神經(jīng)內(nèi)鏡與顯微鏡下血腫清除術(shù)對(duì)基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者的影響

楊全喜，李家亮，苗鵬飛，沈向輝，劉文祥，黃 琦

(商丘市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，河南 商丘 476100)

高血壓性腦出血是高血壓疾病最為嚴(yán)重的并發(fā)癥，好發(fā)于50～70歲中老年人群，且男性多于女性，春冬季節(jié)易發(fā)[1]。目前在我國(guó)高血壓腦出血患病率呈逐年上升趨勢(shì)，致殘率、致死率較高，以幕上出血和基底節(jié)區(qū)出血較為常見(jiàn)，在患病期間常伴隨急性梗阻性腦積水，大部分患者由于顱內(nèi)壓顯著升高而對(duì)神經(jīng)細(xì)胞和腦組織產(chǎn)生不良影響，如無(wú)法及時(shí)救治，則可在短時(shí)間內(nèi)死亡[2]。血腫殘留是指術(shù)中凝血物質(zhì)大量消耗、不適當(dāng)牽拉損傷、術(shù)后顱內(nèi)壓下降、微血管功能異常逐漸加重，使血腫腔內(nèi)血凝塊或纖維降解產(chǎn)物增多，沖洗未能完全；再出血是指術(shù)后24 h內(nèi)患者病情突然惡化，出現(xiàn)頭痛加重、偏癱加重、意識(shí)障礙加重、引流液變清或變淡后突然出現(xiàn)大量新鮮血液、瞳孔散大等情況，通過(guò)顱腦CT復(fù)查可見(jiàn)其原出血部位再現(xiàn)血腫,即可視作術(shù)后再出血。臨床上大多采用開(kāi)顱血腫清除術(shù)、穿刺抽吸配合纖溶療法等方案治療，在創(chuàng)面較大的情況下可能會(huì)累及患者顱內(nèi)重要腦組織，導(dǎo)致腦組織嚴(yán)重受損，增大手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；故微創(chuàng)式手術(shù)已經(jīng)成為臨床醫(yī)生所推薦的手術(shù)方案。顯微鏡下血腫清除術(shù)可有效清除血腫占位，且手術(shù)操作相較于開(kāi)顱手術(shù)更為直觀、便利，但因部分患者術(shù)前存在意識(shí)不佳、腦疝等情況，該手術(shù)方案預(yù)后效果欠佳；神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)具有手術(shù)視野廣泛的優(yōu)勢(shì)，對(duì)血腫死角以及深部結(jié)構(gòu)具有清除作用，可發(fā)揮良好止血效果[3]。本研究旨在比較神經(jīng)內(nèi)鏡與顯微鏡下血腫清除術(shù)對(duì)基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者的臨床效果。

1 對(duì)象與方法

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 2組患者均在出血后4～24 h內(nèi)開(kāi)展手術(shù)。對(duì)照組給予顯微鏡下血腫清除術(shù)，選取翼點(diǎn)入路，骨瓣直徑為4～6 cm，以馬蹄形將硬膜剪開(kāi)；在顯微鏡下將外側(cè)裂蛛網(wǎng)膜打開(kāi)1～2 cm，充分暴露島葉皮層。切開(kāi)島葉皮層后，將血腫腔暴露，從血腫中心逐漸向四周清除血腫；在血腫腔內(nèi)放置引流管，嚴(yán)密修補(bǔ)大腦硬膜，依據(jù)患者顱內(nèi)壓情況決定是否回納骨瓣。觀察組給予神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)，根據(jù)手術(shù)前CT檢查定位，采用額部額紋內(nèi)小直切口2～3 cm，小骨窗直徑大約為1.5 cm，以十字形狀將硬膜剪開(kāi)。切開(kāi)額葉蛛網(wǎng)膜，電凝于額中回皮層，利用腦針定位穿刺于血腫腔，沿著穿刺通道將透明套筒置入并建立工作通道，其深度為腦部表面直至血腫最深距離，將神經(jīng)內(nèi)鏡放置入通道內(nèi)，間接采用生理鹽水對(duì)其沖洗，在神經(jīng)內(nèi)徑術(shù)野作用下由深至淺地慢慢吸出血腫塊。當(dāng)血凝塊清除后，密切觀察患者病情，如發(fā)現(xiàn)無(wú)活動(dòng)性出血現(xiàn)象，則立即采用吸收性明膠海綿或者無(wú)菌紗布對(duì)血腫腔加以填塞；如遇到少量硬質(zhì)血凝塊，不進(jìn)行強(qiáng)行吸出；清除血腫后將引流管放在血腫腔內(nèi)，對(duì)硬膜進(jìn)行修補(bǔ)，回納骨瓣。均隨訪6個(gè)月。

