較本組治療前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，觀察組治療2周后上述各指標(biāo)水平與本組治療前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3、圖2。

表2 2組患者各時(shí)間點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)參數(shù)比較

圖1 2組患者各時(shí)間點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)參數(shù)比較

表3 2組患者各時(shí)間點(diǎn)免疫功能指標(biāo)比較

圖2 2組患者各時(shí)間點(diǎn)免疫功能指標(biāo)比較

2.3 2組患者各時(shí)間點(diǎn)NIHSS、APACHEⅡ評(píng)分比較 2組治療前NIHSS、APACHEⅡ評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組治療1、2周后上述評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組治療1、2周后上述評(píng)分均較本組治療前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者各時(shí)間點(diǎn)NIHSS、APACHEⅡ評(píng)分比較分)

2.4 2組患者各時(shí)間點(diǎn)腸道屏障功能指標(biāo)比較 2組治療前血清DAO、D-LA水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組治療1、2周后上述血清指標(biāo)水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組治療1、2周后上述血清指標(biāo)水平均較本組治療前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者各時(shí)間點(diǎn)腸道屏障功能指標(biāo)比較

表6 2組患者胃腸道并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n=31，n(%)]

2.6 2組患者住院時(shí)間、住院費(fèi)用比較 觀察組住院時(shí)間較對(duì)照組短，住院費(fèi)用較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表7。

表7 2組患者住院時(shí)間、住院費(fèi)用比較

3 討論

吞咽障礙作為腦卒中患者最常見并發(fā)癥，發(fā)生率占腦卒中患病總?cè)藬?shù)的37%～78%[12-13]。腦卒中后吞咽障礙可引起營(yíng)養(yǎng)不良、肺部感染、腸道菌群紊亂、脫水等并發(fā)癥，其中營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率高達(dá)48%，嚴(yán)重影響患者預(yù)后[14-15]。因此，及時(shí)采取安全、有效的營(yíng)養(yǎng)替代及支持治療尤為關(guān)鍵。目前，營(yíng)養(yǎng)支持途徑主要包括腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持與腸外營(yíng)養(yǎng)支持兩種。有研究[16-17]指出，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可保持腸黏膜完整性，刺激胃腸道黏膜分泌，減少機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)下相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。而腦卒中患者胃黏膜吸收功能下降，上皮細(xì)胞因能量缺乏出現(xiàn)萎縮、凋亡，增加上皮細(xì)胞通透性，引起腸道菌群紊亂、移位，影響機(jī)體對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的消化、吸收程度[18-19]。因此，維持腸道微生態(tài)穩(wěn)定，保護(hù)胃腸黏膜屏障為提高腦卒中后吞咽障礙患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持療效的關(guān)鍵。微生物治療學(xué)是一種基于“以菌治菌”的臨床理念，通過生物拮抗改善機(jī)體微生態(tài)失衡狀態(tài)，近年來逐漸廣泛應(yīng)用于臨床。李媛媛等[20]證實(shí)，含益生菌腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可改善危重腦出血術(shù)后患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及腸道菌群，降低其并發(fā)癥發(fā)生率，充分證實(shí)了含益生菌腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的有效性及安全性?；诖耍狙芯坎捎煤嫔c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療腦卒中后吞咽障礙。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療1、2周后血清Hb、ALB、TP水平均高于對(duì)照組，提示含益生菌腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療腦卒中后吞咽障礙，可有效改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。分析原因，可能是由于雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌片作為一種臨床常用復(fù)發(fā)微生態(tài)制劑，是由腸道固有菌群組成，其產(chǎn)生的特殊物質(zhì)可更新腸道上皮細(xì)胞，抵御病原體入侵，促進(jìn)腸蠕動(dòng)及腸道神經(jīng)肌肉活性，促進(jìn)胃腸道消化、吸收功能恢復(fù)，使?fàn)I養(yǎng)物質(zhì)利用率提升，進(jìn)而加快蛋白質(zhì)合成過程[21-22]，與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持聯(lián)合應(yīng)用，可達(dá)到協(xié)同增效作用。DAO、D-LA作為評(píng)估腸道黏膜屏障實(shí)際功能的有效指標(biāo)，黏膜受損后會(huì)大量進(jìn)入血液循環(huán)，導(dǎo)致其水平明顯升高[23]。本研究中觀察組治療1、2周后血清DAO、D-LA水平均低于對(duì)照組，提示含益生菌腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療腦卒中后吞咽障礙，可顯著降低患者血清DAO、D-LA水平，促進(jìn)腸道黏膜屏障恢復(fù)，降低腸黏膜通透性。原因在于雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌片口服后直接補(bǔ)充腸道有益菌，并大量繁殖，可拮抗致病菌產(chǎn)生，糾正、穩(wěn)定細(xì)菌菌落結(jié)構(gòu)，維持腸道菌群平衡，重建胃腸道“菌膜”屏障，促進(jìn)腸上皮屏障成熟，降低腸道通透性，延緩其萎縮[24]。

有研究[25]認(rèn)為，正常機(jī)體中，腸道優(yōu)勢(shì)菌群與機(jī)體免疫系統(tǒng)處于動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)，但在胃腸功能障礙情況下，腸道菌群紊亂、移位，致病菌大量增殖，破壞腸道免疫屏障，進(jìn)而引起腸道免疫反應(yīng)，嚴(yán)重影響患者預(yù)后。此外，腦卒中患者處于負(fù)氮平衡狀態(tài)，蛋白質(zhì)-熱量供應(yīng)不足，機(jī)體必需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)缺乏，造成機(jī)體特異性及非特異性免疫功能低下，補(bǔ)體合成減少，中性粒細(xì)胞趨化能力及對(duì)細(xì)菌殺傷能力下降，TLC總數(shù)降低，而機(jī)體體液免疫中B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生的免疫球蛋白可對(duì)抗致病菌侵襲，且具有免疫監(jiān)視及維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等作用[26]。因此，本研究通過測(cè)定TLC及免疫球蛋白水平了解患者機(jī)體免疫功能，發(fā)現(xiàn)觀察組治療1、2周后外周血TLC與血清IgM、IgG、IgA水平均高于對(duì)照組，提示含益生菌腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療腦卒中后吞咽障礙，可有效調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能。分析原因，可能與含益生菌腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持除可提高腸道黏膜屏障功能，補(bǔ)充腸道有益菌在腸黏膜上形成菌群外，還可一定程度抑制腸道有害菌過度生長(zhǎng)，以此促進(jìn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)吸收，改善腸道微生態(tài)平衡，從而調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能[27-28]。觀察組治療1、2周后NIHSS、APACHEⅡ評(píng)分均低于對(duì)照組，且住院時(shí)間短于對(duì)照組，住院費(fèi)用低于對(duì)照組，充分證明該治療方式可一定程度刺激咀嚼中樞，促進(jìn)患者自主進(jìn)食功能恢復(fù)，縮短康復(fù)進(jìn)程，減少醫(yī)療費(fèi)用。此外，含益生菌腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)患者不良反應(yīng)小，治療期間雖有胃腸道并發(fā)癥，但隨治療推進(jìn)，均可自行消失。本研究中觀察組胃腸道并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，提示含益生菌腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持在腦卒中后吞咽障礙康復(fù)治療中安全性較高。

綜上所述，含益生菌腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療腦卒中后吞咽障礙，可有效改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、免疫功能及腸道屏障功能，加速病情恢復(fù)，減少胃腸道并發(fā)癥發(fā)生，療效較好，且安全性較高。本研究由于樣本量較小，且未進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪研究，還需臨床多中心、多渠道取樣，做進(jìn)一步證實(shí)。