1.2.2 觀察指標(biāo) ①血腫清除情況：記錄再出血率、血腫徹底清除率、近全清除率、部分清除率；血腫清除率=(術(shù)前腦內(nèi)血腫體積—術(shù)后腦內(nèi)血腫體積)/術(shù)前血腫體積×100%；徹底清除率為清除率>95%；近全清除率為清除率80%～95%；部分清除率為清除率<80%。②手術(shù)指標(biāo)：觀察并記錄2組患者皮層切口長(zhǎng)度、骨窗大小、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中止血時(shí)間及術(shù)中出血量。③神經(jīng)功能及預(yù)后[4]：治療前后采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院腦卒中量表(NIHSS)評(píng)分、格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)評(píng)估神經(jīng)功能，術(shù)后6個(gè)月采用格拉斯哥預(yù)后(GOS)評(píng)分評(píng)估預(yù)后，NIHSS量表其中包含凝視、視野、上肢運(yùn)動(dòng)、下肢運(yùn)動(dòng)等11個(gè)方面，總分為42分，分?jǐn)?shù)越高表示神經(jīng)功能受損程度越嚴(yán)重；GCS量表其中包含語(yǔ)言反應(yīng)、睜眼反應(yīng)以及肢體運(yùn)動(dòng)，總分為3～15分，12～15分為輕度意識(shí)障礙，9～11分為中度意識(shí)障礙，3～8分為重度意識(shí)障礙。GOS量表總分為5分，5分為恢復(fù)良好，具有輕度缺陷，4分為輕度殘疾但可獨(dú)立生活，3分為重度殘疾，2分為植物生存具有最小反應(yīng)，1分為死亡。1～3分為預(yù)后不良或者死亡，4～5分為預(yù)后良好。④并發(fā)癥：記錄2組患者發(fā)生顱內(nèi)感染、肺部感染、顱內(nèi)血腫的發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 2組患者血腫清除情況比較 2組患者近全清除率、部分清除率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組血腫徹底清除率高于對(duì)照組，再出血率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者血腫清除情況比較[n=48，n(%)]

2.2 2組患者手術(shù)指標(biāo)比較 觀察組皮層切口長(zhǎng)度、骨窗大小、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中止血時(shí)間、術(shù)中出血量均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者手術(shù)指標(biāo)比較

2.3 2組患者治療前后神經(jīng)功能及預(yù)后比較 治療前，2組患者NIHSS評(píng)分、GCS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，觀察組NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組，GCS、GOS評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者治療前后神經(jīng)功能及預(yù)后比較分)

3 討論

當(dāng)前我國(guó)出血性腦卒中發(fā)病率較高，每年死亡率114.8～159.8/100 000人；基底節(jié)區(qū)是高血壓腦出血常見(jiàn)發(fā)病部位，致殘和致死率約為70%，已經(jīng)成為社會(huì)公共衛(wèi)生的一大難題[5]。基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血是中老年人群最為常見(jiàn)的腦血管疾病之一，由于老年人機(jī)能處于下降趨勢(shì)，患有高血壓腦出血疾病后常伴有血腫壓迫，并腦內(nèi)血腫在凝結(jié)、液化分解后會(huì)生成較多的毒性產(chǎn)物，引發(fā)患者大腦繼發(fā)性感染和損傷等并發(fā)癥[6]。目前臨床上手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血疾病已被廣泛認(rèn)可，手術(shù)目的主要是對(duì)大腦局部血腫組織進(jìn)行有效清除，降低患者顱內(nèi)高壓，最大限度地恢復(fù)腦部功能，但臨床上對(duì)于采取何種手術(shù)方案仍存在爭(zhēng)議。

基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血是一種自發(fā)性腦血管疾病，有研究[7]指出，患者大多具有長(zhǎng)時(shí)間原發(fā)性高血壓病史，且在血壓升急速升高后造成纖維素性壞死、玻璃樣病變的細(xì)小動(dòng)脈破裂，繼而出現(xiàn)非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血癥狀，病情發(fā)展較快，并發(fā)癥較多，嚴(yán)重威脅患者生命安全。針對(duì)基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者實(shí)施顯微鏡下血腫清除術(shù)治療，通過(guò)選擇翼點(diǎn)入路以馬蹄形將硬膜剪開(kāi)，其距血腫腔較為接近可直接到達(dá)血腫部位，有助于縮短手術(shù)時(shí)間，但該入路方式所經(jīng)過(guò)的血管較多，可增大術(shù)中出血量；采用神經(jīng)外科顯微鏡的放大作用，可良好避免對(duì)血腫周?chē)艿膿p傷，更快尋找到出血點(diǎn)并對(duì)其進(jìn)行電凝止血，提高血腫清除率；該手術(shù)方案經(jīng)翼點(diǎn)入路還可充分利用患者腦組織間隙，對(duì)大腦皮層傷害性較小，對(duì)顳葉神經(jīng)發(fā)揮保護(hù)作用，促進(jìn)術(shù)后神經(jīng)功能的恢復(fù)，有助于促進(jìn)其神經(jīng)意識(shí)以及生活自理能力的恢復(fù)[8]。但顯微鏡下血腫清除術(shù)中術(shù)野過(guò)于狹窄，極易發(fā)生視野盲區(qū)，造成術(shù)后止血困難、血腫殘留、再出血等現(xiàn)象，由于1～2 cm小骨窗的限制，顯微鏡手術(shù)通常會(huì)偏離血腫中心甚至?xí)谘[邊緣進(jìn)行手術(shù)操作，而且血腫短軸入路存在視野盲區(qū)，會(huì)造成血腫組織殘留；且為了對(duì)盲區(qū)內(nèi)的血腫進(jìn)行清除，需要牽拉大腦組織，可能出現(xiàn)損傷正常腦組織的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究結(jié)果顯示，觀察組血腫徹底清除率、再出血率均優(yōu)于對(duì)照組，提示經(jīng)神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)治療可有效提高血腫徹底清除率，降低術(shù)后再出血率。神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)是在微創(chuàng)醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的，可提供清晰的手術(shù)視野，在直視狀態(tài)下開(kāi)展手術(shù)操作，指導(dǎo)吸引器到達(dá)大腦血腫腔的各個(gè)角落后，可以達(dá)到完全清除血腫的效果，在術(shù)中利用持續(xù)性清洗操作可確保整個(gè)手術(shù)視野的清晰度和顱內(nèi)壓穩(wěn)定狀態(tài)，在盡可能對(duì)大腦組織和神經(jīng)元不損害的前提下徹底清除沉淀產(chǎn)物以及血腫組織，與張山等[9]研究一致；本研究中神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)方案分隔慢性硬膜下血腫時(shí)，可對(duì)吸力調(diào)節(jié)將纖維隔突破，吸出分隔血腫，繼而提高血腫徹底清除率；在該手術(shù)進(jìn)行中對(duì)難以清除的血腫不可強(qiáng)行操作，需要保證周?chē)w維組織和血管不受損傷，防止誘發(fā)血腫液化滲血以及活動(dòng)性出血現(xiàn)象，如果發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)采用雙極電凝止血，并使用質(zhì)量分?jǐn)?shù)0.9%的氯化鈉溶液對(duì)血腫腔進(jìn)行沖洗，降低術(shù)后再出血率。本研究結(jié)果顯示，觀察組皮層切口長(zhǎng)度、骨窗大小、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中止血時(shí)間、術(shù)中出血量均優(yōu)于對(duì)照組，提示經(jīng)神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)治療可有效縮短術(shù)中止血時(shí)間和手術(shù)時(shí)間，降低術(shù)中出血量。神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)因操作輕、損傷程度輕，術(shù)后較少會(huì)遇到因手術(shù)操作而造成的活動(dòng)性出血，同時(shí)在對(duì)血腫腔壁的丘腦和內(nèi)囊等正常組織發(fā)揮保護(hù)作用，在血腫清除過(guò)程中無(wú)需使用過(guò)度的電凝；在術(shù)中發(fā)現(xiàn)輕微滲血通過(guò)采用生理鹽水沿著工作通道沖洗2～5 min或者使用吸收性明膠海綿壓迫止血，可立即止血，有效縮短了術(shù)中止血時(shí)間，與葉建忠等[10]研究結(jié)果一致；而本手術(shù)方案針對(duì)穿刺道出血問(wèn)題，因操作通道為透明狀態(tài)，在手術(shù)中可實(shí)時(shí)觀察穿刺道腦組織有無(wú)滲血和活動(dòng)性出血問(wèn)題，并給予相應(yīng)處置，減低術(shù)中出血量；神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)在術(shù)前由CT檢查定位血腫位置，可縮短在術(shù)中尋找血腫時(shí)間，有效縮短了手術(shù)總時(shí)間。本研究結(jié)果顯示，觀察組NIHSS、GCS、GOS評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，提示經(jīng)神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)治療可有效改善患者神經(jīng)功能，提高預(yù)后效果，安全性高。神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)通過(guò)CT定位可對(duì)患者大腦內(nèi)血腫實(shí)施追蹤和精確定位，且神經(jīng)內(nèi)鏡直接穿刺至血腫腔內(nèi)，無(wú)需因手術(shù)視野的問(wèn)題而對(duì)大腦組織進(jìn)行牽拉，對(duì)周?chē)ＤX組織發(fā)揮良好保護(hù)作用；該手術(shù)方案可有效加快清除血腫速度，發(fā)揮止血作用，切口較小，給穿刺細(xì)胞和組織帶來(lái)的擠壓作用相對(duì)較小，可通過(guò)穿刺通道確定有無(wú)出血現(xiàn)象，降低了大腦硬膜外的滲血返流至血腫腔內(nèi)，有助于促進(jìn)患者神經(jīng)功能的恢復(fù)。除此之外，神經(jīng)內(nèi)鏡相比顯微鏡術(shù)野更為廣泛，可充分暴露出血腫位置，利于協(xié)助手術(shù)者較快獲得腦深部結(jié)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)血腫死角后進(jìn)行處理，創(chuàng)傷性更小，不易發(fā)生顱內(nèi)感染、肺部感染等并發(fā)癥，安全性高[11]。本研究尚存不足之處，樣本納入量較少，病例納入?yún)^(qū)域較為局限，未對(duì)患者日后生活質(zhì)量進(jìn)行分析，后續(xù)應(yīng)擴(kuò)大樣本量、延長(zhǎng)隨訪時(shí)間、多中心進(jìn)一步研究，為臨床提供良好指導(dǎo)意見(jiàn)。

綜上所述，相較于顯微鏡下血腫清除術(shù)，神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)通過(guò)CT精確定位和調(diào)節(jié)吸力突破纖維隔對(duì)基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者進(jìn)行治療，可有效縮短手術(shù)時(shí)間，提高血腫徹底清除率，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)正常，安全性高。